Синдром Майера — Рокитанского — Кустера — Хаузера

Содержание

Синдром Майера — Рокитанского — Кустера — Хаузера (МРКХ) (агенезия или аплазия Мюллера) — это врожденная патология с отсутствием матки и верхней ¹/₃ влагалища, несмотря на нормальный женский кариотип (46,XX) и полноценное половое развитие по женскому типу (Mishra S. et al., 2024).

У 7–10% женщин диагностируют функционирующий эндометрий, который может находиться либо в закупоренной, но структурно сохранной матке, либо в рудиментарном маточном роге. Кроме того, у 25% женщин с синдромом МРКХ диагностируют полостные остатки мюллеровых протоков.

Синдром также часто сопровождается экстрагенитальными аномалиями:

• у 25–50% женщин с синдромом МРКХ диагностируют урологические патологии (одностороннюю агенезию почки, почки в форме подковы или аномалии мочевыводящей системы);
• у 10–15% — диагностируют скелетные аномалии, пороки развития позвоночника, ребер и конечностей;
• реже диагностируют врожденные пороки сердца, аномалии кистей, расщелину неба, глухоту, паховые и бедренные грыжи (Laufer M.R. et al., 2024).

Синдром МРКХ получил свое название в честь четырех исследователей — Августа Майера (August Meier), Карла фон Рокитанского (Karl Freiherr von Rokitansky), Германа Кустера (Hermann Küster), Жоржа-Андре Хаузера (Georges Andre Hauser), чьи результаты исследований были опубликованы в течение 130 лет.

Однако первое упоминание об агенезии матки и влагалища было сделано итальянским анатомом Реальдо Коломбо (Realdo Colombo) в 1562 г., когда в своей работе «De Re Anatomica» он описал редкое анатомическое состояние, которое назвал «vulva rara».

В дальнейшем Майер и Рокитанский описали вскрытия женщин с рудиментарными маточными полостями и плотным влагалищем. Кюстер стал первым, кто диагностировал это состояние у живой пациентки и удалил болезненные маточные остатки. Хаузер совместно со Шрайнером систематизировал данные, описав маточно-влагалищную агенезию у женщин с нормальным женским кариотипом и вторичными половыми признаками на основе 21 случая.

Позднее, в 1977 г., Шмид-Таннвальд (Schmid-Tannwald) и Хаузер описали случаи с сопутствующими почечными пороками развития, назвав это атипичным синдромом MРКХ. А затем Дункан (Duncan) и соавт. представили 2 случая, где кроме маточно-влагалищной агенезии диагностировали также почечные и скелетные аномалии, предложив термин MURCS-ассоциация (Mayer — Rokitansky — Küster — Hauser syndrome — аплазия мюллеровых протоков, почечная аплазия, нарушения сомитов (парных сегментированных структур эмбриона) шейно-грудного отдела).

На сегодня:

• синдром МРКХ I типа — изолированная форма без других пороков, диагностируют в 56–72% случаев;
• синдром МРКХ II типа — форма с экстрагенитальными аномалиями (сердца, почек, скелета), выявляют в 28–44% случаев (Fontana L. et al., 2016).

Причины синдрома МРКХ

Основной причиной синдрома считается агенезия или гипоплазия мюллеровых протоков, хотя точная этиология до сих пор остается неустановленной.

Распространенность синдрома МРКХ составляет 1:5000 женщин (в диапазоне 1:4000–10 000) (Mishra S. et al., 2024).

Мюллеровы протоки начинают формироваться примерно на 6-й неделе беременности. В этот период они удлиняются вниз (каудально) и пересекают мезонефральные протоки ближе к средней линии, где в дальнейшем соединяются друг с другом. К 7-й неделе формируется уроректальная перегородка, которая разделяет прямую кишку и мочеполовой синус. Примерно к 12-й неделе беременности каудальные части мюллеровых протоков сливаются, формируя маточно-вагинальный канал, который соединяется с задней стенкой мочеполового синуса в области так называемого «бугорка Мюллера».

Изначально мюллеровы протоки состоят из плотной ткани и находятся близко друг к другу. Со временем внутри них формируются полости. В результате формируются 2 отдельных канала, разделенных тонкой перегородкой, которая постепенно рассасывается вверх (в цефалическом направлении) примерно к 20-й неделе беременности.

