Сочетанный аортальный порок
Содержание
Определение, этиология
Комбинированное поражение аортального клапана, включающее как его стеноз, так и недостаточность, чаще всего развивается на фоне ревматической болезни сердца. Однако в ряде случаев эта патология может иметь врожденную природу, особенно если у пациента выявлен двустворчатый аортальный клапан. Кроме того, подобное состояние способно развиваться как отдаленное осложнение после проведенной в детском возрасте баллонной вальвулотомии, выполняемой при изолированном стенозе клапана.
Клиническая картина
Клинические проявления при сочетанном поражении аортального клапана
Клиническая симптоматика при сочетании стеноза и недостаточности аортального клапана напоминает проявления, характерные для приобретенных пороков, и определяется тем, какая патология преобладает в конкретном случае. При аускультации сердца выявляются как диастолический шум, характерный для аортальной регургитации, так и систолический, типичный для стеноза аортального клапана. При этом наличие сопутствующей недостаточности может увеличивать выраженность систолического шума, делая его более интенсивным и громким.
Диагностика
Диагностика сочетанного поражения аортального клапана
- Электрокардиография (ЭКГ). На ЭКГ чаще всего определяются признаки перегрузки и гипертрофии левого желудочка, отражающие компенсаторные изменения при хронической перегрузке давлением и объемом.
- Рентгенография грудной клетки. На обзорном снимке можно отметить увеличение размеров левого желудочка, а также расширение восходящего отдела аорты — типичные признаки при комбинированном поражении аортального клапана.
- Эхокардиография с допплеровским анализом. С помощью этого метода возможно уточнить выраженность регургитации и оценить градиент давления на аортальном клапане. При этом небольшой размер полости левого желудочка может указывать на ограниченную степень хронической недостаточности. Важно помнить, что давление на клапане не всегда отражает степень тяжести стеноза, поэтому обязательна количественная оценка площади аортального клапана. Даже при умеренном течении обеих форм поражения (стеноза и регургитации) сочетанный порок расценивается как тяжелый.
- Катетеризация сердца. Инвазивное исследование применяется для оценки гемодинамики. Однако значения градиента давления, полученные при зондировании, могут быть неточными, в то время как с помощью допплеровской эхокардиографии возможно часто обеспечить более достоверные данные.
Лечение
Инвазивное и медикаментозное лечение сочетанного аортального порока
Хирургическое вмешательство
Решение о проведении операции при аортальном пороке принимается индивидуально с учетом выраженности симптомов, данных о градиенте давления на клапане, площади клапанного отверстия, а также состояния и размеров левого желудочка.
- При доминировании стеноза: оперативное вмешательство может быть показано даже при незначительной клинической симптоматике, учитывая риск быстрой декомпенсации.
- При преимущественно аортальной регургитации: операция рекомендована при увеличении выраженности симптомов или снижении фракции выброса левого желудочка.
- В случае сочетанного порока, обусловленного ранее проведенным облучением средостения: показанием к хирургическому вмешательству чаще всего служит наличие ишемической болезни сердца. При проведении коронарного шунтирования желательно одновременно заменить даже умеренно измененный аортальный клапан, чтобы избежать повторного вмешательства в будущем.
Медикаментозная терапия
- Подбор лекарственных средств зависит от того, какая составляющая порока (стеноз или недостаточность) преобладает. Следует учитывать, что у пациентов с аортальной недостаточностью применение вазодилататоров может повышать градиент давления, а препараты, замедляющие сердечный ритм, — увеличивать объем регургитации.
- Неотъемлемой частью лечения является профилактика инфекционного эндокардита, особенно перед инвазивными процедурами.