Спинальный инсульт

Содержание

Что такое спинальный инсульт?

Спинальный инсульт — это острое нарушение спинального кровообращения.

Спинальный инсульт, или инфаркт спинного мозга, развивается относительно редко. Это во многом обусловлено обширной коллатеральной сосудистой сетью спинного мозга. В то же время спинальный инсульт связан с высоким риском летального исхода, стойкой нетрудоспособности и снижения качества жизни.

Какими бывают спинальные инсульты?

Выделяют ишемический и геморрагический спинальный инсульт, а также последствия перенесенного спинального инсульта.

По оценкам экспертов, около ²/₃ инсультов спинного мозга развиваются в грудопоясничном отделе, реже — в среднем шейном.

Почему возникает спинальный инсульт?

Наиболее распространенными факторами, способствующими повышению риска развития спинального инсульта, являются артериальная гипертензия, курение, гиперлипидемия и сахарный диабет.

Спинальный инсульт: причины

• Атеросклероз крупных сосудов;
• кардиоэмболия;
• расслоение позвоночной артерии;
• васкулиты (сифилитический васкулит, туберкулезный васкулит);
• декомпрессионная болезнь;
• эпидуральная или спинальная анестезия;
• фиброхрящевая эмболия, связанная с грыжей диска;
• спондилез с развитием синдрома сдавления;
• окклюзия мелких сосудов (лакунарный инфаркт);
• патология аорты: например, острое расслоение аорты, аневризма аорты;
• оперативное вмешательство на аорте;
• крупные остеофиты и спинальный стеноз;
• подъем тяжестей;
• употребление кокаина;
• хиропрактические манипуляции;
• септический тромбофлебит и др.

При этом у одного пациента возможно сочетание нескольких факторов, предрасполагающих к развитию спинального инсульта.

Как распознать спинальный инсульт?

Для диагностики спинального инсульта важен детальный сбор анамнеза, имеющихся симптомов и их динамики, данные неврологического осмотра, а также дополнительных методов обследования.

Как проявляется спинальный инсульт?

Клиническая картина зависит от локализации поражения и может в значительной степени варьировать. Так, возможна различная выраженность двигательных нарушений — от незначительной слабости до парапареза.

Ишемический спинальный инсульт может возникать остро, без предвестников. В таком случае характерны остро развивающаяся нижняя параплегия или тетраплегия (в зависимости от уровня поражения), нарушение чувствительности, расстройство тазовых функций. Также может отмечаться внезапно возникшая боль в позвоночнике на уровне поражения.

Зачастую развитию ишемического инсульта может предшествовать период предвестников — симптомы хронической дисциркуляторной миелопатии, преходящей спинальной ишемии. Преходящая спинальная ишемия может проявляться парестезиями, эпизодическими расстройствами функции тазовых органов, двигательными нарушениями, например, синдромом перемежающейся хромоты спинного мозга.

Симптомы спинального инсульта:

• двигательная дисфункция на уровне поражения и ниже его;
• боль в спине / конечностях;
• сенсорный дефицит;
• дисфункция кишечника и мочевого пузыря.

Какими симптомами сопровождается спинальный инсульт в зависимости от зоны поражения?

Так, например, при поражении в зоне кровоснабжения передней спинальной артерии может фиксироваться симметричная двигательная дисфункция, двусторонний спиноталамический сенсорный дефицит ниже уровня поражения, автономная дисфункция сфинктера мочевого пузыря (вялость сфинктера), атонический мочевой пузырь и паралитический илеус, внезапная боль в спине.

Окклюзия задней спинальной артерии приводит к потере вибрационной чувствительности и проприоцепции ниже уровня повреждения и полной анестезии на уровне поражения в сочетании со слабостью. Симптомы могут быть двусторонними или односторонними; гемиплегия может возникнуть при вовлечении кортикоспинального тракта.

Окклюзия сосудов, снабжающих сегменты C3-C5, приводит к развитию дыхательной дисфункции вследствие дисфункции диафрагмального нерва. Прекращение перфузии в сегментах T4–T9 вызывает ортостатическую гипотензию из-за дисфункции большого внутренностного нерва. Автономная дисрегуляция может возникнуть, если затронуты симпатические волокна, что приводит к запору, задержке мочи, переполнению мочевого пузыря и сексуальной дисфункции. Также возможно развитие гиперрефлексии детрузора и диссинергии сфинктера.

Синдром Броун — Секара

Симптомы включают одностороннюю вялую слабость ипсилатерально и ниже поражения, а также контралатеральное отсутствие спиноталамической чувствительности с сохранением суставно-мышечного чувства, поскольку остаются сохранными задние канатики (причина — окклюзия сулькокомиссуральной артерии).