Верхние (краниальные) не слившиеся участки мюллеровых протоков становятся фаллопиевыми трубами и их воронками (фимбриями). Каудальные слившиеся участки формируют матку и верхнюю часть влагалища (Laufer M.R. et al., 2024).

Симптомы синдрома МРКХ

Пациентки с синдромом МРКХ имеют нормальный женский кариотип (46,XX), а также функциональные яичники, что обеспечивает нормальное развитие вторичных половых признаков, включая рост молочных желез, оволосение в подмышечных впадинах и лобковой области.

Как правило, заболевание манифестирует в подростковом возрасте и проявляется первичной аменореей, чаще всего в возрасте 15–17 лет. Агенезия влагалища является 2-й по частоте причиной первичной аменореи после дисгенезии гонад.

Большинство пациенток имеют рудиментарную нефункционирующую матку. Однако у 2–7% женщин с этим синдромом есть матка с функционирующим эндометрием, что может клинически проявляться циклической или хронической болью внизу живота и в тазу. Эти симптомы обусловлены скоплением менструальной крови в замкнутых полостях, таких как гематокольпос (влагалище), гематометра (полость матки), гематосальпинкс (маточные трубы), а также развитием вторичного эндометриоза вследствие ретроградного кровотока (Laufer M.R. et al., 2024).

Диагностика синдрома МРКХ

При физикальном осмотре у пациенток с синдромом МРКХ наружные половые органы развиты нормально. Врач может выявить влагалищную ямку или небольшой слепой мешочек. Девственная плева, как правило, есть, поскольку и она, и влагалищный мешочек формируются из мочеполового синуса, а не из мюллеровых протоков.

Для уточнения анатомических особенностей важно провести ректоабдоминальное исследование, которое позволяет оценить наличие или отсутствие влагалища, шейки матки и самой матки.

Часто первым клиническим проявлением перед установлением диагноза синдрома МРКХ является первичная аменорея, для этого необходимо провести лабораторную диагностику:

• определение фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормонов (ЛТГ), эстрадиола, пролактина, тиреотропного гормона (ТТГ), тестостерона в плазме крови;
• кариотипирование (диагностика генетических аномалий);
• тест на стимуляцию гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) — для оценки функции гипофиза и гипоталамуса;
• определение ТТГ, тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), антител к тиреопероксидазе (ТПО) в плазме крови;
• денситометрию;
• при необходимости — генетическое тестирование.

Генетическая основа синдрома МРКХ остается сложной и во многом не до конца изученной. Несмотря на активные исследования и внедрение современных молекулярно-генетических технологий, в большинстве случаев точная причина развития синдрома остается неустановленной. Существует мнение, что синдром МРКХ является генетически гетерогенным заболеванием, то есть может быть вызван различными генетическими мутациями и вариациями.

WNT4 — первый подтвержденный ген, связанный с синдромом МРКХ. Согласно результатам исследования, впервые мутация в гене WNT4 была диагностирована у 18-летней пациентки с агенезией мюллеровых протоков, односторонней почечной агенезией и признаками гиперандрогении. С помощью функциональных исследований была подтверждена патогенность выявленного варианта WNT4.

С помощью хромосомного микроматричного анализа и вариации числа генных копий у некоторых пациенток с синдромом МРКХ были диагностированы хромосомные нарушения, затрагивающие гены HNF1B, LHX1 и TBX6. Подобные аномалии выявляют лишь у 10% пациенток, что указывает на необходимость дальнейших исследований и разработки более точных диагностических подходов (Herlin M.K., 2024).

Инструментальные методы диагностики

Для более точной диагностики и исключения сопутствующих аномалий обязательно проведение ультразвукового исследования (УЗИ). Основная цель — оценка состояния почек (ввиду частых урологических аномалий), подтверждение наличия или отсутствия яичников и матки.

В случае подозрения на удвоение мочеточников может быть показана внутривенная урография (пиелография).

Также рекомендовано использовать двухмерное трансабдоминальное УЗИ, с помощью которого можно установить наличие матки в проекции средней линии, диагностировать маточные рога, полуовальные структуры или рудиментарную матку.

Если больная жалуется на боль внизу живота, а при УЗИ визуализируется гематурия без эндометриальной полосы, рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ). С помощью МРТ можно более точно выявить наличие функционирующего эндометрия в рудиментарных структурах и анатомические особенности окружающих тканей (Laufer M.R. et al., 2024).

