Ревматическая полимиалгия

Содержание

Определение, этиология, патогенез

Ревматическая полимиалгия представляет собой заболевание, у которого причина невыяснена, чаще всего диагностируется у людей в возрасте старше 50 лет. К основным симптомам относятся боль и жесткость мышц шеи, плеч и тазового пояса. Эти симптомы могут значительно ухудшать качество жизни, вызывая трудности при выполнении повседневных задач и, следовательно, снижать физическую активность.

Жесткость мышц обычно наиболее выражена утром или после периода покоя и может сопровождаться усталостью и общим недомоганием. Диагностика этого состояния основывается главным образом на клинических проявлениях, а лечение, как правило, включает применение кортикостероидов, с помощью которых возможно контролировать симптомы заболевания. Регулярный медицинский контроль важен для адаптации доз лекарственных средств и минимизации побочных эффектов, особенно при длительном курсе лечения, который назначается большинству пациентов.

Клиническая картина

К симптомам этого заболевания можно отнести следующее:

1. Боль в мышцах: часто поражается плечевой и тазовый пояс, а также шея. Боль может усиливаться ночью и часто начинается с одной стороны, прежде чем распространиться симметрично. При этом возникают трудности при поднятии руки или даже невозможно это сделать.
2. Утренняя ригидность: продолжается не менее 30 мин и является одним из характерных признаков.
3. Нарушения со стороны суставов: часто диагностируется артрит, особенно в коленных, грудинно-ключичных и тазобедренных суставах.
4. Отек и слабость: может развиваться отек кистей рук и стоп. Слабость мышц со временем может привести к атрофии и контрактурам.
5. Общие симптомы: субфебрилитет, уменьшение массы тела и депрессия, что усугубляет общее состояние пациента.
6. Гигантоклеточный артериит: у около 20% пациентов этот сосудистый синдром фиксируется при основном заболевании, поэтому требуется особое внимание в диагностике и лечении.

Обычно основные симптомы заболевания часто исчезают после соответствующего лечения, рецидивы случаются, но они не являются частыми. При терапии обычно применяют противовоспалительные и иммуносупрессивные препараты, что помогает контролировать симптомы и улучшать качество жизни пациентов.

Диагностика

Вспомогательные исследования

При диагностике ревматической полимиалгии используют как лабораторные, так и визуализационные методы обследования:

1. Лабораторные исследования крови: одним из ключевых показателей является резкое повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), часто превышающее 100 мм/ч. В редких случаях этот показатель может оставаться в пределах нормы или быть лишь слегка повышенным. Также фиксируется повышение уровня белков острой фазы, таких как С-реактивный белок (СРБ) и фибриноген — последний лучше отражает степень выраженности симптомов. Кроме того, могут отмечаться тромбоцитоз, эозинофилия, а также умеренное повышение активности печеночных ферментов, особенно щелочной фосфатазы (ЩФ).
2. Визуализационная диагностика: с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявляются воспалительные изменения в опорно-двигательном аппарате. К ним относятся признаки синовита, бурсита или тендовагинита в области пораженных суставов, это подтверждает наличие воспалительного процесса и позволяет уточнить локализацию поражения.

С помощью такого комплексного обследования возможно не только подтвердить диагноз, но и оценить степень активности заболевания, что важно для выбора оптимальной терапии.

Диагностические критерии

Критерии Healey используются для диагностики ревматической полимиалгии, заболевания, которое поражает в основном людей в возрасте старше 50 лет. Чтобы установить диагноз, необходимо учитывать следующие факторы:

1. Боль: должна сохраняться в течение минимум 1 мес и распространяться на 2 или более из следующих участков: шея, плечи, тазовый пояс.
2. Утренняя ригидность продолжительностью более 1 ч, что указывает на значительную выраженность воспаления.
3. Реакция на преднизон: быстрое уменьшение выраженности симптомов при приеме 20 мг преднизона в сутки, это подтверждает воспалительный характер болезни.
4. Исключение других заболеваний: важно провести дифференциальную диагностику для исключения других возможных причин симптоматики, связанных со скелетно-мышечной системой.
5. Возраст пациента: диагноз обычно устанавливают лицам в возрасте старше 50 лет.
6. СОЭ: уровень ее должен превышать 40 мм/ч, что также указывает на воспалительный процесс.

С помощью этих критериев врач может точно диагностировать ревматическую полимиалгию, определить подходящее лечение и избежать ошибок в диагностике, связанных с симптомами, схожими с другими заболеваниями.

Дифференциальная диагностика

При диагностике заболеваний, проявляющихся болью в мышцах и ригидностью, важно учитывать широкий спектр возможных состояний, особенно у пожилых людей. Вот перечень состояний, которые следует рассматривать при дифференциальной диагностике:

1. Ранняя стадия ревматоидного артрита (РА) и другие виды артритов, которые могут имитировать симптомы, подобные ревматической полимиалгии.
2. Системные заболевания соединительной ткани: при этих заболеваниях фиксируются симптомы, перекликающиеся с проявлениями ревматической полимиалгии.
3. Полимиозит и другие болезни мышц: при этих заболеваниях также могут возникать боль и слабость в мышцах.
4. Фибромиалгия: характеризуется хронической болью в мышцах, но не сопровождается повышением уровня СОЭ и СРБ, что отличает ее от воспалительных процессов.
5. Неопластические заболевания: опухоли и рак могут проявляться общими симптомами боли и усталости.
6. Деформирующий остеоартрит: это заболевание чаще связано с износом суставов, но оно может вызывать боль, которую возможно неправильно интерпретировать как ревматическую полимиалгию.
7. Неврологические заболевания: например при паркинсонизме тоже фиксируются ригидность и боль, схожие с симптомами мышечных заболеваний.
8. Заболевания костей, инфекции, гипотиреоз: при этих заболеваниях также отмечают симптомы, напоминающие ревматическую полимиалгию.
9. Миалгия вследствие перегрузки и депрессия: при этих состояниях возможно появление или усиление мышечной боли и усталости.