При окклюзии задней спинномозговой артерии развивается синдром Уилльямсона — ишемия дорсальной части поперечника спинного мозга. Характерно острое развитие сенситивной атаксии в одной или нескольких конечностях, их умеренный спастический парез, сегментарная гипестезия и утрата вибрационной чувствительности в ногах.

Геморрагический спинальный инсульт

Кровоизлияние в серое вещество спинного мозга, или гематомиелия, может развиваться на фоне существующих сосудистых аномалий, геморрагического диатеза, васкулитов, новообразований, коагулопатий. Спровоцировать развитие гематомиелии при этом может выраженное физическое напряжение или травма.

Характерно развитие парезов, локальной боли в позвоночнике, расстройства чувствительности по сегментарному типу в зоне кровоизлияния, которые в дальнейшем могут прогрессировать в расстройства чувствительности по проводниковому типу.

Субарахноидальное спинальное кровоизлияние чаще отмечается при наличии опухолей, сосудистых мальформаций. Также может возникать вследствие травмы, на фоне лейкозов, гемофилии, при передозировке антикоагулянтов (например варфарина). Симптомы включают резкую боль, распространяющуюся вдоль позвоночника, развитие менингеального синдрома (головной боли, тошноты и рвоты, ригидности шейных мышц), психомоторного возбуждения.

При эпидуральной спинальной гематоме возникает резкая локальная боль в позвоночнике. Также характерны корешковая боль, медленно нарастающие симптомы сдавления спинного мозга.

Дополнительные методы обследования

Лабораторная диагностика может включать различные показатели в зависимости от клинических подозрений и дифференциального диагноза. Так, при подозрении на сифилитический васкулит показаны соответствующие серологические исследования. При подозрении на коагулопатию — коагулограмма, подсчет количества тромбоцитов и т.д.

Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) обычно включает подсчет эритроцитов, лейкоцитов и их дифференциацию, белок и глюкозу. Также возможны и другие исследования ликвора. При ишемическом инсульте в СМЖ возможна белково-клеточная диссоциация, при геморрагическом — СМЖ содержит примесь крови.

Нейровизуализация: магнитно-резонансная томография (МРТ) при 1,5 Тесла, включая сагиттальные и аксиальные T₁— и T₂-взвешенные последовательности и диффузионно-взвешенную визуализацию с контрастом. В ряде случаев может быть необходима повторная МРТ через несколько дней.

Компьютерная томография (КТ) проводится при наличии противопоказаний к МРТ, подозрении на эпидуральную гематому или если пациент клинически нестабилен.

Дополнительные обследования могут включать магнитно-резонансную ангиографию, компьютерную томографическую ангиографию, электромиографию.

Как лечить спинальный инсульт?

Выбор тактики лечения зависит от этиологии, локализации и степени тяжести инсульта. Лечение спинального инсульта может включать:

• поддержание гемодинамики.
• Немедленное хирургическое лечение в случаях сосудистой компрессии и острого аортального события (расслоения аорты, разрыва аневризмы и т.д.).
• Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия при тромбоэмболической этиологии инсульта.
• Сосудорасширяющие, противоотечные, сердечно-сосудистые средства.
• Миорелаксанты при спастичности.
• Статины (аторвастатин, розувастатин) при атерогенной дислипидемии.
• Глюкокортикостероиды при васкулитах.
• Гипербарическая оксигенация при декомпрессионной болезни.
• Оперативное вмешательство, направленное на декомпрессию спинного мозга при субарахноидальном кровоизлиянии.
• Микроэмболизация, клипирование сосудистой мальформации.
• Устранение синдрома сдавления — удаление интра- и экстравертебральных опухолей, грыжи межпозвоночного диска.
• Лечение нарушений функций тазовых органов (катетеризация мочевого пузыря, нормализация стула).
• Профилактика пролежней.
• При ишемическом спинальном инсульте показана ранняя реабилитация, при геморрагическом — после периода строгого постельного режима длительностью до 5–6 нед.

Восстановление после спинального инсульта зачастую длительное и неполное.

Спинальный инсульт: дифференциальная диагностика

• Грыжа межпозвоночного диска;
• эпидуральный абсцесс;
• эпидуральная гематома;
• рассеянный склероз;
• сдавление спинного мозга вследствие новообразований спинного мозга;
• поперечный миелит;
• интрамедуллярное кровоизлияние;
• новообразование.

Чем опасен спинальный инсульт?

При спинальном инсульте возможно развитие различных осложнений, включая:

• парестезии;
• паралич;
• хроническую боль;
• сердечно-сосудистый коллапс;
• отек легких;
• вторичные осложнения, включая респираторные инфекции, урологические инфекции (цистит, уретрит, восходящий пиелонефрит);
• отек тканей нижних конечностей и тазового пояса;
• пролежни.