Синдром щелкающего бедра (СЩБ) (бедро танцора, или coxa saltans) — это клиническое состояние, характеризующееся щелканьем, которое слышно во время движения тазобедренного сустава (ТБС). Чаще всего это явление может быть вызвано травмой, включая внутримышечные инъекции в большую ягодичную мышцу и вследствие хирургических вмешательств.

У около 5–10% населения диагностируют СЩБ (Musick S.R. et al., 2023).

У СЩБ существует несколько причин развития, и классифицируется данный синдром в зависимости от анатомической структуры, которая является причиной/источником ощущения щелчка.

Существует внесуставное и внутрисуставное «щелканье бедер». Этиология «внутрисуставного щелканья бедра» включает нарушения целостности прослойки рыхлой соединительной ткани или разрывы вертлужной губы ТБС, мышц.

«Внесуставные щелчки бедра» подразделяются на:

• наружный тип СЩБ;
• внутренний тип СЩБ.

Причины СЩБ

Часто щелчок вызван движением мышцы или сухожилия над костной структурой бедра.

Внутрисуставной тип СЩБ представляет собой патологический процесс ТБС. Наиболее частыми причинами являются:

• инородные тела, такие как кусочки костей или хрящей, могут мешать сочленению головки бедренной кости с вертлужной впадиной;
• разрывы вертлужной губы — могут сместить головку бедренной кости, не позволяя ей надежно расположиться внутри вертлужной впадины;
• переломы костно-хрящевой кости. Остеохондральный перелом нарушает целостность головки бедренной кости, препятствуя плавному сочленению с вертлужной впадиной.

Внутрисуставные поражения обычно связаны с травмой, что приводит к быстрому началу заболевания. Таким образом, для установления этого диагноза необходимо собрать подробный анамнез травм.

Внесуставные внутренние щелчки обычно вызваны движением сухожилия подвздошно-поясничной мышцы (ППМ) над костью, например головкой бедренной кости или малым вертелом. Внесуставной внешний щелчок обычно происходит в результате движения подвздошно-большеберцовой кости или сухожилия большой ягодичной мышцы над большим вертелом.

Хруст бедра чаще всего возникает из-за чрезмерного перенапряжения, но может быть спровоцирован травмой, включая внутримышечные инъекции в большую ягодичную мышцу и хирургические процедуры.

Наружный СЩБ

Наружный, или илиотибиальный тип СЩБ, обычно не слышен, но часто в щелчке есть визуальный компонент, который может отмечать пациент. Этот щелчок происходит, когда подвздошно-большеберцовый тяж скользит от задней поверхности большого вертела к передней. Это особое движение подвздошно-большеберцовой кости происходит, когда бедро переходит из вытянутого положения в согнутое.

У некоторых пациентов во время этого скользящего движения может возникать трение между подвздошно-большеберцовой связкой и большим вертелом, вызывающее ощущение щелчка. Считается, что утолщение задней подвздошно-большеберцовой кости и/или утолщение передней большой ягодичной мышцы вызывает избыточное трение. При внешнем синдроме подвздошно-большеберцовый тяж остается натянутым из-за его проксимальных мышечных прикреплений (напрягатель широкой фасции спереди, большая ягодичная мышца сзади) и дистальных костных прикреплений (задняя часть бедра, латеральная большеберцовая кость, латеральный удерживатель). Повышенное напряжение обусловливает ощущение щелчка, поскольку ограничивает пространство для плавного перемещения сухожилия.

С развитием синдрома наружного щелкающего бедра связано тотальное эндопротезирование ТБС. Реже разрыв хряща или кусочки сломанного хряща или кости в суставной щели могут вызвать хруст, а свободный кусок хряща может привести к блокировке бедра. Это может привести к развитию боли и инвалидизации. Наружный СЩБ может быть связан с вертельным бурситом (воспалением тканей на боковой поверхности бедра).

Внутренний СЩБ

Внутренний, или подвздошно-поясничный тип СЩБ, часто вызывает слышимый щелчок. Щелчок возникает, когда сухожилие ППМ сталкивается с препятствием при движении из латерального в медиальное положение. При движении сухожилия ППМ бедро разгибается и вращается внутрь.

Головка бедренной кости, по-видимому, является наиболее распространенной анатомической структурой, которая мешает сухожилию ППМ. Головка бедренной кости задействована с ППМ, подвздошно-поясничной сумкой, подвздошно-бедренной связкой, лобковой костью, подвздошно-гребешковым возвышением и ППМ. Когда бедро разогнуто, сухожилие ППМ может блокироваться медиально из-за головки бедренной кости или гребенчатого возвышения таза.

