Сочетанные пороки митрального клапана

Содержание

Сочетанное поражение митрального клапана: стеноз и недостаточность

Сосуществование митрального стеноза и недостаточности митрального клапана в организме больного чаще всего связано с перенесенным ревматическим поражением сердца. Реже фиксируются случаи, обусловленные дегенеративными изменениями самого клапанного аппарата.

Клинические особенности

Симптоматика в целом аналогична другим приобретенным порокам митрального клапана и зависит от того, какой из компонентов — стеноз или недостаточность — доминирует. Наиболее характерен систолический шум, возникающий при митральной недостаточности, который может маскировать типичный для стеноза диастолический шум — «митральный щелчок» и последующий низкочастотный грохот. Первый тон на верхушке сердца, как правило, акцентирован.

Данные инструментальных методов

При значимом нарушении гемодинамики на рентгенограмме грудной клетки можно отметить увеличение левого предсердия и обоих желудочков, а также признаки венозного застоя в легких. В некоторых случаях выявляются признаки легочной гипертензии. Если же преобладает стенотический компонент, размеры левого желудочка могут оставаться в пределах нормы.

Даже при умеренной степени выраженности митрального или аортального стеноза и/или недостаточности сочетанный порок считается тяжелым, если он сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями или клинически значимой симптоматикой. Таким образом, клиническая оценка степени тяжести порока должна основываться не только на морфологических характеристиках клапана, но и на его функциональном влиянии на сердечно-сосудистую систему.

Вспомогательные методы диагностики при сочетанном митральном пороке

1. Рентгенография органов грудной клетки

При выраженном влиянии порока на гемодинамику на рентгенограмме часто отмечается увеличение левого предсердия, дилатация обоих желудочков, а также признаки венозного застоя в малом круге кровообращения. Признаки легочной гипертензии фиксируются реже. Если же преобладает стеноз, размеры полости левого желудочка, как правило, остаются в пределах нормы.

2. Эхокардиография (ЭхоКГ) (в том числе допплеровское исследование)

С помощью этого метода возможно визуализировать анатомические изменения митрального клапана и определить геометрические параметры левых камер сердца. С помощью допплера оцениваются площадь митрального отверстия, средний трансмитральный градиент давления, степень регургитации, наличие вторичных изменений и уровень легочной гипертензии. Даже умеренная выраженность обоих компонентов порока считается тяжелой, если она сопровождается значимыми нарушениями кровообращения или клиническими проявлениями.

3. Катетеризация сердца

Проводится в случаях диагностических сомнений, когда с помощью неинвазивных методов, особенно эхоКГ, невозможно получить четкую информацию о показаниях к хирургическому вмешательству. Коронарография обязательна перед оперативным лечением, особенно для пациентов с симптомами стенокардии либо при высоком риске ишемической болезни сердца, даже без выраженных жалоб.

Подходы к лечению сочетанного митрального порока

Терапия при комбинированном поражении митрального клапана включает как медикаментозные, так и инвазивные методы, с акцентом на устранение симптомов и предотвращение осложнений.

Медикаментозная терапия:

1. Назначение препаратов, направленных на лечение сердечной недостаточности, таких как диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы β-адренорецепторов и др.
2. Антитромботическая терапия проводится при выявлении фибрилляции предсердий с целью профилактики тромбоэмболических осложнений.
3. Необходимо строго соблюдать профилактику инфекционного эндокардита и предотвращение рецидивов ревматической лихорадки, особенно у пациентов с ревматическим происхождением порока.

Инвазивное лечение:

• наличие даже умеренно выраженной митральной недостаточности исключает возможность проведения чрескожной транслюминальной баллонной вальвулопластики (ЧТБВ).
• В большинстве случаев показано протезирование митрального клапана.
• У пациентов с выраженной кальцификацией клапанного кольца, когда не подходит традиционное хирургическое вмешательство, может быть рассмотрен вариант чрескожной или трансапикальной имплантации митрального клапана.

Алгоритм терапии сочетанного митрального порока

1. Оценка состояния пациента:
   • симптоматика: признаки сердечной недостаточности, одышка, усталость.
   • Электрокардиография (ЭКГ): фиксация фибрилляции предсердий.
   • ЭхоКГ: степень митрального стеноза и регургитации, размеры предсердий, давление в легочной артерии.
   • Общая оценка хирургического риска.
2. Медикаментозное лечение (при наличии симптомов или сердечной недостаточности):
   • диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы β-адренорецепторов, антагонисты альдостерона.
   • Антикоагулянты при фибрилляции предсердий.
   • Профилактика инфекционного эндокардита.
   • Профилактика ревматических атак (при ревматической этиологии).
3. Инвазивное лечение:
   • ЧМВ: возможна только при изолированном митральном стенозе без выраженной недостаточности.
   • Протезирование митрального клапана: показано при умеренной / тяжелой форме митральной недостаточности в сочетании со стенозом. Выбор между механическим или биопротезом зависит от возраста, коморбидности и антикоагулянтного профиля.
   • Альтернативы при высоком хирургическом риске: трансапикальная или трансфеморальная имплантация митрального клапана — для пациентов с тяжелой формой кальцификации и невозможностью проведения открытой операции.