Рестриктивная кардиомиопатия (РКМП) — это заболевание миокарда, которое характеризуется диастолической дисфункцией (ограничением наполнения и снижением диастолического объема) 1 или 2 недилатированных желудочков. При этом отмечают нормальную или почти нормальную систолическую функцию и толщину стенок желудочков.

РКМП: классификация

Выделяют первичные (с преимущественным поражением сердца) и вторичные (при системных заболеваниях с вовлечением сердца) РКМП.

В большинстве случаев РКМП являются вторичными. В то же время существует первичная семейная РКМП, которая развивается вследствие мутации не установленного на сегодня гена.

Существует множество типов РКМП, которые различаются по патогенезу, клинической картине, диагностической оценке, лечению и прогнозу. Тремя ведущими причинами развития РКМП являются амилоидоз сердца, саркоидоз сердца и гемохроматоз сердца.

РКМП может осложнять течение ряда заболеваний, включая инфильтративные заболевания, болезни накопления и различные системные заболевания. Инфильтративные заболевания — это патологии, которые приводят к патологическому накоплению какого-либо вещества в миокарде. Эти заболевания включают амилоидоз (типы AL, ATTRm, ATTRwt, ApoA-I), саркоидоз, наследственный гемохроматоз, а также первичную гипероксалурию.

Амилоидоз — наиболее распространенное инфильтративное заболевание. Болезни накопления — редкие врожденные нарушения обмена веществ. Болезни накопления включают болезнь Андерсона — Фабри, болезнь Гоше, накопление гликогена, мукополисахаридоз типа II (кардиомиопатия Гурлера), болезнь Ниманна — Пика, болезнь Данона и атаксию Фридрейха. Некоторые различные системные заболевания также могут привести к развитию РКМП. Некоторые из этих патологий содержат сахарный диабет, склеродермию, миофибриллярные миопатии, эластическую псевдоксантому, синдром Вернера — Моррисона, патологии саркомерного белка, карциноидную кардиомиопатию, идиопатический фиброз, гиперэозинофильный фиброз, хронический эозинофильный лейкозный фиброз, эндокардиальный фиброэластоз и метастатические злокачественные новообразования. Другие причины РКМП включают идиопатические причины, лучевую терапию. Возможно развитие лекарственной РКМП вследствие применения фармацевтических препаратов (например антрациклина, бусульфана, эрготаминов, метисергида, препаратов ртути и серотонинсодержащих лекарственных средств).

РКМП — редкое заболевание, на его долю приходится около 5% всех случаев кардиомиопатии. Три наиболее часто выявляемых типа кардиомиопатии — дилатационная, гипертрофическая и рестриктивная. В большинстве случаев РКМП развивается вследствие приобретенных причин. Распространенность РКМП варьирует в зависимости от региона, этнической принадлежности, возраста и пола.

Амилоидоз: наиболее распространенная причина развития РКМП в США. Его выявляют с одинаковой частотой у мужчин и женщин. AL-амилоидоз — наиболее частая причина РКМП.

Саркоидоз: чаще диагностируют у женщин, чем у мужчин. Наиболее часто фиксируют у женщин негроидной расы. Самый высокий уровень заболеваемости в мире отмечают в Японии.

Гемохроматоз: одинаково часто поражает мужчин и женщин. При этом у мужчин чаще выявляют цирроз печени, связанный с гемохроматозом.

Эндокардит Леффлера: распространен в тропическом климате и странах Африки к югу от Сахары. Считается, что до 20% случаев сердечной недостаточности в этом регионе являются вторичными по отношению к эндомиокардиальному фиброзу.

РКМП: патофизиология

РКМП развивается вследствие инфильтрации аномальных веществ между миоцитами, накопления аномальных продуктов метаболизма внутри миоцитов или фиброзного повреждения.

Гистология РКМП варьирует в зависимости от этиологии. Так, например, при амилоидозе отмечают положительное окрашивание препарата конго красным, при саркоидозе выявляют гранулематоз, при первичной гипероксалурии фиксируют отложения оксалатов, а при мукополисахаридозе II типа — гликозаминогликанов. При наследственном гемохроматозе отмечают отложения железа в миокарде, при болезни Гоше — клетки Гоше (нагруженные липидами макрофаги), а при болезни Фабри —церамид тригексозид.

