Рак толстой кишки

Содержание

Общая информация

Колоректальный рак (КРР) является одной из основных причин смертности от онкопатологии по всему миру, занимает 2-е место среди всех злокачественных новообразований. Это заболевание находится на 2-м месте по распространенности среди женщин и на 3-м — среди мужчин на глобальном уровне. Фиксируется постоянное повышение заболеваемости и смертности от этого вида опухоли. Стандартизированные показатели заболеваемости составили 17,3:100 000 человек в год среди мужчин и 11,2:100 000 среди женщин для рака толстой кишки, а для рака прямой кишки — 11,8 и 6,6:100 000 соответственно.

Заболеваемость новообразованиями прямой и ободочной кишки редко диагностируют у лиц в возрасте младше 40 лет, однако в последнее время в Северной Америке и Австралии отмечается рост числа случаев КРР среди лиц в возрасте младше 50 лет, включая и тех, кому еще не исполнилось 40. Риск развития опухоли повышается после пересечения этого возрастного порога и достигает пика на 8-м десятилетии жизни. Отмечается, что рак ободочной кишки диагностируют чаще, чем рак прямой кишки, как у мужчин, так и у женщин.

Этиология и патогенез

Развитие КРР связано со множеством факторов, среди которых ключевую роль играют генетические и экологические аспекты. Известно, что наряду с экологическими причинами, определенные генетические изменения могут значительно повышать риск развития этой онкопатологии.

Среди наиболее распространенных предраковых состояний толстой кишки выделяют одиночные аденомы, семейный полипоз и неспецифические воспалительные заболевания кишечника. Причем большинство (около 85%) случаев спорадического рака развивается вследствие приобретенных мутаций в таких генах-супрессорах, как APC, DCC и TP53. Эти мутации приводят к аномальному разрастанию железистого эпителия и формированию аденом, которые могут преобразоваться в злокачественные опухоли в результате активации онкогенов, включая KRAS. Этот процесс отражает сложное взаимодействие между наследственной предрасположенностью и внешними факторами, обусловливающими злокачественную трансформацию клеток.

В колоректальном канцерогенезе существует альтернативный механизм, хорошо иллюстрируемый синдромом Линча. Этот путь связан с дефектами в генах, отвечающих за репарацию ДНК. Мутации в этих репарационных (мутаторных) генах, таких как hMLH1, PMS2, MSH2, и MSH6, приводят к потере генетической стабильности в клетках, что выражается в неустойчивости микросателлитов. Эта неустойчивость микросателлитов выявляется практически во всех случаях синдрома Линча и в значительной доле (около 15%) — спорадических случаях КРР.

Кроме того, существует эпигенетический путь канцерогенеза, который включает изменения, не затрагивающие последовательность ДНК напрямую, а скорее модифицирующие экспрессию генов через процессы, такие как гиперметилирование. Такое гиперметилирование ДНК в промоторных областях критически важных генов, включая hMLH1, APC, и CDKN2A, приводит к их функциональному «отключению». Эти изменения могут подавлять нормальные механизмы контроля клеточного деления и дифференциации, обусловливая развитие новообразования.

Экологические факторы играют значительную роль в эпидемиологии КРР, среди которых питание выступает как основной фактор риска. Диета, насыщенная животными жирами и красным мясом, и одновременно бедная овощами, фруктами, кальцием и селеном, может вызывать развитие КРР. Такой рацион влияет на микробиоту кишечника, обусловливая формирование предшественников канцерогенных соединений и увеличивая время их нахождения в толстой кишке. Кроме того, употребление алкоголя и малоподвижный образ жизни также могут повышать риск развития заболевания. В то время как витамины А, С, Е и β-каротин ранее рассматривались в качестве потенциальных противораковых агентов, в научных исследованиях не подтверждена их эффективность в предотвращении рака толстой кишки.

Подавляющее большинство случаев КРР (около 85%) представляют собой аденокарциномы, и 90% из них развиваются из аденом, подчеркивая важность ранней диагностики и профилактических мер для предотвращения прогрессирования аденом в канцерогенные состояния.

Клиническая картина

Симптоматика КРР варьирует в зависимости от его локализации в толстой кишке и стадии развития. Рак правой половины ободочной кишки часто проявляется скрытыми кровотечениями, что может привести к постепенному развитию анемии. В отличие от этого, рак левой половины ободочной кишки и рак прямой кишки обычно характеризуются более заметными симптомами, такими как явные кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и изменения в стуле, включая диарею с примесями слизи или запоры. С увеличением опухоли, которая начинает ограничивать проходимость кишечника, могут развиваться симптомы кишечной непроходимости.

