Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм) — это сложное расстройство сна, относящееся к категории парасомний. Термин происходит от 2 латинских слов: somnus — «сон» и ambulo — «ходить».

Сомнамбулизм связан с особенностями функционирования центральной нервной системы в ночной период. Во время III и IV стадии медленного сна происходит нарушение нормальных нейрофизиологических механизмов торможения:

• двигательные центры головного мозга продолжают генерировать импульсы;
• импульсы беспрепятственно достигают мышц;
• в мышцах возникают непроизвольные сокращения.

Клинические проявления этого состояния весьма разнообразны: от простых движений в постели до сложных локомоторных актов (хождение, элементы целенаправленного поведения и др.). Человек может выполнять относительно сложные действия, не имея при этом осознанного контроля над происходящим.

По данным эпидемиологических исследований, распространенность сомнамбулизма достигает 15% общей популяции. Ее пик приходится на детей в возрастном диапазоне 2–14 лет, что совпадает с активными процессами нейроонтогенеза и гормональной перестройки организма. Соотношение случаев снохождения между мужчинами и женщинами практически равное.

В педиатрической практике снохождение — это транзиторное состояние. С наступлением пубертатного периода, как правило, интенсивность клинических проявлений значительно снижается, вплоть до полного исчезновения. В организме постепенно вырабатываются компенсаторные механизмы, которые способствуют нормализации нейродинамических процессов, происходящих во сне. У взрослых парасомния может прогрессировать на фоне сопутствующих нейродегенеративных заболеваний, онкологической патологии головного мозга и др.

Стадии сна

Циклическая структура сна состоит из 5 последовательных стадий: 4 стадии относятся к медленному сну и 1 — к быстрому. Стадии развиваются в строгой последовательности, образуя циклы продолжительностью около полутора часов. Они повторяются до 6 раз за ночь.

Медленный сон характеризуется постепенным замедлением электроэнцефалографических волн, что отражает процесс торможения нервной системы и постепенный переход организма в состояние глубокого покоя. Напротив, быстрый сон демонстрирует активность мозговых волн, схожую с состоянием бодрствования, что создает парадоксальную картину нейронной активности.

Стадии сна:

• I (период дремоты) — переходный момент от бодрствования ко сну. В биоэлектрической активности головного мозга происходят существенные изменения: снижается альфа-активность и начинают преобладать низкоамплитудные медленные тета- и дельта-волны;
• II (поверхностный сон) — ее главная особенность — регулярное появление «сонных веретен», представляющих собой ритмические колебания с частотой до 18 циклов в секунду. С момента первого веретена происходит полное отключение сознательной деятельности, хотя человека еще можно легко разбудить в паузах между веретенами. Примечательно, что эта стадия занимает почти половину всей ночной сонной фазы, что подчеркивает ее значимость в общей структуре сна;
• III (дельта-сон) — в электроэнцефалограмме начинают преобладать медленные дельта-колебания с частотой 2 герца и ниже. Они свидетельствуют о постепенном погружении организма в состояние глубокого покоя. Возможно появление снохождения;
• IV (дельта-сон) — наиболее глубокая фаза сна. Порог пробуждения достигает максимальных значений, а отключение от внешнего мира становится практически полным. В IV стадии происходит около 80% сновидений, учащаются сомнамбулизм и ночные кошмары. Пробуждение сопряжено со значительными трудностями в ориентации. Дельта-сон более выражен в начальные часы ночного отдыха и постепенно редуцируется к завершению сна. Для III и IV стадий характерны существенное снижение мышечного тонуса, упорядочивание дыхательного ритма и снижение частоты сердечных сокращений;
• V стадия (быстрый сон) — имеет принципиально иные характеристики:
  • полная неподвижность на фоне резкого снижения мышечного тонуса;
  • быстрые движения глазных яблок под закрытыми веками;
  • усиление мозгового кровообращения;
  • активация вегетативной нервной системы;
  • в электроэнцефалограмме преобладают низкоамплитудные высокочастотные компоненты, схожие с таковыми в состоянии бодрствования;
  • возникает большинство ярких, запоминающихся сновидений.

Распределение времени различных стадий сна у взрослых в норме представлено в таблице.