Дифференциальная диагностика синдрома МРКХ

При диагностике синдрома МРКХ важно исключить другие состояния, похожие по клинической картине, такие как:

• синдром полной андрогенной нечувствительности — генетическое расстройство, при котором тело не реагирует на андрогены, несмотря на наличие мужского кариотипа (46,XY). Пациенты имеют внешние признаки женского типа (женские половые органы и вторичные половые признаки), но у них отсутствуют матка и влагалище;
• низкую поперечную вагинальную перегородку — это аномалия развития влагалища, при которой влагалище разделено перегородкой на 2 части, но она не полностью закрыта;
• агенезию или атрезию матки и влагалища;
• непроходимость девственной плевы (Laufer M.R. et al., 2024).

Лечение синдрома МРКХ

Нехирургическое лечение

Согласно рекомендациям Американского колледжа акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG), метод первой линии при вагинальной агенезии — это нехирургическая дилатационная терапия с использованием вагинальных расширителей (процедура Франка или модификация Ингрэма).

Для постепенного формирования влагалища рекомендовано использовать градуированные жесткие расширители. Процесс начинается с размещения самого маленького расширителя у вагинальной ямочки, с последующим оказанием давления для инвагинации слизистой оболочки. Согласно результатам исследования, 86% пациенток смогли достичь удовлетворительного полового акта после использования вагинальных расширителей.

Методика использования вагинальных расширителей:

• первоначально расширитель прижимается к вагинальной ямочке и удерживается на месте ежедневно не менее 30 мин после принятия теплой ванны;
• необходимо вставить трубку по линии оси влагалища, оказывая достаточно давления для легкого дискомфорта, но не для боли;
• время, необходимое для создания влагалища, варьирует в диапазоне 4 мес — несколько лет в зависимости от согласия пациентки.

Модификация Ингрэма включает использование велосипедного сиденья, установленного на табуретке, для создания дополнительного давления, что способствует расширению влагалища. Этот метод предполагает, что пациентка будет сидеть в определенной позе, что позволяет механически воздействовать на ткани влагалища, способствуя их растяжению и более быстрому формированию функционального влагалища.

В качестве альтернативы пациентки могут использовать повторяющийся коитус (когда пенис действует как расширитель) для создания функционального влагалища.

Согласно результатам исследования, при регулярном использовании расширителей у пациенток с синдромом МРКХ достигается высокий уровень функционального успеха, определяемого как:

• возможность безболезненного вагинального полового акта;
• способность использовать наибольший по размеру расширитель;
• достижение длины влагалища 6–7 см.

Хирургическое лечение

Хирургическое создание неовлагалища показано в случаях, когда нехирургическое лечение не дало результата или пациентка после тщательного консультирования предпочитает хирургический подход.

Пациентке следует разъяснить, что использование расширителей обычно необходимо до и/или после операции для поддержания полученной длины и эластичности неовлагалища.

Наиболее распространенные хирургические методы включают:

• вагинопластика по методу Макиндо — классический метод с использованием кожного трансплантата. Уровень успеха хирургического вмешательства — до 92% (по данным более 1200 пациенток);
• вульвовагинопластика по Уильямсу;
• малоинвазивные лапароскопические техники, такие как модифицированные операции по Веккьетти и Давыдову.

Вагинопластика по методу Макиндо

Основной принцип операции заключается в использовании кожного трансплантата, взятого с ягодиц, для формирования искусственного влагалища. В некоторых случаях вместо донорской кожи применяются искусственные кожные материалы, что устраняет необходимость в заборе кожи у пациентки.

Техника выполнения:

• кожный трансплантат хирург укладывает на форму дермальной стороной наружу и сшивает, формируя трубку с одним закрытым концом;
• на вагинальной ямочке делает поперечный разрез, и появляется полость, которая рассекается до уровня брюшины;
• в эту полость вставляет подготовленную форму с кожным трансплантатом. Малые половые губы фиксирует вокруг стента, чтобы предотвратить его выталкивание.

В послеоперационный период пациентка должна придерживаться постельного режима и соблюдать диету в течение 7 дней. Затем стент удаляют, и пациентке необходимо использовать вагинальный расширитель. Он должен использоваться непрерывно в течение 3 мес, а затем — только ночью, еще в течение 6 мес, чтобы предотвратить сокращение влагалища.

В 5–10% случаев могут развиться осложнения — отторжение трансплантата, послеоперационная гематома, перфорация прямой кишки, формирование свища. Наиболее высокие риски осложнений диагностируют у пациенток с предшествующими вагинальными или промежностными операциями.

