Определение

Синдром Элерса — Данлоса (СЭД) представляет собой системное генетическое заболевание соединительной ткани, включающее 13 различных типов. Это состояние проявляется через ряд характерных признаков, в том числе чрезмерную подвижность суставов, высокую эластичность кожи и ломкость сосудов. Особенно серьезные осложнения отмечаются при сосудистом типе СЭД (vEDS), который характеризуется нарушениями в строении сосудов. Эти нарушения могут привести к таким серьезным последствиям, как разрыв артерий, расслоение аорты и спонтанное образование артериовенозных свищей, подвергая пациентов повышенному риску развития жизнеугрожающих состояний.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные указывают, что такое состояние диагностируется с частотой около 1 случая на 100 000 новорожденных. Эта статистика свидетельствует о редкости заболевания, подчеркивая его уникальность и важность осведомленности в медицинском сообществе для своевременной диагностики и управления.

Этиология и патогенез

При vEDS ключевыми патологическими изменениями являются аномалии в структуре коллагена, обусловленные генетическими мутациями. Эти мутации, наследуемые по аутосомно-доминантному типу, чаще всего затрагивают ген на хромосоме 2, отвечающий за кодирование proα1 цепи коллагена типа III. Реже выявляют мутации, влияющие на ген, кодирующий коллаген типа I. Около 50% мутаций считаются де ново, то есть возникают спонтанно без предшествующей семейной истории vEDS.

Сосудистые структуры при vEDS обладают тонкими стенками и низким содержанием коллагена, что делает их особенно уязвимыми. В то время как настоящие аневризмы фиксируются редко, разрывы артерий, особенно в брюшной аорте и ее ветвях, часто происходят не из-за предварительного расширения артерий, а из-за их слабости. Такие разрывы могут привести к формированию псевдоаневризм или артериовенозных свищей, повышая риск серьезных и потенциально летальных осложнений.

Клиническая картина

Субъективные и объективные симптомы

В детстве vEDS может проявляться через склонность к легкому образованию кровоподтеков и кровоизлияний, часто сопровождающихся пигментацией кожи после заживления. Эти симптомы иногда могут быть ошибочно интерпретированы как нарушения свертываемости крови. Типичным является наличие «прозрачной» кожи, через которую видны подкожные сосуды, а также гипермобильность мелких суставов.

Особенно тревожной является сильная боль в брюшной полости или, реже, в грудной клетке, которая может сопровождаться симптомами шока — это может быть признаком разрыва артерии или расслоения аорты. Также у пациентов могут возникать неврологические симптомы, часто связанные со спонтанным формированием фистулы между сонной артерией и кавернозным синусом.

Частыми явлениями при vEDS могут быть также перфорации внутренних органов, в частности сигмовидной кишки и матки, особенно среди подростков и молодых людей, которые составляют около 25–30% случаев. К другим физическим проявлениям относятся эквиноварусная деформация стоп, раннее развитие варикозного расширения вен нижних конечностей, а также характерный внешний вид лица с выступающими глазными яблоками и «старческий» вид кистей и стоп (акрогерия), рецидивирующий пневмоторакс.

Диагностика

Для точной диагностики и визуализации патологических изменений при vEDS используются различные методы визуализации, включая компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) и ангиографию. Эти методы позволяют оценить состояние сосудов и выявить потенциальные аневризмы или другие аномалии. Кроме того, для идентификации генетической мутации, которая лежит в основе vEDS, проводится генетическое тестирование.

Диагноз vEDS часто устанавливается с задержкой, особенно если нет данных о заболевании в семейном анамнезе. Диагностика основывается на выявлении характерных клинических симптомов и подтверждается наличием специфической генетической мутации. Для надежного установления диагноза необходимо выявить именно причинную мутацию, подтверждающую наличие заболевания.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика при подозрении на vEDS важна для точного установления типа наследственного заболевания соединительной ткани, поскольку симптомы многих из них перекрываются. Важные заболевания для рассмотрения включают следующие:

1. Синдром Марфана — наследственное заболевание, характеризующееся изменениями в скелете, глазах и сердечно-сосудистой системе. Особенности включают длинные конечности, гибкость суставов и аномалии в строении сердца и крупных артерий.
2. Синдром Лойса — Дитца — еще одно генетическое заболевание, которое часто проявляется чертами, схожими с синдромом Марфана, но также включает особенности, такие как краниофациальные аномалии, широкий и расщепленный нос и часто более тяжелые сосудистые осложнения.
3. Другие типы СЭД — кроме сосудистого типа, существуют другие формы СЭД, каждая из которых имеет свои особенности, включая гипермобильный, классический, дерматоспараксический и другие типы, которые могут иметь различия в клинических проявлениях и генетических мутациях.

С помощью тщательной диагностики с учетом клинических проявлений и генетического тестирования возможно точно установить диагноз и выбрать соответствующее лечение и стратегии управления состоянием.

Лечение

Хирургические вмешательства на артериях у пациентов с СЭД осуществляются только в случаях крайней необходимости. Это связано с трудностями наложения швов на аномальные сосуды и высоким риском кровотечений из-за хрупкости сосудистых стенок. По той же причине следует избегать диагностических эндоваскулярных процедур.

Для предотвращения травм и усугубления симптомов заболевания пациентам рекомендуется ограничить занятия травматическими видами спорта и избегать изометрических упражнений, которые могут приводить к резким изменениям давления в грудной клетке. Также важно избегать поднятия тяжелых предметов и чрезмерных нагрузок на суставы.

Следить за поддержанием артериального давления в пределах нормы является обязательным, чтобы минимизировать риск развития серьезных осложнений, таких как аневризмы или разрывы артерий.

Мониторинг

Для тщательного мониторинга состояния сосудистой системы у пациентов с заболеваниями, влияющими на сосуды, рекомендуется проводить ежегодную оценку с помощью УЗИ методом Допплера, КТ-ангиографии или МРТ-ангиографии. Эти методы позволяют получить детальные изображения сосудов и выявить возможные аномалии, такие как аневризмы, стенозы или другие структурные изменения, при которых могут потребоваться вмешательства или коррекция терапии. С помощью такого подхода возможно предотвратить серьезные осложнения, своевременно реагируя на изменения в сосудистой системе.

Особенные ситуации

Беременность у женщин с vEDS представляет повышенный риск серьезных осложнений, включая разрыв артерий. У около 50% беременных с vEDS фиксируются такие осложнения, как преждевременный разрыв плодных оболочек, разрыв матки в III триместр или во время родов, сильный разрыв промежности и перинатальное кровотечение. Для минимизации риска этих осложнений, а также для обеспечения безопасности как матери, так и ребенка, во многих случаях рекомендуется проведение планового кесарева сечения. Эта мера позволяет предотвратить некоторые из возможных серьезных осложнений, связанных с естественными родами.

Прогноз

Прогноз для пациентов с vEDS остается серьезным. В среднем жизненный путь таких пациентов может быть ограничен до 50 лет. Основной причиной ранних летальных исходов часто являются серьезные осложнения, такие как расслоение аорты, разрыв больших артерий или перфорация кишечника. У пациентов с определенными мутациями осложнения могут проявляться через несколько лет после диагностики. Это подчеркивает необходимость постоянного медицинского наблюдения и профилактических мер для снижения риска потенциально летальных событий.