Причины и механизмы развития снохождения

У детей ключевую роль в развитии снохождения играет незрелость центральной нервной системы. Регистрируются внезапные ритмические вспышки дельта-активности во время глубоких стадий сна, которые свидетельствуют о недостаточной сформированности регуляторных механизмов центральной нервной системы.

У взрослых возможными причинами развития сомнамбулизма являются:

• эмоциональные потрясения — стрессовые состояния, чрезмерная интеллектуальная или эмоциональная нагрузка, глобально значимые жизненные события, даже позитивного характера, препятствуют полноценному торможению нервной системы в конце дня;
• нейродегенеративные заболевания — деменция, болезнь Паркинсона и др.;
• онкологическая патология головного мозга.

В настоящее время проводится ряд молекулярно-генетических исследований, целями которых являются подтверждение факта наследования сомнамбулизма и определение конкретных генных аномалий, ассоциированных с этим состоянием. Исследователи идентифицировали ген DQB-1 как значимый фактор предрасположенности к моторным нарушениям во время сна.

Выделяют 2 ключевых механизма развития сомнамбулизма у детей и взрослых:

• существенные аномалии медленно-волновой стадии сна с частичной активизацией мозговых структур на фоне общего состояния сна, что провоцирует парадоксальные двигательные реакции и перемещения человека;
• дисрегуляция вегетативных и моторных возбуждений, которая сопровождается трансформациями в дельта-ритме мозговой активности. Такие изменения можно охарактеризовать как незавершенное пробуждение: человек физически активен, но находится в измененном сознании, не контролируя собственные действия.

Предрасполагающие факторы

Возможные триггеры парасомнии:

• дефицит сна — хроническое недосыпание оказывает негативное влияние на состояние нервной системы, организм теряет способность к полноценной регуляции двигательных импульсов в ночной период;
• внешние стимуляторы — постоянный шум, внезапные громкие звуки нарушают целостность сонных циклов и повышают вероятность развития сомнамбулических эпизодов;
• внутренние факторы — колебания артериального давления, гормонального фона, метаболические нарушения создают предпосылки для дисрегуляции нервной системы;
• употребление алкоголя перед сном существенно дезорганизует нейрофизиологические процессы. Спиртные напитки нарушают естественные механизмы торможения, подавляют фазы глубокого сна и провоцируют хаотичную активность нервной системы. Алкогольная интоксикация приводит к развитию парадоксальных двигательных реакций в ночной период;
• прием некоторых лекарственных препаратов — наиболее часто триггерами являются лекарственные средства:
  • усиливающие торможение в центральной нервной системе посредством воздействия на рецепторы гамма-аминомасляной кислоты;
  • усиливающие серотониновую активность;
  • блокаторы норадреналиновых β-рецепторов.

Клиническая картина

Симптомы сомнамбулизма развиваются во сне и влияют на различные системы организма:

• двигательные проявления — простые и сложные моторные действия без полноценного сознательного контроля. Спектр движений варьирует от элементарных перемещений в постели до более сложной локомоции. Типичные двигательные паттерны:
  • медленное вставание с постели;
  • хождение по комнате;
  • открывание и закрывание дверей;
  • перемещение предметов.

Все действия совершаются без адекватной оценки потенциальных рисков, поэтому сопровождаются высокой вероятностью травматизации;

• психофизиологические особенности — человек формально находится в состоянии сна, однако демонстрирует элементы активности, схожие с бодрствованием:
  • глаза могут быть открытыми, зрачковые реакции снижены;
  • мышечный тонус неравномерен: некоторые части тела могут быть напряжены, другие — расслаблены.

Вследствие амнезии после эпизодов снохождения человек практически никогда не может реконструировать события, в которых участвовал, и узнает о своем состоянии исключительно от окружающих (родственников, членов семьи или близких людей).

Длительность эпизодов бессознательной двигательной активности, как правило, составляет 5–15 мин, в состоянии глубокого сомнамбулизма — 30 мин и более. Их частота варьирует от единичных случаев до регулярных проявлений несколько раз в неделю. У детей снохождение диагностируется чаще, чем у взрослых.

