Шизэнцефалия

Содержание

Определение

Шизэнцефалия — это редкое врожденное заболевание головного мозга (ГМ), относящееся к нарушениям миграции нейронов, характеризующееся наличием аномальных щелей или расщелин в коре больших полушарий ГМ.

Эти расщелины представляют собой дефекты, которые формируются во время внутриутробного развития и нарушают нормальную структуру ГМ. Они представляют собой сквозной дефект мозгового вещества, соединяющий поверхность ГМ (пиальную зону) с латеральным желудочком ГМ и заполненный цереброспинальной жидкостью (ЦСЖ). Вдоль краев щели выявляется гетеротопическая (неправильно расположенная) кора ГМ.

Шизэнцефалия относится к порокам развития коры ГМ (кортикальным дисплазиям) и может проявляться широким спектром неврологических симптомов — от легких до тяжелых — в зависимости от размера, расположения и типа расщелины.

Первое описание шизэнцефалии дал Альбер Вилмарт (Albert Wilmarth) в 1887 г. Термин «schizencephaly» происходит от греческого слова «schizen» — «расщеплять» и был введен П.И. Яковлев (P. I. Yakovlev) и Р.С. Уодсворт (R.C. Wadsworth) в 1946 г. на основании их анатомических исследований. Ими была предложена двухтиповая классификация шизэнцефалии:

• тип I (закрытая форма, closed-lip) — стенки щели соприкасаются, не позволяя ЦСЖ циркулировать через дефект. Клинически симптомы могут быть менее выраженными, иногда ограничиваются легкой формой гемипареза или эпилептическими приступами;
• тип II (открытая форма, open-lip) — между стенками расщелины имеется пространство, через которое свободно проходит ЦСЖ между желудочковой системой и субарахноидальным пространством ГМ. Часто сопровождается гидроцефалией из-за нарушения циркуляции ликвора. Клинически характеризуется более тяжелыми формами симптомов, включая выраженные двигательные нарушения, эпилепсию и задержку развития, особенно при двустороннем поражении.

В современной научной литературе описано 3 типа шизэнцефалии:

• тип I (трансмантийный, trans-mantle) — при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) отсутствует расщелина, содержащая ЦСЖ, однако есть трансмантийный столб аномальной серой массы, проходящий через все полушарие ГМ;
• тип II (закрытая форма, closed-lip);
• тип III (открытая форма, open-lip).

Шизэнцефалия может быть односторонней и двусторонней. Распространенность шизэнцефалии — 1,48:100 000. В научной литературе было описано всего несколько семейных случаев. Для шизэнцефалии не существует известной гендерной предрасположенности. Шизэнцефалию чаще диагностируют у воспитывающихся вне биологической семьи детей — в интернатных учреждениях, приемных или опекунских семьях (Veerapaneni P. et al., 2023).

В 50–90% случаев шизэнцефалия сопровождается другими врожденными аномалиями, такими как агенезия мозолистого тела и прозрачной перегородки, полимикрогирия-пахигирия (исключительно толстые извилины коры ГМ), гетеротопии (эктопическое серое вещество), септооптическая дисплазия, гипоплазия зрительного нерва и увеличение желудочков ГМ (Laasri K. et al., 2023).

Причины шизэнцефалии

Шизэнцефалия развивается вследствие аномальной миграции нейронов, происходящей через несколько недель после зачатия. Точная причина развития шизэнцефалии не до конца изучена. Считается, что заболевание может иметь многофакторную природу, включая как экзогенные (внешние), так и генетические факторы.

Возможные экзогенные причины (внутриутробное воздействие) развития шизэнцефалии:

• воздействие тератогенов в I триместр беременности (алкоголь, варфарин, кокаин);
• внутриутробные вирусные инфекции, особенно цитомегаловирус и вирус Зика. Цитомегаловирусная инфекция вызывает воспаление, приводящее к ишемическому инсульту в бассейне средней мозговой артерии (CМA). Эту теорию подтверждает тот факт, что большинство изменений при шизэнцефалии локализуются именно в пределах васкулярной зоны CМA;
• попытка проведения аборта;
• гипоксия эмбриона на 8-й неделе гестации;
• отсутствие медицинского наблюдения в I триместр беременности;
• травма у матери;
• инвазивные пренатальные процедуры — амниоцентез, биопсия ворсин хориона;
• юный материнский возраст (младше 20 лет).

Сосудистые нарушения, которые могут привести к развитию шизэнцефалии:

• ишемический инсульт у плода in utero;
• внутричерепное кровоизлияние на фоне мутаций коллагена IV типа (COL4A1).