Рак прямой кишки, особенно в ее нижней части, часто выявляется в ходе ректального пальцевого осмотра. К первым признакам новообразования в этой области могут относиться необъяснимые позывы к дефекации, боль в области ануса, наличие тонкого кала, напоминающего карандаш, или диарея. Кишечная непроходимость фиксируется в качестве первого симптома в около 6% всех случаев КРР. Массивные кровотечения или перфорации кишечника являются редкостью, но в редких случаях могут развиваться.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Для диагностики КРР важны не только клинические симптомы, но и вспомогательные лабораторные исследования. Одним из частых лабораторных показателей, указывающих на возможное наличие КРР, является железодефицитная анемия. Этот вид анемии особенно типичен для рака слепой и восходящей частей ободочной кишки, где скрытые кровопотери могут быть не так заметны, но постоянно приводят к уменьшению запасов железа в организме.

1. Железодефицитная анемия в контексте КРР часто обусловлена хроническими кровотечениями, которые могут быть не видимы невооруженным глазом. Диагностика анемии включает измерение уровней гемоглобина, сывороточного железа, ферритина и насыщения трансферрина железом. Снижение этих показателей может служить важным индикатором для дальнейшего обследования пациента на наличие КРР, включая колоноскопию и другие специализированные методы исследования.

Кроме железодефицитной анемии, существуют и другие лабораторные маркеры, которые могут помочь в диагностике КРР:

2. Повышение уровня раково-эмбрионального антигена (Carcinoembryonic Antigen — CEA): хотя этот биомаркер обладает низкой чувствительностью и специфичностью для диагностики первичного рака колоректальной области, его уровень в плазме крови может служить важным показателем при мониторинге больных после лечения. Изменение уровня CEA (у взрослых уровень этого антигена обычно очень низкий) часто используется для оценки эффективности терапии и раннего выявления рецидивов заболевания.
3. Положительный результат теста на наличие скрытой крови в кале: этот тест является одним из наиболее доступных методов скрининга, позволяющим выявить скрытые кровотечения, которые могут быть признаком КРР. Наличие крови в кале не всегда указывает на новообразование, так как может быть связано с другими состояниями, включая геморрой или воспалительные заболевания кишечника, однако при положительном результате необходимо дальнейшее обследование, такое как колоноскопия, для точного определения причины кровотечения.

Эти тесты играют ключевую роль в комплексной диагностике КРР, позволяя не только выявить онкопатологию на ранних стадиях, но и отслеживать динамику развития состояния после лечения, а также предотвращать возможные рецидивы.

В рамках диагностики КРР одно из ключевых мест занимают эндоскопические методы исследования, среди которых колоноскопия выделяется как наиболее информативная. Этот метод позволяет не только непосредственно идентифицировать опухоль в толстой кишке, но и взять биоптаты для гистологического анализа, что необходимо для подтверждения диагноза.

Колоноскопия также играет важную роль в оценке общего состояния кишечника, включая выявление синхронных новообразований. Синхронные виды онкопатологии диагностируют у 1–3% всех пациентов с КРР, что подчеркивает необходимость тщательного осмотра всего кишечника. Кроме того, у около 30% всех больных во время колоноскопии выявляют полипы в других частях кишечника, которые могут представлять собой предраковые состояния или ранние стадии рака.

Таким образом, колоноскопия не только способствует ранней диагностике и лечению КРР, но и помогает в превентивной оценке риска развития новых опухолевых процессов, что критически важно для планирования дальнейшего лечения и мониторинга состояния пациента.

Визуализационные исследования играют значительную роль в диагностике и мониторинге КРР, особенно для определения стадии распространения онкопатологии и наличия метастазов.

Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются основными методами для выявления метастазов в печени, брюшной полости и лимфатических узлах. Эти методы обладают высокой чувствительностью и специфичностью, что делает их незаменимыми в оценке распространенности рака.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости менее эффективно для визуализации метастазов по сравнению с КТ и МРТ, но трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) оказывается весьма полезным для оценки глубины инфильтрации опухолью стенки прямой кишки и ее воздействия на окружающие лимфатические узлы.