Сомнамбулизм редко проявляется изолированно. Он сочетается с другими нарушениями ночного сна:

• сноговорение — наиболее частое коморбидное проявление. При этом состоянии человек произносит различные звуки, слоги или слова во время сна без полноценного осознания происходящего;
• ночные кошмары — еще одно распространенное сопутствующее явление. Они характеризуются резким эмоциональным всплеском, сопровождающимся вегетативными реакциями: учащенным сердцебиением, потоотделением, криком и др.;
• энурез — сочетание непроизвольного мочеиспускания и сомнамбулизма указывает на глубинные нарушения нейрорегуляторных механизмов, отвечающих за контроль произвольных и непроизвольных функций организма;
• бруксизм — непроизвольное сжимание челюстей, скрежетание зубами — часто дополняет клиническую картину парасомний.

Наличие коморбидных расстройств существенно осложняет диагностику и требует комплексного междисциплинарного подхода к терапии. Следует рассматривать не изолированные симптомы, а целостную картину нарушений сна с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Диагностика

Для верификации диагноза и дифференциальной диагностики сомнамбулизма от других видов нарушения сна используют полисомнографию — высокотехнологичный метод, который считается золотым стандартом в диагностике парасомний.

Исследование проводится в специально оборудованном кабинете. Пациента подключают к датчикам, которые позволяют регистрировать электроэнцефалограмму, электрокардиограмму, электроокулограмму, электромиограмму, параметры дыхания, насыщение крови кислородом и другие показатели:

• электроэнцефалография фиксирует биоэлектрическую активность различных зон головного мозга. При сомнамбулизме регистрируются специфические паттерны мозговой активности:
  • характерные вспышки дельта-ритма;
  • низкоамплитудные кривые с билатерально-синхронным тета-ритмом или монотонным альфа-ритмом, не реагирующим на афферентную стимуляцию;
• электроокулография отслеживает движения глазных яблок, что критично для диагностики фаз быстрого и медленного сна;
• электромиография регистрирует мышечный тонус и двигательную активность.

С помощью полисомнографии можно выявить тонкие нарушения структуры сна, определить причины его фрагментации, оценить эффективность различных терапевтических вмешательств.

Исследование проводится на протяжении полного ночного цикла, что дает возможность максимально точно зафиксировать все физиологические изменения.

Лечение сомнамбулизма

Учитывая транзиторный характер парасомнии у детей, в педиатрической практике стратегия при редких и непродолжительных эпизодах снохождения — выжидательная, без применения лекарственных средств. Для ребенка важно создать максимально безопасные условия в ночное время. Из рекомендаций можно выделить следующие:

• размещение мокрого полотенца около кровати — воздействие на стопы активизирует кору головного мозга и вызывает пробуждение в начальной стадии снохождения;
• стабильный вечерний ритуал для создания комфортного эмоционального фона перед сном (купание, чтение сказки, легкий массаж, пожелание доброй ночи и др.);
• вечерние солевые или травяные ванны с экстрактами лаванды, хвои — способствуют релаксации, снижению нервного напряжения, улучшению качества ночного сна.

Основное показание к назначению медикаментозного лечения снохождения у детей — частые и продолжительные эпизоды парасомнии с высоким риском травматизма, которые не поддаются коррекции другими методами. Индивидуальный подход является определяющим при выборе терапевтической стратегии. Врач учитывает множество факторов:

• возраст ребенка;
• тяжесть клинических проявлений;
• наличие сопутствующих неврологических расстройств;
• генетическую предрасположенность;
• переносимость лекарственных средств.

Спектр применяемых препаратов в педиатрической практике достаточно широк:

• ноотропы — способствуют улучшению мозгового кровообращения, активизации метаболических процессов в нервной ткани, стимуляции нейропластичности;
• анксиолитики — применяются для снижения психоэмоционального напряжения, тревожности, нормализации процессов торможения в центральной нервной системе;
• антидепрессанты — снижают эмоциональную лабильность, стабилизируют психоневрологический статус.

Основной целью фармакотерапии сомнамбулизма у взрослых является подавление избыточной нервной активности в период глубокого медленноволнового сна. Рекомендовано применение препаратов, которые влияют на центральную нервную систему и проявляют седативные и анксиолитические эффекты.

Мониторинг состояния пациента является непременным условием фармакотерапии. Регулярные контрольные обследования позволяют отслеживать динамику неврологического статуса, оценивать эффективность лечения, своевременно корректировать терапевтическую стратегию.

