Повышение артериального давления (АД) является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. На сегодня артериальную гипертензию выявляют у более 30% взрослого населения. Вторичная гипертензия определяется как повышение АД вследствие определенной причины.

Наиболее часто причину артериальной гипертензии не удается выявить, в таком случае диагностируется эссенциальная артериальная гипертензия. Вторичная артериальная гипертензия составляет до 10% всех случаев повышения АД.

Выявление этиологии и патофизиологии вторичной артериальной гипертензии имеет важное значение у отдельных групп пациентов. Так, определение причины повышения АД способствует проведению соответствующей терапии, таким образом, возможны полное излечение артериальной гипертензии и последующая отмена антигипертензивной терапии.

Признаки и симптомы, при которых показано обследование для выявления вторичной причины артериальной гипертензии:

• резистентная гипертензия, то есть устойчивое АД выше 140/90 мм рт. ст., несмотря на применение оптимальных доз как минимум трех антигипертензивных препаратов разных классов, включая диуретик;
• резкое повышение АД у пациента, у которого ранее оно было стабильным;
• повышение АД у пациента европеоидной расы в возрасте младше 30 лет при отсутствии других факторов риска развития артериальной гипертензии, например, ожирения, семейного анамнеза и т.д.;
• пациенты с артериальной гипертензией 3-й степени и пациенты с поражением органов-мишеней, например, острым повреждением почек, неврологическими проявлениями, резким отеком легких, гипертонической ретинопатией, гипертрофией левого желудочка и т.д.;
• при наличии сопутствующих электролитных нарушений (гипокалиемия или метаболический алкалоз);
• развитие артериальной гипертензии у подростков до полового созревания (на долю вторичной артериальной гипертензии приходится 70–85% случаев устойчивого повышения АД у детей в возрасте младше 12 лет);
• нарушение циркадных ритмов АД при 24-часовом амбулаторном мониторинге (в норме АД ночью ниже, чем дневное).

Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия: патогенез

Заболевания почечной паренхимы являются причиной развития вторичной артериальной гипертензии у 3–5% пациентов с диагнозом артериальной гипертензии. Заболевания почечной паренхимы являются наиболее частой причиной развития вторичной артериальной гипертензии. Это группа различных заболеваний почек, которые могут включать диабетическую нефропатию, гломерулонефрит, интерстициальные заболевания почечной паренхимы и поликистоз почек. Более чем у 50% пациентов с заболеваниями почечной паренхимы выявляют артериальную гипертензию, причем риск развития артериальной гипертензии повышается по мере ухудшения состояния почечной паренхимы. Так, у более чем ²/₃ пациентов с тяжелой почечной недостаточностью выявляется вторичная артериальная гипертензия. Развитие артериальной гипертензии приводит к прогрессированию поражения паренхимы почек, ускоряет снижение функции почек.

Уровень АД определяется сердечным выбросом и системным сосудистым сопротивлением, поэтому высокий сердечный выброс и высокое системное сосудистое сопротивление являются первичными механизмами развития гипертензии. При заболеваниях почечной паренхимы нарушаются функции почек, что приводит к увеличению внутрисосудистого объема. Другим механизмом развития гипертензии при заболеваниях почечной паренхимы является неадекватная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической системы. Также в повышении уровня АД при заболеваниях почечной паренхимы важную роль играет снижение депрессорной функции почек вследствие уменьшения образования вазодилататорных простагландинов и кининов.

При заболеваниях почек также значительно повышается синтез эндотелина 1, снижается синтез оксида азота, что также приводит к повышению АД.

Повышение АД, с другой стороны, приводит к ухудшению состояния почечной паренхимы и ускоряет прогрессирование заболевания до терминальной стадии почечной недостаточности. Уровень АД у пациентов с заболеванием почечной паренхимы зависит от внутрисосудистого объема, поэтому баланс жидкости играет важную роль в контроле АД при хронической болезни почек.

Ренопаренхиматозная гипертензия: диагностика

Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия: анамнез

Ряд заболеваний в анамнезе пациента может свидетельствовать о ренопаренхиматозном генезе артериальной гипертензии:

• почечная недостаточность;
• рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей;
• аутосомно-доминантный поликистоз почек;
• мочекаменная болезнь;
• гломерулонефрит;
• пиелонефрит;
• сахарный диабет (диабетическая нефропатия).

При этом следует учитывать, что заболевания почек (например гломерулонефрит, хронический пиелонефрит) могут длительно иметь латентное течение, что значительно затрудняет диагностику основного заболевания и выявление причины повышения АД.

В то же время при пиелонефрите возможно выявление связи интермиттирующего повышения АД с обострениями пиелонефрита. В таком случае повышению АД сопутствуют симптомы обострения пиелонефрита (озноб, дизурия, олигурия, повышение температуры тела, появление отеков на лице). В дальнейшем повышение АД становится постоянным.

У пациента с ренопаренхиматозной гипертензией могут быть выявлены такие симптомы:

• повышение преимущественно диастолического АД;
• устойчивость повышения АД;
• отсутствие гипертонических кризов;
• острая/хроническая боль в животе (боковые отделы живота), пояснице;
• гематурия;
• параорбитальные отеки.

Ренопаренхиматозная гипертензия: дополнительные методы обследования

• Определение уровня креатинина в плазме крови с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ);
• клинический анализ крови (анемия);
• клинический анализ мочи (микро- и макропротеинурия, микро- и макрогематурия, цилиндрурия, бактериурия);
• определение соотношения уровня белка в моче к креатинину в моче (белок-креатининовое соотношение);
• определение уровня электролитов в плазме крови;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) почек;
• биопсия почки с последующей гистопатологией является золотым стандартом исследования, рекомендуемым для диагностики специфических состояний и патофизиологии заболеваний почечной паренхимы.

Все пациенты с подозрением на заболевания почечной паренхимы должны быть направлены к нефрологу для диагностики и лечения заболеваний почек.

Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия: лечение

Лечение ренопаренхиматозной гипертензии включает:

• здоровый образ жизни (физическая активность, рациональное питание, питьевой режим);
• применение соответствующих антигипертензивных препаратов;
• лечение основного заболевания почек.

Наиболее распространенными заболеваниями почечной паренхимы, приводящими ко вторичной гипертензии, являются диабетическая нефропатия, хронический гломерулонефрит, гломерулосклероз и аутосомно-доминантный поликистоз почек, и все эти заболевания приводят к развитию хронической болезни почек.

В настоящее время не существует лекарственного препарата от хронической болезни почек, терапевтические стратегии направлены на лечение обратимых причин прогрессирования заболевания почек до поздней стадии.

Адекватный контроль АД является важным компонентом лечения хронической болезни почек. Целевой уровень АД при ренопаренхиматозной гипертензии — менее 140/90 мм рт. ст.

Современные руководства рекомендуют антагонисты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в качестве предпочтительной лекарственной терапии артериальной гипертензии при хронической болезни почек. Так, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны) не только снижают уровень АД, но и способствуют замедлению прогрессирования хронической болезни почек, особенно у пациентов с протеинурией.

При этом пациентам с хронической болезнью почек не следует применять лизиноприл, поскольку препарат на 100% выделяется почками.

В качестве дополнительных препаратов могут быть рекомендованы тиазидные диуретики, а также антагонисты кальция (лерканидипин обладает нефропротекторными свойствами).

При развитии отечного синдрома показаны петлевые диуретики.

Комбинация ингибиторов АПФ и сартанов противопоказана.

В некоторых случаях показаны нефректомия пораженной почки, трансплантация почки.