Кроме того, причиной СЩБ может быть подвздошно-поясничная сумка, которая находится спереди от подвздошно-гребешкового возвышения и позади от мышечно-сухожильной части подвздошно-поясничной мышцы. Бурса локализируется проксимально до подвздошной ямки и дистально до малого вертела. Это самая крупная синовиальная бурса в организме. В некоторых случаях при СЩБ самым большим или единственным препятствием медиальному движению сухожилия ППМ может служить синовиальная сумка.

Также существует предположение, что щелчок возникает, когда сухожилие ППМ пересекает отросток малого вертела. Несмотря на это, сухожилие ППМ заметно натянуто при вытянутом бедре, что приводит к анатомическому застою в паховой и тазовой областях. Внутренний тип СЩБ является многофакторным.

При тщательном физическом обследовании и визуализации врач может различить эти два заболевания. Однако следует отметить, что у около 50% случаев внутреннего щелчка бедра выявляется дополнительная внутрисуставная патология бедра. Внутренний щелчок бедра может привести к разрыву верхней губы бедра (хрящевого края вокруг бедренного сустава) (Walker P. et al., 2021).

Симптомы СЩБ

С помощью сбора анамнеза и медицинского осмотра врач может определить правильную анатомическую область щелчка. Пациент часто может указать на область, которая вызывает боль при щелчке, и даже может воспроизвести этот щелчок. СЩБ развивается и его выраженность увеличивается в течение длительного периода времени, обычно от нескольких месяцев до нескольких лет.

Наружный щелчок бедра обычно диагностируется при клиническом осмотре: у пациента возникает щелканье или ощущение подвывиха бедра (псевдоподвывих).

Область над частью большого вертела может быть болезненной из-за бурсита большого вертела, патологии сухожилия отводящего нерва или воспаления подвздошно-большеберцовой кости. Тесты, призванные спровоцировать щелчок, включают вращение и/или сгибание бедренной кости.

Внутренний щелчок бедра пациент обычно описывает как щелчок или блокирование бедра со слышимым щелчком. Иногда также выявляется слабость средней ягодичной мышцы. Для исследования бедра пациента помещают в положение лежа на спине, при этом пораженное бедро направляется врачом в повернутое наружу и согнутое положение. Затем из этого положения ногу вытягивают в анатомически нейтральное положение. Этот тест является положительным, если щелчок воспроизводится в передней части бедра.

Важно учитывать, что у около ½ пациентов с внутренним щелканьем бедра также имеется межсуставная патология, которая может исказить результаты физикального обследования.

Диагностика щелкающего бедра

Диагностика внутреннего щелчка бедра:

• тест Обера: больного помещают в положение на боку на безболевой стороне и он поднимает колено вверх и вниз под прямым углом, чтобы проверить плотность подвздошно-большеберцового бандажа;
• специальный диагностический тест, при котором пациента кладут на здоровую сторону с подушечкой под ягодицу так, чтобы пораженное бедро удерживалось в позиции приведения. Врач удерживает колено в разогнутом состоянии, затем больной активно сгибает и разгибает бедро. В результате можно почувствовать, как подвздошно-большеберцовая связка скользит по большому вертелу;
• тест «Обруч»: больной стоит с приведением и обведением пораженного бедра. Аддукция с обведением пораженного бедра проводится для проверки синдрома внешнего щелкающего бедра, а щелчок над большим вертелом является положительным признаком;
• тест Фабера — направлен на активное сгибание с последующим пассивным разгибанием и отведением бедра в положение лежа на боку. Пассивно перемещая бедро в вытянутое, приведенное и ротированное внутрь положение, можно услышать щелчок.

Диагностика внешнего щелчка бедра:

• тест Томаса и модифицированный тест Томаса — больной ложится на спину и подтягивает непораженное колено к груди;
• тест Стинчфилда — больной лежит на спине, развернув бедро под углом 30°, и его просят полностью согнуть бедро, преодолевая сопротивление. Боль в передней части паха свидетельствует о положительном тесте;
• подвздошно-поясничный тест — движение от сгибания, отведения и наружной ротации к разгибанию, приведению и внутренней ротации в положении лежа на спине.

Методы визуализации для выявления СЩБ включают магнитно-резонансную (МРТ) или компьютерную томографию (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) и рентгенографию.

При визуализации врач может диагностировать увеличение пораженной мышцы, подтвердить или исключить другие известные причины СЩБ, такие как тендинит ППМ.