РКМП: диагностика

РКМП: клиническая картина

Зачастую РКМП диагностируют уже при появлении у пациента симптомов сердечно-легочной недостаточности. Важно заподозрить РКМП у пациента до развития застойной сердечной недостаточности — у любого пациента с нормальной или близкой к нормальной систолической функцией и признаками диастолической дисфункции с рестриктивным паттерном наполнения на эхокардиограмме.

РКМП: симптомы

Симптомы РКМП обычно неспецифические и могут включать:

• признаки сердечной недостаточности (набухание яремных вен, асцит, отеки нижних конечностей и реже — отек легких);
• акроцианоз;
• плохую переносимость физических нагрузок;
• прогрессирующую одышку, можно выявить пароксизмальную ночную одышку;
• быструю утомляемость;
• ортостатическую гипотензию (особенно у больных с амилоидозом);
• аритмии (ощущение учащенного, неритмичного сердцебиения), например, мерцательную аритмию.

В ряде случаев 1-м проявлением РКМП является внезапная остановка сердца.

Также при обследовании пациента могут выявлять ишемию миокарда и тромботические осложнения.

При обследовании и физическом осмотре пациента с подозрением на РКМП важно обратить внимание на экстракардиальные проявления:

• синдром запястного канала, макроглоссию, синяки на коже, периорбитальную пурпуру — характерны для амилоидоза;
• двусторонние внутригрудные инфильтраты (по данным рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки, отмечают при саркоидозе;
• при гемохроматозе у пациента могут фиксировать бронзовую кожу, цирроз печени, артралгии и эндокринопатии (сахарный диабет);
• уплотнения, плотный отек кожи, гиперпигментацию, тугоподвижность суставов, синдром Рейно — характерны для склеродермии;
• ангиокератомы в околопупочной области могут выявлять при болезни Фабри.

Пульс обычно слабого наполнения, возможно снижение систолического артериального давления.

Сердечный толчок менее выраженно смещен, чем при дилатационной кардиомиопатии, и менее динамичен, чем при гипертрофической кардиомиопатии.

При аускультации может быть выявлен акцент II тона на легочной артерии. 4-й тон сердца встречается чаще, чем 3-й тон при синусовом ритме, но у пациентов часто выявляют мерцательную аритмию. Также могут выявляться кардиальные шумы, характерные для митральной и трикуспидальной недостаточности. Обычно эти шумы не резко выражены, поскольку поражения клапана вторичные и гемодинамически незначимые.

Также у пациентов могут отмечать положительный симптом Куссмауля (усиление набухания яремных вен на высоте вдоха).

РКМП: дополнительные методы обследования

• Электрокардиограмма (ЭКГ) — изменения при РКМП могут варьировать в зависимости от типа и этиологии РКМП. Например, низкий вольтаж комплекса QRS в сочетании с гипертрофией сердечной мышцы по данным эхокардиограммы (ЭхоКГ) характерен для амилоидоза. При первичной РКМП могут отмечать тахикардию, пароксизмальную или персистирующую фибрилляцию предсердий на ЭКГ. РКМП может проявляться неспецифическими изменениями конечной части желудочкового комплекса: депрессия ST, инверсия зубца Т. Также могут выявлять псевдоинфарктные изменения в виде патологических зубцов Q. При амилоидозе может наблюдаться синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярные блокады, связанные с отложениями амилоида в синусовом и атриовентрикулярном узлах, желудочковые нарушения ритма.
• ЭхоКГ является основным диагностическим методом для выявления пациентов с РКМП. С помощью ЭхоКГ выполняют дифференциальную диагностику РКМП с констриктивным перикардитом. При проведении допплеровской ЭхоКГ выявляют особенности ограничения диастолического наполнения левого желудочка.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. МРТ с усилением гадолиниевым контрастом показано для диагностики амилоидоза.
• Эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) проводится для подтверждения диагноза и определения этиологии РКМП. Является золотым стандартом диагностики амилоидоза сердца.
• В клиническом анализе крови обычно выявляют гиперэозинофилию, может определяться повышение скорости оседания эритроцитов.
• В биохимическом анализе при амилоидозе в плазме крови фиксируют диспротеинемию, гипоальбуминемию.
• Для гемохроматоза характерен повышенный уровень железа и ферритина в плазме крови.
• Определение уровня биомаркеров, таких как тропонин Т, натрийуретический пептид B-типа (BNP) и про-BNP. Уровень BNP обычно значительно повышен у пациентов с РКМП и почти нормальный у пациентов с констриктивным перикардитом.
• При подозрении на болезнь Фабри показано определение активности фермента альфа-галактозидазы А.
• Рентгенография грудной клетки, компьютерная томография грудной клетки. При саркоидозе выявляют 2-стороннее симметричное увеличение внутригрудных лимфоузлов, диссеминированное мелкоочаговое поражение легких. При амилоидозе можно зафиксировать небольшое увеличение сердечной тени без признаков кальцификации перикарда (дифференциальный признак — при констриктивном перикардите отмечают признаки кальцификации перикарда).
• Масс-спектрометрия, золотой стандарт типирования ткани, проводится после биопсии для дальнейшей оценки течения заболевания.
• Генетический анализ мутаций позволяет диагностировать наследственный гемохроматоз (сильная связь с генетическими вариантами HFE C282Y и H63D).