Последствия снохождения

Потенциальные риски сомнамбулизма затрагивают различные сферы жизнедеятельности человека и создают серьезные угрозы для физической и психологической безопасности:

• травматические повреждения — наиболее опасные последствия снохождения. Неконтролируемые перемещения в состоянии частичного сна сопровождаются падениями с высоты, столкновениями с острыми предметами интерьера, случайными повреждениями. Особенно критичными подобные риски становятся в квартирах с незащищенным пространством — наличием открытых лестниц, незакрепленной мебели, острых углов и выступающих конструкций. Возможны повреждения различной степени тяжести — от незначительных ушибов до переломов конечностей и черепно-мозговых травм. Статистика демонстрирует, что риск серьезных повреждений повышается в разы при отсутствии превентивных мероприятий;
• психоэмоциональные риски — постоянное нарушение ночного сна оказывает выраженное негативное влияние на нервную систему, снижаются когнитивные функции, ухудшаются память и концентрация внимания. В результате психологического напряжения формируются депрессивные расстройства;
• профессиональные риски — для представителей профессий, требующих высокой концентрации и безопасности (водителей, операторов сложных технических устройств, пилотов), парасомния может стать абсолютным профессиональным противопоказанием. Хроническое нарушение сна существенно снижает работоспособность, повышает вероятность профессиональных ошибок;
• семейные трудности — неконтролируемые ночные перемещения создают колоссальный стресс для членов семьи, провоцируют хроническое эмоциональное напряжение. Партнеры сомнамбул вынуждены постоянно контролировать ночную активность, что сопровождается нарушением собственного сна и психоэмоционального баланса;
• медицинские риски — снохождение может быть индикатором латентных нарушений центральной нервной системы, что требует углубленной диагностики и комплексного лечения;
• действия, связанные с нарушением бытовой безопасности, — сомнамбулы могут включать газовые приборы, открывать окна на больших высотах, взаимодействовать с электроприборами, что создает дополнительные угрозы для жизни и здоровья.

Профилактика

Превентивные мероприятия направлены на минимизацию рисков возникновения и развития снохождения:

• гигиена сна — создание оптимальных условий для полноценного ночного отдыха является основополагающим направлением профилактики. Спальное помещение должно быть максимально комфортным с оптимальной влажностью и температурой. Принципиально важно исключить раздражающие факторы — посторонние шумы, резкое включение света, мерцание телевизора и др.;
• режим сна — необходимо формировать устойчивый циркадный ритм с фиксированным временем засыпания и пробуждения. Оптимальная продолжительность ночного сна составляет 7–9 ч для взрослых и 9–11 ч для детей. Принципиально важно избегать значительных временных колебаний циркадного ритма;
• физическая активность — умеренные физические нагрузки способствуют нормализации нервных процессов, улучшению кровообращения, оптимизации нейромедиаторного обмена. Рекомендуется выполнение аэробных упражнений — ходьба, плавание, велосипед — не позднее чем за 2–3 ч до сна;
• снижение психоэмоциональных нагрузок — используют различные техники релаксации, когнитивно-поведенческую терапию;
• диета — за 2–3 ч до сна рекомендуется исключить тяжелую, жирную пищу, кофеиносодержащие напитки, алкоголь. Оптимальным является легкий белковый ужин, который способствует выработке серотонина и мелатонина, улучшающих качество ночного отдыха;
• создание безопасного ночного пространства — следует убрать острые, травмоопасные предметы, закрепить мебель, исключить возможность падения с высоты. Рекомендуется использовать мягкие напольные покрытия, устанавливать страховочные барьеры;
• своевременная коррекция сопутствующих неврологических и психических расстройств;
• психотерапевтическое сопровождение — помогает пациентам сформировать осознанное отношение к собственному состоянию.

Прогноз

У детей сомнамбулизм в большинстве случаев имеет транзиторный характер и самостоятельно редуцирует к периоду полового созревания. По статистике, более 80% детей с клиническими проявлениями снохождения полностью избавляются от расстройства до наступления совершеннолетия. При наличии семейной предрасположенности к сомнамбулизму вероятность пролонгированного течения расстройства значительно возрастает.

У взрослых на прогностическую картину существенно влияют:

• наличие сопутствующих неврологических расстройств, эпилептиформных синдромов, нарушений нейромедиаторного обмена;
• гормонально-метаболические изменения;
• уровень эмоционального напряжения;
• социально-бытовые условия;
• индивидуальные нейрофизиологические особенности организма.