Рентгенография необходима для изучения анатомии ТБС и таза, особенно в ситуациях, когда щелчок связан с антеверсией вертлужной впадины, бедренно-вертлужной впадиной или дисплазией развития.

Динамическое УЗИ можно использовать для визуализации движения сухожилия над костью. МРТ или КТ помогает определить основную причину СЩБ. В частности, при внешнем СЩБ результаты МРТ — гипертрофия большой ягодичной мышцы или узкая подвздошно-большеберцовая связка (Walker P. et al., 2021).

Лечение СЩБ

При отсутствии боли лечение СЩБ не требуется.

Консервативное лечение

Если при щелчке пациент жалуется на боль, показано консервативное лечение, которое включает отдых, растяжку, внутрисуставные инъекции кортикостероидов, прием пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапию (глубокий массаж, миофасциальный релиз, упражнения на стабилизацию корпуса и таза) и изменение активности.

Упражнения на растяжку естественным образом удлиняют пораженное сухожилие, позволяя мышцам или костям терять контакт с сухожилием во время движения бедра.

Физиотерапия

Упражнения на растяжение подвздошно-большеберцовой кости:

• пациенту необходимо стать рядом со стеной для поддержки;
• скрестить ногу, ближайшую к стене, за другой ногой;
• наклонять бедро к стене, пока не почувствуется растяжение на внешней стороне бедра. Удерживать растяжку в течение 30 с;
• повторить на противоположной стороне;
• выполнить 2–3 подхода по 4 повторения с каждой стороны.

Растяжка грушевидной мышцы:

• пациенту необходимо лечь на спину, согнув ноги в коленях и поставив ступни на пол;
• перекинуть стопу пораженного бедра через противоположное колено и завести руки за бедро;
• потянуть бедро на себя, пока не почувствуется растяжение в бедре и ягодицах. Удерживать растяжку в течение 30 с;
• повторить на противоположной стороне;
• выполнить 2–3 подхода по 4 повторения с каждой стороны.

Растяжка сгибателей бедра:

• пациенту необходимо встать на колени на пораженную ногу, расположив противоположную ногу впереди;
• выпрямив спину, выдвинуть бедра вперед;
• растягиваться в этом положении до тех пор, пока не почувствуется легкое напряжение в верхней части бедра пораженной ноги и бедре;
• удерживать растяжку в течение 15–30 с;
• повторить 2–3 раза.

Растяжка подколенных сухожилий в положении лежа:

• пациенту необходимо лечь на пол;
• поднять пораженную ногу в воздух перпендикулярно телу;
• аккуратно подтянуть ногу к телу, пока не почувствуется легкое напряжение в задней части бедра;
• удерживать растяжку в течение 30 с;
• повторить 2–3 раза.

Упражнение «Мост»:

• больному необходимо лечь на спину, согнув ноги в коленях под углом 90°;
• поднять бедра от пола, пока плечи, бедра и колени не составят прямую линию;
• удерживать эту растяжку около 6 с;
• медленно опустить бедра обратно на пол;
• повторить 8–10 раз.

Упражнение «Раковина моллюска»:

• пациенту необходимо лечь на бок, положив пораженную ногу сверху;
• держать ноги вместе и согнуть в коленях;
• поднять верхнее колено, держа ноги вместе. В раскрытом состоянии ноги должны напоминать раковину моллюска;
• удерживать эту растяжку около 6 с;
• медленно опустить колено обратно вниз;
• повторить 8–10 раз.

Хирургическое лечение

Если боль сохраняется, несмотря на консервативные меры, можно рассмотреть хирургическое вмешательство.

При синдроме внешнего щелкающего бедра обычно целью является ослабление подвздошно-большеберцового бандажа, которое может быть достигнуто с помощью открытых или артроскопических процедур. Подвздошно-большеберцовое сухожилие удлиняют или полностью освобождают с помощью различных процедур, включая формальное Z-удлинение, крестообразное освобождение, Z-образное освобождение или освобождение большой ягодичной мышцы.

При синдроме внутреннего щелкающего бедра также доступны открытые или артроскопические процедуры для удлинения или освобождения сухожилия ППМ. Артроскопические методы предпочтительны во избежание осложнений открытой операции. Наиболее частым побочным эффектом расслабления ППМ является слабость сгибателей бедра, которая может возникнуть при чрезмерном расслаблении или повреждении окружающей области. Корректирующие операции по поводу внутреннего или внешнего перелома бедра могут привести к другим осложнениям, включая инфекцию, гетеротопическую оссификацию, мышечную атрофию, сохраняющиеся симптомы или повреждение нервов (Musick S.R. et al., 2023).