МРТ малого таза, особенно с использованием Т₂-взвешенных изображений применяют для точной оценки местного и регионального распространения новообразования прямой кишки, обеспечивая важные данные для планирования терапии.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) считается эффективным инструментом для выявления рецидивов КРР. Однако она менее информативна при оценке степени распространения первичной опухоли из-за возможности ложноотрицательных и ложноположительных результатов, особенно у пациентов, принимающих метформин или при опухоли с высоким содержанием слизи.

Таким образом, комбинация различных методов визуализации позволяет комплексно оценить состояние больного, определить стадию онкопатологии и подобрать наиболее подходящий план лечения.

Морфологическое исследование тканей играет ключевую роль в диагностике и классификации КРР. Большинство случаев КРР (около 85%) представляют собой аденокарциномы, которые могут иметь различную степень дифференциации. Около 20% из них классифицируются как низкодифференцированные или недифференцированные опухоли. Эти формы аденокарциномы ассоциированы с более неблагоприятным прогнозом из-за их агрессивного характера и склонности к быстрому распространению.

Кроме того, существуют специфические морфологические варианты рака, которые могут составлять около 10–20% всех случаев. Один из таких вариантов — муцинозная карцинома, при которой происходит интенсивная продукция слизи (муцина), которая выделяется за пределы клеток. Еще одна форма — перстневидно-клеточный рак, при которой муцин накапливается внутри клеток, придавая им характерный вид. Оба этих типа новообразования могут проявляться особенно агрессивным течением, и поэтому необходим соответствующий подход к терапии.

Такие морфологические особенности опухоли, определенные через гистологическое исследование биопсийного материала, позволяют врачам более точно охарактеризовать течение заболевания и выбрать наиболее эффективную стратегию лечения.

Диагностические критерии

Диагностика КРР строится на фундаменте гистологического исследования, с помощью которого обеспечивается не только подтверждение наличия злокачественной опухоли, но и важная информация о характере рака. Основным источником материала для гистологического анализа является биопсия, выполненная во время эндоскопического исследования. Это позволяет провести первичную оценку опухоли, включая ее тип, степень дифференциации и другие морфологические характеристики.

После хирургического удаления опухоли проводится более тщательное гистологическое исследование всего образца, что дает возможность уточнить диагноз, оценить степень инвазии новообразования в окружающие ткани и определить наличие или отсутствие метастазов в региональных лимфатических узлах. Эти данные критически важны для планирования дальнейшей терапии и прогнозирования исхода заболевания.

В дополнение к этому в некоторых случаях диагностика может включать исследование метастатических очагов, если первичная опухоль сложно диагностируема или уже распространилась. Гистологическое подтверждение рака из метастазов помогает в определении первичного источника новообразования и его типа, что также важно для выбора адекватной стратегии лечения.

Таким образом, гистологическое исследование является золотым стандартом в диагностике КРР, обеспечивая надежную основу для клинических решений и дальнейшего контроля состояния пациента.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика КРР включает рассмотрение ряда заболеваний, которые могут имитировать его симптомы. Важно учитывать различные возможности, чтобы точно определить причину симптомов и назначить адекватное лечение. Ниже представлены некоторые из состояний, которые следует учитывать:

1. Дивертикулярная болезнь ободочной кишки — характеризуется формированием мешочков (дивертикулов) на стенках кишечника. Может проявляться болью в животе, кровотечением и воспалением.
2. Спаечная болезнь — развивается в результате формирования спаек после хирургических вмешательств или воспалительных процессов, что может привести к боли и нарушениям кишечной проходимости.
3. Синдром солитарной язвы прямой кишки — это редкое заболевание, при котором язва формируется на стенке прямой кишки, что может вызывать кровотечение и боль.
4. Язва толстой кишки, связанная с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), — препараты этой группы могут являться причиной формирования язвы в толстой кишке, которая сопровождается кровотечением и болью.
5. Геморроидальная болезнь — проявляется формированием варикозно расширенных вен в области прямой кишки, что может приводить к кровотечениям и дискомфорту.
6. Инфекционный и неспецифический язвенный колиты — воспалительные заболевания кишечника, которые вызывают формирование язвы, диарею, кровотечение и боль в животе.
7. Другие новообразования кишечника, такие как лимфома или нейроэндокринные неоплазии — эти виды рака могут также проявляться симптомами, похожими на КРР, и поэтому показано тщательное обследование для установления диагноза.

