Синдром Бругада — редкое генетически детерминированное заболевание, представляющее собой клинико-электрокардиографический синдром. Синдром Бругада — потенциально опасное для жизни заболевание, при котором значительно повышен риск развития фатальных желудочковых аритмий. Синдром характеризуется выявлением на электрокардиограмме (ЭКГ) блокады правой ножки пучка Гиса и подъема сегмента ST в правых прекардиальных отведениях (V1–V3).

Синдром назван в честь Хосепа и Педро Бругада (Josep Brugada, Pedro Brugada), которые впервые описали его в 1992 г.

Синдром Бругада: причины

У пациентов с синдромом Бругада выявлена приводящая к потере функции мутация в гене потенциалзависимого натриевого канала сердца SCN5A. По оценкам экспертов, эту мутацию фиксируют в 15–30% случаев синдрома Бругада. Мутации в кальциевых и калиевых каналах, ассоциированных белках каналов и десмосомальных белках также могут быть связаны с развитием синдрома Бругада.

Синдром Бругада наследуется по аутосомно-доминантному типу. В то же время, возможна вариабельная экспрессивность и пониженная пенетрантность. Кроме того, на фенотипические проявления данного синдрома могут влиять многие экологические и генетические факторы, включая температуру окружающей среды, применение лекарственных средств, электролитные нарушения и употребление кокаина.

Синдрома Бругада выявляют у около 3–5 человек на 10 000 населения в целом. Синдром Бругада диагностируют в 8–10 раз чаще у мужчин, чем у женщин. Наиболее часто синдром Бругада выявляют у мужчин в возрасте 30–40 лет. В то же время у детей не выявляют гендерных различий в частоте развития синдрома Бругада. По оценкам экспертов, это связано с более высоким уровнем тестостерона после полового созревания у мужчин и различными пропорциями ионных токов в зависимости от пола. Синдром Бругада также чаще диагностируют среди выходцев из Юго-Восточной Азии. Синдром Бругада является причиной 4% всех случаев развития внезапной сердечной смерти.

Синдром Бругада: патофизиология

Точный механизм развития синдрома Бругада на сегодня не ясен. Были предложены две основные физиологические гипотезы: модель расстройства реполяризации и модель расстройства деполяризации. Согласно модели нарушения реполяризации уменьшение натриевого тока вследствие мутации с потерей функции натриевых каналов приводит к аномальной электрофизиологической активности эпикарда правого желудочка. С другой стороны, модель деполяризационного расстройства предполагает, что ЭКГ-находки синдрома Бругада вторичны по отношению к задержке деполяризации из-за замедленной проводимости в выносящем тракте правого желудочка.

Ранее считалось, что синдром Бругада диагностируют у лиц со структурно нормальным сердцем. В новых исследованиях выявлены аномалии выносящего тракта правого желудочка, такие как увеличение объема жировой ткани и фиброз. Эти структурные аномалии косвенно подтверждают модель расстройства деполяризации как возможную причину замедления проводимости в выносящем тракте правого желудочка. В то же время до конца не ясно, являются ли эти изменения причиной развития аритмии или результатом заболевания и процесса старения.

Разновидности синдрома Бругада представлены в таблице.

Синдром Бругада: диагностика

По оценкам экспертов, у 72% пациентов синдром Бругада имеет бессимптомное течение.

Синдром Бругада: симптомы

• Клиническая картина синдрома Бругада варьирует от отсутствия каких-либо симптомов до внезапной сердечной смерти.
• Внезапная сердечная смерть обычно возникает во время сна, возможно, вследствие повышения тонуса блуждающего нерва.
• У около 80% пациентов с синдромом Бругада, у которых развивается желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, фиксируют случаи обмороков.
• Пациенты могут отмечать приступы сердцебиения.
• Головокружение.
• Дискомфорт в грудной клетке, в области сердца.

Пациенты могут указывать на лихорадочное заболевание в анамнезе, поскольку лихорадка может спровоцировать развитие симптомов и аритмии.

