Рак желчных путей

Содержание

Определение, этиология, патогенез

Аденокарцинома составляет около 95% всех случаев рака желчных путей и развивается из эпителия их слизистой оболочки. Основными факторами риска для развития этого типа онкопатологии являются:

• первичный склерозирующий холангит (ПСХ): хроническое воспалительное заболевание, поражающее желчные пути.
• Кисты желчных путей: особенно типы I, IV и V, включая болезнь Кароли, характеризующуюся формированием кист в печени.
• Холедохолитиаз: наличие камней в общем желчном протоке, особенно если они ассоциированы с хроническим холангитом.
• Инвазия трематодами Clonorchis sinensis: паразитарное заболевание, которое вызывает китайский печеночный сосальщик, эта болезнь может приводить к хроническим воспалениям и в последствии к развитию опухоли.

Рак желчных путей классифицируется по месту его локализации

1. Рак внутрипеченочных желчных путей: развивается в желчных протоках внутри печени.
2. Новообразования внепеченочных желчных путей делят на:
   • верхние внепеченочные желчные пути, включая опухоль Клатскина, которая локализуется на уровне или выше места разделения общего печеночного протока на правый и левый.
   • Нижние внепеченочные желчные пути, находящиеся в дистальной части общего желчного протока.

Различие в локализации опухоли имеет важное значение для выбора метода лечения и прогноза заболевания.

Клиническая картина

Рак желчных путей часто проявляется серьезными симптомами, которые могут варьировать в зависимости от локализации онкопатологии. Холестатическая желтуха обычно отмечается, если рак находится вне печени, в то время как при внутрипеченочной локализации желтуха может отсутствовать. Сопутствующие симптомы включают кожный зуд, дискомфорт и тупую боль в правом подреберье, которая может быть длительной. Часто также отмечается уменьшение массы тела, гепатомегалия (увеличенная печень) и лихорадка. Возможно ощущение увеличенного, твердого, безболезненного желчного пузыря, что является симптомом Курвуазье, характерным для опухолей, находящихся вблизи места соединения пузырного протока с общим печеночным.

Течение заболевания обычно имеет тяжелую форму и непредсказуемо, к моменту возникновения желтухи и зуда рак часто уже достигает неоперабельной стадии. Средняя выживаемость после установления диагноза обычно не превышает 12 мес, что подчеркивает критическую важность ранней диагностики для улучшения прогноза.

Диагностика

В рамках диагностики определенных медицинских состояний, особенно связанных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей, могут быть проведены следующие лабораторные исследования:

• Анализы крови:
  • концентрация билирубина: особенно важным является измерение уровня конъюгированного билирубина, который повышается при наличии болезней, связанных с нарушением оттока желчи.
  • Активность ферментов: включая лактатдегидрогеназу (ЛДГ), гамма-глутамилтрансферазу (ГГТ), аланинаминотрансферазу (АлАТ) и аспартатаминотрансферазу (АсАТ), которые могут быть повышены при повреждении печени.
  • Онкомаркеры: концентрация антигенов CA 19-9 и CA-125 может быть повышена. Особенно важно обратить внимание на уровни CA 19-9 после декомпрессии механической желтухи, так как они могут указывать на наличие опухолевых процессов.

Эти исследования помогают в выявлении и оценке степени патологических состояний печени и желчевыводящих путей, а также в отслеживании динамики и эффективности терапии.