Каждое из этих болезней имеет свои уникальные особенности и могут потребоваться специфические методы диагностики и терапии. Ключевым аспектом в дифференциальной диагностике является комплексное медицинское обследование, включающее анамнез, физикальный осмотр, лабораторные исследования и при необходимости эндоскопию или визуализационные методы.

Лечение

При планировании лечения КРР критически важно оценить стадию распространения патологии, включая возможную инфильтрацию опухоли в соседние органы и ее резектабельность. Основной метод терапии в большинстве случаев — это хирургическое вмешательство, которое может быть выполнено с использованием лапаротомии или лапароскопии. Обе эти процедуры предполагают удаление опухоли вместе с региональной лимфаденэктомией, что позволяет минимизировать риск распространения раковых клеток и повышает шансы на полное излечение.

В определенных случаях, когда злокачественное новообразование развилось из полипа, возможно применение эндоскопической резекции. Этот метод может быть достаточным для полного лечения, если микроскопическое исследование подтвердило отсутствие раковых клеток за пределами удаленного полипа и не выявлено признаков поражения региональных лимфатических узлов. Эндоскопическая резекция считается менее инвазивной по сравнению с открытыми хирургическими методами и может предложить быстрое восстановление с минимальными осложнениями.

Также при планировании лечения важно учитывать не только местное состояние опухоли, но и общее состояние здоровья пациента, возможные риски и ожидаемые преимущества от предложенных методов терапии. Эффективное планирование лечения предполагает мультидисциплинарный подход с участием онкологов, хирургов, радиологов и других специалистов.

Предоперационное лечение

При лечении рака прямой кишки у больных с определенными стадиями заболевания может быть применена предоперационная лучевая терапия или радиохимиотерапия. Лучевая терапия обычно рекомендуется для опухолей, классифицированных как T3 или N1-2, которые клинически оценены как «подвижные». Эта мера направлена на уменьшение размера опухоли перед хирургическим вмешательством, что способствует возможности проведения радикальной операции и снижает вероятность местных рецидивов.

Радиохимиотерапия же применяется в более сложных случаях, включая опухоли категории T4 или особенно запущенные стадии T3, которые клинически оценены как «неподвижные». Комбинация радиации и химиотерапии помогает максимально уменьшить массу опухоли, облегчая последующее хирургическое вмешательство.

В ситуациях, когда показано срочное хирургическое вмешательство, например, из-за кишечной непроходимости, операция обычно ограничивается созданием кишечной стомы. Это временное решение позволяет стабилизировать состояние больного, после чего следует детальная оценка стадии рака и планирование дальнейшего комплексного онкологического лечения. Этот подход обеспечивает наилучшую возможную подготовку к основной радикальной операции, повышая шансы на успешный исход терапии.

Системное предоперационное лечение играет важную роль в контроле КРР, особенно при запущенных стадиях заболевания, когда опухоль уже дала метастазы в такие органы, как печень или легкие. Этот подход используется для максимизации шансов на успешное хирургическое удаление метастазов путем уменьшения их размера и улучшения общего прогноза для пациента.

Системное лечение включает применение химиотерапевтических препаратов, которые могут действовать на все тело, уничтожая раковые клетки или останавливая их рост. Этот метод особенно ценен в случаях, когда метастазы первоначально считаются нерезектабельными. Применение системной терапии может привести к тому, что ранее нерезектабельные метастазы становятся пригодными для хирургического удаления, так называемой «конверсионной терапии».

При таком лечении необходимо тщательное планирование и мультидисциплинарный подход, включая оценку онкологами, хирургами и специалистами по химиотерапии, для определения наиболее подходящего курса лечения, который мог бы обеспечить максимально возможный положительный исход. Ключевая цель здесь — не просто уменьшить размер метастазов, но и повысить качество жизни пациента, увеличив продолжительность и качество его жизни.

Хирургическое лечение

Основным методом лечения рака прямой и ободочной кишки является хирургическая резекция пораженного сегмента кишечника вместе с удалением окружающих лимфатических узлов. Для выполнения операции могут быть использованы традиционный, лапароскопический или роботизированный подход, которые обусловливают схожие долгосрочные онкологические результаты. В случаях, когда опухоль не распространилась (cN0), хорошо дифференцирована (G1-2) и небольшая, возможно применение местного иссечения с использованием эндоскопических методов, таких как эндоскопическая субмукозальная диссекция (Endoscopic Submucosal Dissection — ESD) или трансанальная эндоскопическая микрохирургия (Transanal Endoscopic Microsurgery — TEM).

