Запорожье
Нозологический справочник врача

Ретрофарингеальный абсцесс

Что такое ретрофарингеальный абсцесс?

Глубокие инфекции шеи включают все инфекции, локализованные в потенциальных пространствах и фасциальных плоскостях шеи в пределах глубокого слоя шейной фасции.

Ретрофарингеальный абсцесс — это ограниченное скопление гнойных масс в ретрофарингеальном пространстве, расположенные между передней щечно-глоточной фасцией и задней крыловидной фасцией. Ретрофарингеальный абсцесс — это одна из наиболее распространенных глубоких инфекций шеи.

Это редкая, но потенциально опасная для жизни инфекция. Чаще диагностируют у детей в возрасте младше 5 лет, но возможна в любой период.

Ретрофарингеальному абсцессу обычно предшествует вирусная инфекция верхних дыхательных путей, также причинами его развития могут быть травмы ротоглотки или заболевания зубов. Нелеченые ретрофарингеальные абсцессы могут привести к обструкции верхних дыхательных путей и дыхательной недостаточности.

Ретрофарингеальный абсцесс: причины

Голова и шея полностью окружены фасциальными слоями, которые поддерживают внутренние структуры и разделяют их.

В шее находятся 2 шейные фасции: поверхностная и глубокая. Последняя подразделяется на поверхностный, средний и глубокий слои.

Пространство между крыловидной фасцией и задней поверхностью среднего слоя глубокой шейной фасции является ретрофарингеальным пространством — то есть потенциальное пространство, расположенное между передним краем шейных позвонков и задней стенкой пищевода. При этом истинное ретрофарингеальное пространство сформировано следующими анатомическими элементами:

  • щечно-глоточной фасцией спереди;
  • предпозвоночной фасцией сзади;
  • основанием черепа сверху.

Снизу ретрофарингеальное пространство спускается к заднему средостению, приблизительно достигая уровня бифуркации трахеи (на уровне 2-го грудного позвонка).

Латерально сообщается с парафарингеальными пространствами.

Между крыловидной и предпозвоночной ветвями глубокого слоя глубокой шейной фасции выделяют так называемое «опасное пространство», простирающееся до уровня диафрагмы.

У детей младшего возраста в ретрофарингеальном пространстве расположены цепочки лимфатических узлов, отвечающие за дренирование носоглотки, носоглоточной миндалины, задних околоносовых пазух и среднего уха. Обычно эти лимфатические узлы регрессируют или атрофируются к возрасту 4–5 лет. Развитие гнойного аденита этих ретрофарингеальных лимфатических узлов после предшествующей инфекции верхних дыхательных путей может приводить к формированию ретрофарингеального абсцесса.

Также возможными причинами развития ретрофарингеального абсцесса являются травма задней части глотки, заболевания зубов.

Факторы риска развития ретрофарингеального абсцесса:

Ретрофарингеальный абсцесс: патогенез

Причиной распространения инфекции в ретрофарингеальное пространство чаще всего является гнойный лимфаденит, осложняющий респираторную инфекцию, или травма.

Ретрофарингеальный абсцесс после простуды чаще развивается в раннем детском возрасте. Ретрофарингеальный абсцесс травматической этиологии развивается преимущественно у подростков и взрослых пациентов. Сначала развивается целлюлит, затем флегмона и/или абсцесс ретрофарингеального пространства.

Причинными микроорганизмами часто являются Streptococcus pyogenes группы А, Staphylococcus aureus, Fusobacterium, Haemophilus, Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae, а также другие респираторные анаэробные микроорганизмы. Характерна полимикробная микрофлора.

При отсутствии своевременного адекватного лечения по мере увеличения размеров ретрофарингеального абсцесса возможно развитие обструкции верхних дыхательных путей, асфиксии и дыхательной недостаточности. Кроме того, возможно развитие сепсиса.

Ретрофарингеальный абсцесс: диагностика

Прежде всего необходимо собрать детальный анамнез, включая недавние простуды, травмы глотки, стоматологические заболевания.

Клиническая картина ранней стадии ретрофарингеального абсцесса может напоминать неосложненный фарингит. По мере прогрессирования ретрофарингеальной инфекции развиваются симптомы обструкции верхних дыхательных путей.