В процессе диагностики различных заболеваний желчевыводящих путей и печени визуализационные методы исследования играют ключевую роль:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является методом первого выбора при диагностике механической желтухи. УЗИ может помочь выявить расширение желчных путей, что в случае отсутствия камней может указывать на наличие опухоли, сужающей их просвет. Под контролем УЗИ также возможно проведение биопсии для исследования внутрипеченочных поражений.
2. Компьютерная томография (КТ) помогает в выявлении очагового поражения печени и определении степени тяжести новообразования, включая наличие метастазирования в лимфатические узлы, инфильтрацию крупных сосудов и соседних органов.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) представляет собой решающий метод для визуализации опухолей благодаря своей высокой точности и детализации изображения.
4. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) позволяет более детально по сравнению с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ) изучить желчные пути на предмет сужений или расширений, а также оценить распространенность опухоли.
5. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) является эффективным методом для детальной оценки внепеченочных желчных путей, желчного пузыря, структур в воротах печени, региональных лимфатических узлов и сосудов. Это исследование позволяет провести биопсию опухолей или лимфатических узлов с высокой точностью, делая его чувствительным инструментом в диагностике.
6. ЭРХПГ также используется для взятия биопсий и может включать процедуры, такие как браш-биопсия, а также установку стентов в желчные пути для увеличения оттока желчи при наличии сужений.
7. Холангиоскопия предоставляет возможность напрямую визуализировать желчные протоки и выполнить биопсию для анализа образцов тканей, что может быть критически важно для точной диагностики.
8. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) используется для диагностики отдаленных метастазов и мониторинга эффективности лечения и возможных рецидивов. Этот метод позволяет получить ценные данные о распространенности рака и его активности в организме.

Эти методы визуализации обеспечивают важную информацию, которая помогает в установлении точного диагноза и планировании терапии.

Каждый из этих методов играет важную роль в комплексной диагностике заболеваний желчевыводящих путей и печени, позволяя оптимизировать подходы к терапии и повышать шансы на успешный исход.

Микроскопическое исследование образцов тканей является ключевым элементом в диагностике многих заболеваний, включая рак. Материал для таких исследований может быть получен различными методами взятия биопсии, включая ЭРХПГ,  холангиоскопию, а также тонкоигольную биопсию под контролем УЗИ, КТ или ЭУС. Эти методы позволяют точно локализовать пораженные участки и провести точечный забор тканей для дальнейшего микроскопического анализа.

После забора материала он отправляется в лабораторию, где проводится его тщательное изучение под микроскопом. Это позволяет определить характер изменений в тканях, наличие атипичных клеток, степень их агрессивности и другие важные диагностические признаки, что в совокупности помогает установить точный диагноз и выбрать наиболее эффективную стратегию лечения.

Диагностические критерии

В клинической практике часто возникают ситуации, когда у пациентов с операбельной опухолью нет необходимости в предоперационном патогистологическом подтверждении. В таких случаях предварительный диагноз обычно устанавливается на основе данных визуализационных методов исследования, таких как УЗИ, МРТ, или КТ. Эти методы позволяют оценить характер, размеры и распространенность новообразования, а также наличие возможных метастазов.

Кроме того, важно провести тщательную диагностику у пациентов, у которых с помощью визуализационных исследований выявили опухоль в воротах печени или сужение внепеченочных желчных протоков. Такая диагностика необходима для подтверждения наличия рака желчных путей, что является критически важным для планирования дальнейшего лечения и хирургического вмешательства.

Эффективное использование визуализационных методов позволяет уточнить диагноз и установить наилучший подход к терапии, минимизируя при этом необходимость проведения более инвазивных процедур, таких как биопсия, до операции.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта включает ряд состояний, которые могут имитировать друг друга по клиническим проявлениям, особенно в отношении желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей. Важно различать следующие состояния:

1. Опухоль головки поджелудочной железы: злокачественное новообразование, которое может вызвать симптомы, аналогичные другим заболеваниям желудочно-кишечного тракта, из-за его локализации.
2. Рак фатерова сосочка и двенадцатиперстной кишки: также может проявляться желтухой и абдоминальной болью, схожей с болезнями желчных путей.
3. Рак желчного пузыря: часто диагностируется при наличии желтухи, характеризуется болью в правом подреберье, и может быть спутан с другими заболеваниями желчевыводящих путей.
4. Сужение желчных путей: может быть вызвано послеоперационными изменениями или воспалительными процессами, что делает его трудным для отличия от других причин обструкции желчных путей.
5. Первичный склерозирующий холангит и IgG4-ассоциированный склерозирующий холангит: оба состояния характеризуются хроническим воспалением желчных путей, которое может имитировать раковые процессы или другие воспалительные болезни.
6. Холедохолитиаз (камни в желчном протоке) и синдром Мириззи (сдавливание желчного протока камнем в желчном пузыре): эти условия могут вызывать обструкцию желчных путей и желтуху.
7. Метастазы в печень: могут проявляться схожими симптомами с первичными опухолями печени или желчевыводящих путей.

Такое множество потенциальных диагнозов предполагает комплексный подход к диагностике, включая использование лабораторных анализов, визуализационных методов и при необходимости биопсии для точного определения природы патологии. Это позволяет выбрать наиболее эффективную стратегию терапии.

Лечение

Лечение рака желчных путей и печени может включать различные хирургические подходы в зависимости от местоположения и стадии новообразования. Для внутрипеченочного рака часто используется гемигепатэктомия — хирургическое удаление части печени. Если онкопатология локализована во внепеченочных желчных путях, объем резекции будет зависеть от местоположения опухоли относительно ворот печени и головки поджелудочной железы. В некоторых случаях может потребоваться сегментарная резекция желчных путей, которая может быть расширена до соответствующих сегментов печени.

После радикальной резекции внутрипеченочного рака желчных протоков адъювантное лечение, такое как прием капецитабина, может быть рекомендовано на протяжении 6 мес для снижения риска рецидива.

Также при определенных условиях, таких как сосуществование цирроза и размер опухоли <2 см, может быть рассмотрена трансплантация печени, особенно при внутрипеченочной и воротной локализации рака. Это серьезное вмешательство, предпринимаемое с целью достижения долгосрочного выздоровления при соблюдении строгих критериев отбора пациентов.

Эти методы лечения разрабатывают исходя из индивидуальной клинической картины пациента и предполагают мультидисциплинарный подход, включая оценку хирургов, онкологов и других специалистов.

Паллиативное лечение рака предусматривается для больных, у которых хирургическое вмешательство невозможно из-за распространенности или локализации опухоли. В таких случаях важно учитывать функциональные возможности пациента и молекулярный профиль новообразования, чтобы подобрать наиболее подходящий метод терапии.

Основным методом системного лечения является комбинация химиотерапии, например, гемцитабин в сочетании с цисплатином применяют как первую линию терапии. Во второй линии часто используется схема FOLFOX, включающая оксалиплатин, лейковорин и фторурацил.

Для локального контроля над опухолью и уменьшения выраженности симптомов могут быть использованы различные методы, такие как радиоэмболизация, стереотаксическое облучение или традиционная радиотерапия. Абляция новообразования, включая методы, такие как микроволновая абляция, также может быть эффективна в определенных случаях.

При развитии симптомов холестаза, таких как желтуха или зуд, может потребоваться дренаж желчных путей. Это можно выполнить с помощью эндоскопической установки стента или в более сложных случаях через чрескожное или хирургическое дренирование.

Такое комплексное паллиативное лечение направлено на повышение качества жизни пациентов и снижение степени тяжести страданий, вызванных распространенным раком.

Прогноз

К сожалению, у большинства пациентов с опухолью желчных путей к моменту установления диагноза заболевание уже достигло стадии, когда хирургическая резекция не представляется возможной. Это значительно снижает шансы на долгосрочное выживание. 5-летняя выживаемость для таких больных составляет всего около 5–10%. Однако, если рак локализован во внепеченочных желчных путях, прогноз может быть несколько лучше — с 5-летней выживаемостью в диапазоне 20–30%. Эти данные подчеркивают важность ранней диагностики и возможности хирургического вмешательства для улучшения исхода лечения.