РКМП: лечение

Терапию РПКМ составляет устранение основной причины развития заболевания и нормализация сердечной недостаточности.

В настоящее время не существует лекарственного средства для лечения РКМП, но существуют методы лечения, облегчающие симптомы заболевания.

РКМП: клинические рекомендации

Основа терапии РКМП — профилактика прогрессирования сердечной недостаточности и контроль симптомов сердечной недостаточности. При РКМП актуален протокол лечения сердечной недостаточности.

Так, при развитии сердечной недостаточности диуретики являются основой терапии для снижения объемной перегрузки. В то же время дозу диуретиков необходимо тщательно контролировать, чтобы предотвратить чрезмерный диурез, поскольку для поддержания сердечного выброса при РКМП необходимо высокое давление наполнения.

В комплексной терапии сердечной недостаточности у пациентов с РКМП показаны блокаторы β-адренорецепторов и блокаторы кальциевых каналов. Препараты этих групп также рекомендованы при развитии аритмий у пациентов с РКМП.

Также показаны блокаторы рецепторов ангиотензина, особенно если развивается сопутствующая систолическая сердечная недостаточность.

Антиаритмические препараты широко применяют при саркоидозной РКМП из-за высокой частоты нарушений проводимости.

Глюкокортикостероиды также возможно принимать для лечения саркоидоза.

При гемохроматозе методом выбора является терапевтическая флеботомия.

В ряде случаев проводится введение различных имплантируемых устройств (кардиовертер-дефибриллятор, кардиостимулятор) и трансплантация сердца.

Выбор конкретной терапии зависит от клинического состояния, потенциальных осложнений и переносимости лечения.

РКМП: дифференциальная диагностика

РКМП следует дифференцировать с рядом заболеваний, включая:

• констриктивный перикардит;
• острый или хронический перикардит;
• острую или хроническую сердечную недостаточность;
• артериальную гипертензию;
• гипертрофическую кардиомиопатию, особенно гипертрофическую кардиомиопатию с обструкцией оттока левого желудочка.

Констриктивный перикардит чаще всего принимают за РКМП. Вот почему важно более подробно изучить сходства и различия. Набухание яремных вен, симптом Куссмауля и диастолические шумы отмечают как при РКМП, так и при констриктивном перикардите. Однако есть некоторые важные различия. Например, патологический тон S₃ и повышенный уровень BNP в плазме крови гораздо чаще встречаются при РКМП. В то время как шум трения перикарда, кальцификаты перикарда, выявляемые на рентгенограмме грудной клетки, утолщение перикарда по данным ЭхоКГ и/или МРТ и уровень BNP <100 более вероятны при констриктивном перикардите. Также для констриктивного перикардита характерна желудочковая зависимость, описывается как повышенное наполнение только одного из желудочков с реципрокным снижением наполнения другого желудочка.

Дилатационная, гипертрофическая и РКМП могут проявляться схожими симптомами и признаками, прежде всего симптомами развития сердечной недостаточности, в то же время при проведении визуализации сердца выявляют значительные различия (Таблица).

РКМП: осложнения

• Тромбоэмболии;
• аритмии;
• сердечная недостаточность;
• кардиальный цирроз печени;
• внесердечные проявления в зависимости от этиологии.

РКМП: прогноз

Риск летального исхода при РКМП высокий. В статистических исследованиях выявлено, что средняя продолжительность жизни пациентов с диагностированной РКМП составляет от 2 до 5 лет. Пациент должен быть информирован про вероятный прогноз заболевания и риск летального исхода. Также необходимо проконсультировать пациента по поводу возможной паллиативной и хосписной помощи, а также трансплантации сердца. Оптимально обсудить с пациентом все аспекты заболевания.