Ретрофарингеальный абсцесс: симптомы

  • Боль в горле;
  • дисфагия и одинофагия;
  • слюнотечение вследствие затруднения глотания;
  • лихорадка;
  • ригидность шеи;
  • кривошея;
  • вынужденное положение с согнутой шеей, отказ разгибать шею из-за боли или дискомфорта;
  • изменение голоса («севший», гиперназальный или приглушенный голос);
  • тризм;
  • снижение потребления жидкости;
  • снижение аппетита;
  • отек шеи;
  • шейная лимфаденопатия;
  • боль в груди (при поражении средостения);
  • общая слабость;
  • головная боль;
  • повышенное потоотделение;
  • раздражительность, плаксивость у детей;
  • симптомы дыхательной недостаточности (стридор, тахипноэ и втяжение межреберных промежутков).

Ретрофарингеальный абсцесс: признаки

Осмотр ротоглотки у пациента с подозрением на ретрофарингеальный абсцесс следует проводить с осторожностью, поскольку существует риск разрыва абсцесса во время осмотра задней части глотки, что может привести к аспирации и потенциальному пневмониту. Осмотр ротоглотки следует проводить в положении Тренделенбурга, чтобы минимизировать риск аспирации в случае разрыва абсцесса. При этом необходимо обеспечить наличие отсасывающего оборудования.

На ранних стадиях заболевания у пациентов может отмечаться лишь легкая или умеренная форма эритемы глотки. Эритема и отек глотки становятся более выраженными по мере прогрессирования инфекции. На задней стенке глотки может определяться выпячивание на уровне абсцесса. Небо обычно не отечно, односторонний тонзиллярный экссудат, медиализация миндалин не характерны.

При пальпации выявляется увеличение лимфатических узлов.

Ретрофарингеальный абсцесс: подтверждение

Для подтверждения диагноза проводятся дополнительные обследования, такие как:

  • общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов;
  • уровень С-реактивного белка;
  • бакпосев крови;
  • бакпосев содержимого абсцесса;
  • боковая рентгенограмма шеи (во время вдоха, при нормальном разгибании шеи);
  • компьютерная томография (КТ) шеи с внутривенным контрастированием;
  • магнитно-резонансная томография.

Ретрофарингеальный абсцесс: лечение

Рекомендуется госпитализация.

Всем пациентам показана антибиотикотерапия с применением препаратов, активных в отношении респираторной микрофлоры. Обычно рекомендуются ампициллин-сульбактам, клиндамицин. Также могут быть назначены цефокситин, цефазолин, имипенем, меропенем. При неэффективности начальной терапии или сепсисе можно  применять ванкомицин, линезолид. После улучшения состояния пациента рекомендуется прием антибиотиков перорально на протяжении 14 дней (ампициллин / клавуланат, клиндамицин).

Пациентам с нарушением проходимости дыхательных путей необходимо немедленное хирургическое вскрытие и дренирование для устранения обструкции. В остальных случаях возможна 24–48-часовая антибиотикотерапия с повторной оценкой состояния и определением показаний к хирургическому вмешательству.

Хирургическое вмешательство проводится при отсутствии уменьшения выраженности симптомов после 24–48 ч антибиотикотерапии или если размер абсцесса превышает 2–2,5 см в поперечном сечении. Обычно рекомендуется внутриротовой доступ. При абсцессах, расположенных ниже уровня С3, рекомендуется трансцервикальный доступ с разрезом вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проведением дальнейшей тупой диссекции в направлении абсцесса.

Интубация или трахеостомия может потребоваться для обеспечения проходимости дыхательных путей у пациентов с ретрофарингеальным абсцессом и дыхательной недостаточностью.

После вскрытия абсцесса первое время рекомендуется парентеральное или назогастральное питание. Внутривенное введение жидкостей необходимо, если у пациента фиксируется обезвоживание вследствие лихорадки и затруднения глотания.

Дифференциальная диагностика

Ретрофарингеальный абсцесс: осложнения

ГлавнаяКорзинаИзбранное