Генетические факторы развития шизэнцефалии:

• COL4A1 — мутации, вызывающие хрупкость сосудов и кровоизлияния;
• EMX2 — герминальные мутации, влияющие на корковое развитие (раньше считался основным кандидатом, но доказательства остаются ограниченными);
• SHH (Sonic Hedgehog) — ключевой регулятор эмбрионального развития;
• SIX3 — транскрипционный фактор, участвующий в формировании переднего мозга.

Шизэнцефалия может входить в состав наследственных синдромов, например, синдром Вичи или Леннокса — Гасто (Laasri K. et al., 2023).

Синдром Вичи — редкий аутосомно-рецессивный синдром, включающий агенезию мозолистого тела, альбинизм, иммунодефицит и кардиомиопатию. Причиной синдрома Вичи является мутация в гене EPG5, ответственном за аутофагию и клеточный гомеостаз (Veerapaneni P. et al., 2023).

Синдром Леннокса — Гасто — это тяжелая форма эпилепсии, которая обычно проявляется в раннем детском возрасте (чаще в возрасте 2–6 лет). Это энцефалопатическая эпилепсия, характеризующаяся тремя основными признаками: множественными типами эпилептических приступов, специфическими изменениями на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) и когнитивными нарушениями.

Симптомы шизэнцефалии

Клинические проявления шизэнцефалии варьируют от нормального уровня когнитивного развития до тяжелой формы инвалидизации. Возможны случаи, когда патология впервые проявляется приступами эпилепсии во взрослом возрасте при сохранном интеллекте. Однако наиболее частыми неврологическими симптомами являются двигательные нарушения, выражающиеся от гемипареза с легкой задержкой развития до тяжелой формы умственной отсталости с тетрапарезом.

Тип I (закрытая форма, closed-lip) шизэнцефалии протекает легче, может быть бессимптомной и ее диагностируют случайно во взрослом возрасте. Основные проявления — эпилептические приступы (часто контролируемые), легкие формы двигательных нарушений.

Тип II (открытая форма, open-lip) — характеризуется более тяжелым течением и манифестирует в раннем возрасте. Основные проявления:

• эпилепсия, часто лекарственно-резистентная;
• интеллектуальные нарушения;
• двигательные расстройства различной выраженности — гемипарез при одностороннем поражении или тетрапарез при двусторонней шизэнцефалии.

Односторонняя шизэнцефалия часто проявляется:

• контралатеральным гемипарезом;
• асимметрией мышечного тонуса;
• умеренной задержкой моторного развития.

Двусторонняя шизэнцефалия ассоциирована с:

• тяжелыми формами интеллектуальных нарушений;
• тетрапарезом;
• множественными приступами судорог;
• выраженной задержкой психомоторного развития.

В редких случаях шизэнцефалия может манифестировать во взрослом возрасте с психическими нарушениями, включая параноидные идеи, раздражительность, импульсивное поведение, включая компульсивные траты (Veerapaneni P. et al., 2023).

Диагностика шизэнцефалии

Методом выбора для визуализации шизэнцефалии является магнитно-резонансная томография (МРТ). С помощью МРТ можно диагностировать линейную щель, заполненную ЦСЖ, которая проходит от пиальной поверхности коры ГМ до эпендимы бокового желудочка ГМ. Щель выстлана гетеротопической серой материей, что является отличительным диагностическим критерием заболевания.

Тип I шизэнцефалии может визуализироваться как соскообразное выпячивание в области эпендимальной поверхности желудочка.

Дополнительные методы диагностики:

• транскраниальная магнитная стимуляция (transcranial magnetic stimulation — TMS) и диффузионно-тензорная МРТ (diffusion tensor imaging — DTI). С их помощью можно выявить связь между симметрией площади поперечного сечения пирамидного тракта в области моста ГМ и ловкостью кистей у пациентов с шизэнцефалией;
• компьютерная томография (КТ) также может быть необходимой, особенно при недоступности МРТ. Однако КТ менее информативна в оценке серого вещества ГМ, что критически важно для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЦНС, сопровождающимися наличием жидкостных полостей, такими как арахноидальная киста, порэнцефалия, гидранэнцефалия;
• пренатальная диагностика — возможна с помощью двухмерной ультрасонографии (2D УЗИ), при которой можно диагностировать характерные щели в полушариях ГМ (Griffiths P.D. et al., 2018).

С помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ) можно диагностировать зону эпилептогенеза, которая часто соответствует области диспластической коры. Важно отметить, что зона патологической активности может располагаться не только в пределах щели, но и вокруг нее, в контралатеральном полушарии. В последнем случае это называется зеркальным фокусом (mirror focus).