Эпизоды желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков могут возникать без провоцирующих факторов (во время отдыха, сна) и при их наличии (при физических нагрузках, употреблении алкоголя, на фоне лихорадки).

У 10–30% пациентов с синдромом Бругада выявляют предсердные аритмии, а наджелудочковую тахикардию также чаще фиксируют у пациентов с синдромом Бругада, чем в общей популяции.

Как выявить синдром Бругада?

Основа диагностики синдрома Бругада — ЭКГ.

Синдром Бругада: признаки на ЭКГ

У пациентов с синдромом Бругада были описаны 3 различных паттерна ЭКГ-изменений.

Синдром Бругада: типы

• тип I (наиболее часто диагностируется) — вогнутая элевация ST более 2 мм, сопровождающаяся инвертированным зубцом Т;
• тип II — крышеобразная элевация ST более 2 мм, зубец Т положительный или 2-фазный;
• тип III — седловидная элевация ST более 2 мм, у основания — менее 2 мм, зубец Т, как правило, положительный.

Кроме того, пациентам с нормальной ЭКГ и факторами высокого риска для установления диагноза может потребоваться проба с лекарственным средством, чтобы выявить типичные ЭКГ-признаки подъема ST в прекардиальных отведениях V1–V3. Эти факторы высокого риска включают наличие в семейном анамнезе синдрома Бругада, семейного анамнеза внезапной сердечной смерти и симптомов, соответствующих синдрому Бругада на фоне сомнительных отклонений ЭКГ в состоянии покоя.

Для проведения фармакологической пробы применяют антиаритмические средства класса Iа (такие как прокаинамид и аймалин) и антиаритмические средства Iс класса (такие как флекаинид и пропафенон), которые действуют как блокаторы натриевых каналов.

У пациентов с бессимптомным синдромом Бругада типичные ЭКГ-изменения могут быть выявлены после приема трициклических антидепрессантов (например амитриптилина) или употребления кокаина. Известно, что электролитные нарушения, такие как гиперкалиемия и гиперкальциемия, приводят к подъему сегмента ST в правых прекардиальных отведениях. Также провоцировать появление типичных ЭКГ-изменений может тест полного желудка, при котором ЭКГ проводят до и после обильного приема пищи, что вызывает повышение тонуса блуждающего нерва.

Пациентам с синдромом Бругада показано генетическое тестирование на мутации SCN5A.

В ряде случаев показано инвазивное электрофизиологическое исследование.

Синдром Бругада: лечение

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) является основой лечения пациентов с синдромом Бругада.

Синдром Бругада: клинические рекомендации на сегодня включают следующие показания к установке ИКД:

• остановка сердца в анамнезе;
• у пациентов с нарушениями ЭКГ, типичными для синдрома Бругада, и обмороками;
• пациенты с ЭКГ-позитивной фармакологической пробой на синдром Бругада.

Пациентам, у которых имеются противопоказания к установке ИКД, рекомендуют применение хинидина. Также может быть рекомендована радиочастотная абляция передней части выносящего тракта правого желудочка.

Для пациентов с бессимптомным течением заболевания необходимо разработать персонализированную стратификацию риска с учетом факторов риска и обеспечить регулярное наблюдение у кардиолога, а также контроль ЭКГ.

Также пациентам с синдромом Бругада и членам их семей показана консультация генетика.

После установления диагноза пациентов необходимо информировать о вероятности остановки сердца. Пациент, его семья и коллеги должны быть обучены основам сердечно-легочной реанимации.

Синдром Бругада: дифференциальная диагностика

• Удлинение интервала QT;
• синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• стенокардия;
• синдром слабости синусового узла;
• синдром ранней реполяризации;
• электролитные нарушения;
• фибрилляция предсердий.

Синдром Бругада: осложнения

• Синкопе;
• падения и травмы;
• остановка сердца и внезапная сердечная смерть.