Синдром диабетической стопы: определение

Синдром диабетической стопы представляет собой распространенное и потенциально серьезное осложнение сахарного диабета (СД), основным проявлением которого являются формирование язв кожных покровов стоп и потенциальное инфекционное поражение окружающих их тканей, включая костную, с возможным развитием остеомиелита.

Синдром диабетической стопы: этиология

Этиология синдрома диабетической стопы многофакторна. Причинами синдрома диабетической стопы являются: неудовлетворительный контроль гликемии, мозоли, деформация стопы, некачественный уход за стопами, плохо подобранная обувь, нарушение кровообращения нижних конечностей, сухость кожи и ряд других.

У около 60% пациентов с СД развивается нейропатия, которая, в конечном итоге, приводит к формированию язв стопы (стоп). Риск формирования язв стопы (стоп) более высокий у людей с плоскостопием, так как у них отмечают непропорциональную нагрузку на стопы, которая приводит к воспалению мягких тканей в потенциально опасных местах формирования язв.

Синдром диабетической стопы: патофизиология

На начальном этапе синдрома диабетической стопы формируются мозоли. Их формирование происходит в результате нейропатии. Двигательная нейропатия является причиной физической деформации стопы, а сенсорная нейропатия — потери чувствительности, которая, в свою очередь, является причиной постоянной травматизации стопы.

Сухость кожи стоп, возникающая в результате вегетативной нейропатии, также является еще одним фактором, обусловливающим формирование мозолей. Частая травматизация мозолей приводит к кровоизлияниям в подкожные мягкие ткани стоп. В конечном итоге в месте кровоизлияния развиваются эрозии, которые со временем трансформируются в язвы.

У пациентов с СД также развивается тяжелый атеросклероз мелких кровеносных сосудов нижних конечностей, включая стопы, который приводит к их повреждению. Повреждение мелких кровеносных сосудов нижних конечностей, включая стопы, является еще одной причиной развития различных инфекционных поражений при синдроме диабетической стопы.

Нарушение притока крови к местам локализации эрозий и язв замедляет их заживление, что, в конечном итоге, может стать причиной развития некроза и гангрены стопы (Oliver T.I., Mutluoglu M., 2023).

Синдром диабетической стопы: классификация

В табл. 1 и 2 представлена широко используемая в клинической практике классификация диабетической стопы Техасского университета (Lavery L.A. et al., 1996).

Таблица 1. Классификация диабетической стопы Техасского университета

Примечание.

Степени (по горизонтали):

0 — отсутствие язвенного дефекта;

I — поверхностное поражение мягких тканей;

II — язва, распространяющаяся до сухожилия или суставной сумки;

III — язва, распространяющаяся до кости или сустава.

Стадии поражения (по вертикали):

A — без инфекции и ишемии;

B — с инфицированием;

C — с ишемией;

D — с инфекцией и ишемией.

Риск ампутации:

• при I степени возрастает по стадиям A < C < B < D;
• при II–III степени — A < В < С < D.

Прогноз первичной эпителизации язвы ухудшается по стадиям A > C > B >D.

Диагностика синдрома диабетической стопы

Следует отметить, что диагностику при синдроме диабетической стопы проводят как при обращении пациента за медицинской помощью, так и в ходе последующего динамического наблюдения состояния пораженной стопы (стоп) и за общим состоянием пациента, а также для оценки эффективности проводимого консервативного и/или хирургического лечения.

Методы лабораторной диагностики. Пациентам с синдромом диабетической стопы выполняют общий анализ крови (ОАК), определяют концентрацию глюкозы в венозной крови натощак, уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в плазме крови, уровни азота мочевины и креатинина, преальбумина и альбумина, С-реактивного белка в плазме крови.

Следует отметить, что у менее чем 50% пациентов с синдромом диабетической стопы в ОАК отмечается лейкоцитоз.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок являются показателями острой фазы воспалительного ответа. СОЭ >70 мм/ч может свидетельствовать о повышенном риске инфицирования костной ткани.

Наличие язвы площадью >2 см² позволяет врачу предположить наличие остеомиелита у пациента.

Также у пациента проводят бактериологическое исследование тканей и микрофлоры, отобранных из язвенного поражения.

Забор образцов микрофлоры и тканей выполняют из глубины язвенного поражения, а не с его поверхности, поскольку в глубине язвенного поражения чаще содержится как аэробная, так и анаэробная микрофлора, которая поражает ткани стопы.