Шизэнцефалия нередко сочетается с другими пороками развития ГМ, включая:

• септо-оптическую дисплазию;
• гипоплазию зрительных нервов;
• агензию прозрачной перегородки;
• пакигирию;
• полимикрогирию;
• кортикальные гетеротопии;
• арахноидальные кисты (Veerapaneni P. et al., 2023).

Дифференциальная диагностика шизэнцефалии

Наиболее важным состоянием, предполагающим исключение при проведении дифференциальной диагностики, является арахноидальная киста. Отличие от шизэнцефалии устанавливается на основании данных нейровизуализации (таблица).

Другие состояния, с которыми проводится дифференциальная диагностика:

• приобретенные кисты (посттравматические, после нейрохирургических вмешательств, кровоизлияний или судорог). Они отличаются по анамнезу и наличию зон глиоза вокруг пораженного участка;
• гидроцефалия — в отличие от шизэнцефалии, расширение желудочковой системы диффузное, а не локализованное через конкретный дефект;
• голопрозэнцефалия — нарушение сегментации переднего мозга, сопровождается слиянием полушарий, структур срединной линии и другими аномалиями;
• фокальная кортикальная дисплазия — может формировать корковый дефект, однако не достигает желудочков и не содержит полости с ликвором;
• гетеротопии серого вещества ГМ — на МРТ диагностируют линейные расщелины, но и перивентрикулярное серое вещество обычно выпячивается в желудочек;
• порэнцефалия — представляет собой ликворную полость между корой и желудочком, но в отличие от шизэнцефалии выстлана глиозной белой тканью, а не серым веществом. Некоторые авторы называют шизэнцефалию «истинной порэнцефалией» (Veerapaneni P. et al., 2023).

Осложнения шизэнцефалии

Несмотря на то что у большинства пациентов с шизэнцефалией судороги поддаются медикаментозному контролю, у некоторых развивается рефрактерная эпилепсия с риском внезапного летального исхода при эпилепсии (sudden unexpected death in epilepsy — SUDEP).

У лиц с большими ликворными полостями, связанными с шизэнцефалией, может развиваться повышенное внутричерепное давление, поэтому возрастает риск вклинения ГМ, нарушений сознания и летального исхода. В таких случаях возможно проведение хирургического вмешательства, включая вентрикуло-перитонеальное шунтирование или декомпрессионные операции.

Однако хирургическое лечение может сопровождаться рядом осложнений:

• внутричерепные кровоизлияния;
• формирование субдуральной гигромы или эмпиемы;
• развитие гидроцефалии;
• инфекционные осложнения, включая менингит.

При установке шунта возможны дополнительные риски:

• эндокардит;
• повреждение почек, связанное с шунтами (в том числе иммуноопосредованное);
• механические и инфекционные осложнения шунтирующей системы (Veerapaneni P. et al., 2023).

Лечение шизэнцефалии

Тактика лечения шизэнцефалии зависит от клинической картины, выраженности симптомов и степени вовлечения структур ГМ.

Основу лечения составляет симптоматическая и поддерживающая терапия, направленная на коррекцию двигательных, когнитивных и эпилептических нарушений. Рекомендовано назначать:

• противоэпилептические препараты — для контроля судорожного синдрома;
• физиотерапию и реабилитацию — для улучшения моторных функций;
• коррекционно-развивающую педагогику и логопедическую помощь — при задержке психо-речевого развития.

При наличии гидроцефалии или повышенного внутричерепного давления рассматривается установка вентрикулярного шунта (например вентрикуло-перитонеального), позволяющего отводить избыточную ЦСЖ в другие отделы тела для последующего всасывания.

В отдельных случаях, особенно при лекарственно-резистентной эпилепсии, может обсуждаться вопрос о хирургическом удалении эпилептогенного очага, если он локализован и не затрагивает витальные функции (Veerapaneni P. et al., 2023).

Прогноз шизэнцефалии

Тип I шизэнцефалии имеет более благоприятное течение. Возможна отсутствующая или минимально выраженная симптоматика, особенно при одностороннем поражении. Часто диагностируется во взрослом возрасте и проявляется эпилептическими приступами и легкими двигательными нарушениями. Тип II шизэнцефалии характеризуется более тяжелым клиническим течением и ассоциирован с менее благоприятными результатами лечения эпилепсии.

Размер расщелины также оказывает влияние на степень тяжести проявлений:

• крупные расщелины чаще ассоциируются с ранним началом судорог и более выраженными неврологическими дефицитами;
• пациенты с мелкими, ограниченными расщелинами имеют шанс на сохранение нормального или субнормального уровня развития (Veerapaneni P. et al., 2023).