Вульвовагинопластика по Уильямсу

Это вмешательство направлено на создание вагинального мешочка. Этот метод предполагает использование лоскутов кожи из больших половых губ для формирования мешочка, который располагается горизонтально в области промежности.

Техника выполнения — на промежности хирург выполняет подковообразный разрез, после чего использует кожу больших половых губ для создания вагинального мешочка.

Для поддержания формы вагинального канала в течение 3–4 нед после операции пациентка должна ежедневно использовать вагинальный расширитель.

Преимущества и ограничения:

• этот метод является простой альтернативой процедуре Макинкдо, однако его применение ограничено;
• длина вагинального мешочка обычно составляет 4–5 см, что затрудняет полноценный половой акт;
• мешочек располагается под необычным углом, что также снижает его функциональность для половых отношений;
• для преодоления этих ограничений были предложены модификации процедуры, которые направлены на улучшение угла расположения мешочка и увеличение его длины, чтобы сделать его более удобным для коитуса.

Модифицированная операция Веккьетти

Операция включает создание неовлагалища с помощью инвагинации, при которой врач использует акриловую «оливу», помещая ее напротив вагинальной ямочки. Олива прикрепляется к тяговому устройству, которое фиксируется субперитонеальными швами с помощью лапароскопии. Натяжение на оливу применяется так, чтобы достичь 1,0–1,5 см инвагинации в сутки, что позволяет создать неовагину примерно за 7–9 дней. После создания неовагины необходимо активное расширение до начала регулярной половой активности. Согласно результатам исследования, зафиксированы 100% анатомический успех и 98,1% функциональный успех операции. Однако этот метод является относительно новым, данных о долгосрочных результатах пока недостаточно.

Модифицированная операция по Давыдову

Техника Давыдова — это трехэтапная операция, которая включает рассечение ректовезикального пространства, абдоминальную мобилизацию брюшины для создания вагинальных сводов и прикрепление брюшины ко входу во влагалище. Согласно результатам исследования, сексуальная функция (включая желание, возбуждение, оргазм, удовлетворение и боль) после вмешательства у пациенток, прошедших операцию, приближается к показателям контрольной группы без гинекологических нарушений (Mishra S. et al., 2024).

Выбор хирургической методики зависит от опыта хирурга, анатомических особенностей пациентки, предпочтений самой женщины после информированного согласия.

После создания неовлагалища у пациенток с синдромом МРКХ уменьшается выраженность симптомов недержания мочи или кала. Также после успешной реконструкции влагалища женщины могут вести нормальную половую жизнь (Laufer M.R. et al., 2024).

Психологическая и социальная поддержка

Независимо от выбранного метода лечения, очень важно индивидуализировать время начала терапии, особенно у подростков. Лечение должно включать не только коррекцию анатомического дефекта, но и психоэмоциональную поддержку.

Пациентки с МРКХ нередко испытывают стресс, тревогу и проблемы с самоидентификацией, особенно после установления диагноза. Консультирование, участие в группах поддержки могут существенно улучшить эмоциональное состояние больной.

Влияние синдрома МРКХ на репродуктивные возможности

Хотя женщины с синдромом МРКХ не могут самостоятельно выносить ребенка, у них сохраняется нормальная функция яичников, возможность извлечения яйцеклеток для экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с гестационным суррогатным материнством.

Также существует экспериментальный, но более обсуждаемый вариант — трансплантация матки (Laufer M.R. et al., 2024). Согласно результатам исследования, хирургические результаты 9 операций по трансплантации матки — операция у донора была очень сложной и продолжалась 10–13 ч; операция у реципиента (пациентки) была менее сложной и занимала 4–5 ч. Из 9 трансплантаций 7 прошли успешно — трансплантированные матки прижились, и у пациенток в течение 1-го года начались регулярные менструации. В 2 случаях трансплантаты пришлось удалить в течение первых месяцев (в 1 случае вследствие тромбоза сосудов, в другом — вследствие внутриматочной инфекции) (Herlin M.K. et al., 2020).

Прогноз синдрома МРКХ

Прогноз при синдроме МРКХ зависит от анатомических особенностей, качества медицинской, психологической и социальной поддержки. С развитием репродуктивной и реконструктивной медицины шансы на высокое качество жизни у этих пациенток значительно повышаются.