После забора образцов выделяют чистую культуру микроорганизмов, определяют видовую принадлежность микроорганизмов путем окрашивания по Граму с последующим микроскопированием.

Методы диагностической визуализации. Рентгенография позволяет врачу оценить состояние костей и мягких тканей стоп. С ее помощью врач может определить наличие газа в мягких тканях, что может свидетельствовать о возможной газовой гангрене, требующей проведения экстренной терапии. Также с помощью рентгенографии можно диагностировать остеомиелит, который проявляется участками разрежения и деструкции костной ткани и периостальной реакцией.

С помощью остеосцинтиграфии, во время проведения которой пациенту вводят радиоактивный изотоп технеция — технеций-99, проводят дифференциальную диагностику острой и хронической инфекции костной ткани.

Магнитно-резонансная томография является высокочувствительным и наиболее точным диагностическим методом, с помощью которого можно определить процесс абсцедирования и остеомиелит.

Дополнительные методы инструментальной диагностики. Определение ЛПИ путем измерения систолического артериального давления (САД) на дистальной трети голени, на 2–3 см выше сгиба голеностопного сустава (на a.dorsalis pedis или a.tibialis posterior), и на плече (на a.brachialis) с последующим расчетом соотношения измеренного САД на голени и плече. Значение ЛПИ <0,9 свидетельствует о наличии у пациента заболеваний периферических артерий.

Метод транскутанного определения парциального давления кислорода позволяет определить степень оксигенации в тканях. При парциальном давлении кислорода <25 мм рт.ст. отмечается нарушение процессов заживления ран, в том числе язв при синдроме диабетической стопы (Fort G.G., 2022).

Лечение синдрома диабетической стопы

Терапия при нейропатической инфицированной форме синдрома диабетической стопы включает:

• компенсацию СД;
• иммобилизацию или разгрузку пораженной конечности с возможным применением ортопедических средств коррекции;
• системную антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры;
• применение антикоагулянтных и дезагрегантных лекарственных средств;
• антиоксидантную терапию;
• топическое лечение язвы с применением современных средств и методик (ультразвуковая кавитация, вакуумирование, озонирование);
• хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы с возможным последующим пластическим закрытием ран.

Лечение диабетической нейроостеоартропатии должно включать:

• компенсацию СД;
• длительную иммобилизацию конечности в острой стадии с обязательным применением ортопедических средств коррекции (гипс циркулярный или лонгета, тутор, ортез) и вспомогательных технических средств;
• в хронической стадии — назначение сложной ортопедической обуви с вкладными элементами;
• при наличии язвенного дефекта — лечение по соответствующему алгоритму с учетом необходимости строгого режима разгрузки стопы.

Лечение ишемической формы должно включать:

• компенсацию СД;
• иммобилизацию или разгрузку пораженной конечности с возможным применением ортопедических средств коррекции;
• антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры;
• применение антикоагулянтных и дезагрегантных лекарственных средств;
• антиоксидантную терапию;
• применение консервативных и ангиохирургических методов коррекции ишемии стопы;
• топическое лечение язвы с использованием современных средств и методик (ультразвуковая кавитация, вакуумирование, озонирование);
• хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы с возможным последующим пластическим закрытием ран (Зубарев П.Н. и соавт., 2015).

Профилактика синдрома диабетической стопы

При наличии у пациента СД, у которого отмечаются признаки потери чувствительности, лечащему врачу необходимо осуществлять регулярный осмотр стоп. Кроме того, пациент с СД должен каждый день осуществлять самоосмотр стоп на предмет наличия трещин, разрывов, воспалений или язв.

Лицам с СД следует избегать хождения босиком даже в домашних условиях, а вне помещения, на улице — носить закрытую, но не тесную, сковывающую движения, обувь. Пациенту следует избегать ношения сандалий.

Также пациентам с потерей чувствительности стоп следует избегать применения «согревающих» процедур, то есть прикладывания к стопам различных емкостей, заполненных горячей водой или другой подогретой жидкостью.

Пациентов с СД и потерей чувствительности стоп, деформациями стоп, выраженным формированием мозолей, а также с незаживающими язвами следует направлять к специалисту по уходу за стопами (Dhatariya K.K. et al., 2024).