Поэтому необходима тщательная оценка всех этих состояний для правильной диагностики и определения адекватного лечения, чтобы исключить другие возможные причины симптомов и выбрать наиболее эффективное лечение.

Лечение

Лечение глюкокортикоидами, такими как преднизон, является стандартной практикой для управления симптомами заболеваний, связанных с воспалением, таких как ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит. Вот основные принципы терапии:

1. Начальная доза и ответ на лечение: преднизон обычно назначается в дозах 12,5–25 мг в сутки. Ожидается, что клиническое улучшение наступит в течение 2–4 нед, часто даже в течение нескольких дней, когда исчезают боль и ригидность мышц. Показатели воспаления, такие как СОЭ и СРБ, нормализуются позже.
2. Адаптация дозы при отсутствии уменьшения выраженности симптомов: если значительного улучшения не происходит, рекомендуется повысить дозу до максимума 30 мг/сут на 1 нед. Если же выраженность симптомов так и не уменьшается, то следует пересмотреть диагноз.
3. Постепенное снижение дозы: после достижения улучшения состояния дозу преднизона следует постепенно снижать, например, на 2,5 мг каждые 2 нед в течение 4–8 нед до достижения целевой дозы 10 мг/сут. После стабилизации состояния можно снижать дозу на 1 мг каждые 4 нед или 2,5 мг каждые 10 нед, при условии сохранения ремиссии.
4. Управление рецидивами: в случае рецидива симптомов следует вернуться к дозе, при которой была достигнута стабилизация, и затем более медленно снижать ее.
5. Длительность лечения: терапия глюкокортикоидами обычно продолжается не менее 1 года, часто ее продлевают до 2 лет в зависимости от клинического ответа и состояния пациента.
6. Профилактика остеопороза: важно при основной терапии добавить профилактику остеопороза, например употребление диетических добавок кальция и витамина D, особенно при длительном применении стероидов.
7. Особые указания для гигантоклеточного артериита: при наличии симптомов гигантоклеточного артериита начальная доза преднизона составляет 1 мг/кг/сут.

При этих подходах возможно эффективно управлять симптомами заболевания и минимизировать риски, связанные с длительным применением стероидов.

При управлении ревматическими заболеваниями, особенно когда имеется повышенный риск нежелательных эффектов от применения глюкокортикоидов, таких как при сопутствующих заболеваниях, или одновременном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), следует рассмотреть возможность использования альтернативных терапевтических подходов:

1. Добавление к основной терапии метотрексата на раннем этапе заболевания: метотрексат, иммуносупрессивный препарат, часто применяется для снижения дозы глюкокортикоидов и минимизации их побочных эффектов. В таких случаях может быть рекомендовано начальное назначение метотрексата в дозе 7,5–10 мг/нед. С помощью такой стратегии снижают общую нагрузку от применения стероидов и риск связанных с ними осложнений, таких как остеопороз, гипергликемия и повышенное артериальное давление.
2. Применение НПВП после завершения курса глюкокортикоидов: в случаях, когда после окончания лечения ними сохраняются слабовыраженные симптомы в мышцах или суставах, может быть целесообразным назначение НПВП. С помощью этих препаратов возможно дополнительное уменьшение выраженности боли и воспаления, что улучшит качество жизни пациентов.

Применяя эти стратегии, врач оптимизирует лечение и минимизирует риски, связанные с длительным применением сильных лекарственных средств, что особенно важно для пациентов со множественными заболеваниями или высоким риском побочных эффектов.

Мониторинг

Для эффективного мониторинга и оценки активности ревматической полимиалгии рекомендуется использовать индекс PMR-AS, который включает следующие компоненты:

1. Концентрация СРБ в плазме крови (мг/дл), показывающая степень воспаления.
2. Интенсивность боли, оцениваемая по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в пределах 0–10.
3. Общая оценка активности заболевания, проведенная врачом, также по шкале ВАШ в пределах 0–10.
4. Длительность утренней ригидности в минутах, умноженная на 0,1.
5. Степень подъема верхних конечностей, оцениваемая как: 3 — подъем выше плеч, 2 — на уровень плеч, 1 — ниже плеч, 0 — отсутствие движения.

Интерпретация результатов:

• количество балов <7 указывает на низкую активность болезни;
• количество балов 7–17 свидетельствует о средней активности;
• количество балов >17 означает высокую активность.

К дополнительным аспектам мониторинга относятся:

• эффективность и побочные эффекты при терапии глюкокортикоидами: важно регулярно контролировать артериальное давление, уровень глюкозы и электролитов в плазме крови, чтобы оценить возможные нежелательные эффекты лечения;
• появление симптомов гигантоклеточного артериита: необходимо обратить внимание на симптомы, такие как нарушения зрения, головная боль или перемежающаяся хромота нижней челюсти, и немедленно обратиться к врачу при их появлении;
• возможное развитие неопластических заболеваний: особенно важно обратить внимание на это в первые 6 мес терапии, так как симптомы ревматической полимиалгии иногда могут быть первыми признаками онкологического процесса.

Используя все эти меры, врач может обеспечить комплексный подход к лечению и мониторингу ревматической полимиалгии, минимизируя риски и повышая шансы на успешное управление заболеванием.