В контексте рака прямой кишки выбор хирургической тактики также зависит от расстояния между опухолью и анальными сфинктерами, что влияет на возможность сохранения сфинктерного аппарата. В зависимости от этих параметров, а также других клинических и технических факторов, может быть выполнена антериорная резекция прямой кишки, при которой сохраняется сфинктерный аппарат и нет необходимости в постоянной колостоме, или брюшно-промежуточная экстирпация, в ходе которой устанавливается постоянная колостома. Эти решения определяются с целью достижения наилучших возможных функциональных и онкологических результатов для пациента.

Для некоторых больных с новообразованием прямой кишки, у которых имеются медицинские противопоказания к хирургическому вмешательству, радикальная лучевая терапия может представлять собой эффективную альтернативу. Этот подход особенно актуален для тех, кто достигает полного клинического ответа на лечение, что подтверждается эндоскопически и с помощью МРТ таза. В таких случаях, особенно если у пациента высок риск периоперационных осложнений, ведущие медицинские центры могут рассмотреть возможность воздержания от хирургического лечения и продолжения наблюдения.

Прогноз для пациентов после операции из-за рака прямой или ободочной кишки зависит от многих факторов, включая степень распространения опухоли на момент операции. Важные классификации, такие как TNM (T (Tumor), N (Nodes), M (Metastasis)) и система Астлера — Коллера, помогают оценить общую 5-летнюю выживаемость после операции, что служит важным ориентиром в планировании лечения.

Комплексная терапия КРР может также включать хирургическое удаление метастазов из печени или легких. Правильный выбор последовательности лечения, включая системное лечение, хирургическое удаление первичной опухоли и метастазов, обычно определяется на основе решений, принятых мультидисциплинарной онкологической комиссией. Этот подход обеспечивает наиболее целостный и эффективный план терапии, учитывающий все аспекты патологии и общее состояние здоровья больного.

Дополнительная терапия

При лечении рака ободочной кишки послеоперационная химиотерапия играет важную роль, особенно для лиц с хорошим или умеренным функциональным состоянием, у которых диагностированы метастазы в регионарных лимфатических узлах. Также послеоперационное системное лечение может быть рекомендовано при наличии других неблагоприятных факторов риска. К таким факторам относятся наличие опухолей стадии pT4, низкая дифференциация опухоли (G3), недостаточное количество исследованных лимфатических узлов (<12), а также выполнение хирургии в ургентном порядке, прободение опухоли, осложнения, связанные с формированием анастомоза, или серьезные послеоперационные инфекционные осложнения.

В качестве стандартных адъювантных химиотерапевтических средств часто применяют фторурацил в комбинации с кальция фолинатом или капецитабином и оксалиплатином, применяемые по различным лечебным схемам.

Однако адъювантная лучевая терапия в случаях онкопатологии ободочной кишки обычно не приносит значительной пользы и, следовательно, редко проводится. Это связано с ограниченной эффективностью лучевой терапии в повышении выживаемости при этом типе новообразования, за исключением специфических клинических сценариев.

В лечении рака прямой кишки применение химиотерапии имеет свои особенности. Она особенно ограничена в случаях, когда пациенты уже получают предоперационную лучевую терапию. В таких ситуациях химиолучевая терапия применяется как вспомогательное лечение, если до операции лучевая терапия не была проведена и при этом отмечаются неблагоприятные прогностические факторы.

Обычно в таких случаях применяют комбинации препаратов, таких как фторурацил с фолинатом кальция или капецитабин. Эти лекарственные средства применяют для повышения эффективности лучевой терапии, предназначенной для уменьшения размера опухоли и снижения риска местного рецидива.

Также стоит отметить, что предоперационная лучевая терапия обычно переносится пациентами лучше, чем послеоперационная. Это связано с тем, что предоперационное лечение часто позволяет достичь более эффективного контроля над заболеванием, уменьшая объем хирургического вмешательства и улучшая постоперационное восстановление.

Системное лечение запущенного метастатического рака

В лечении метастатической опухоли ободочной и прямой кишки используются схожие подходы к химиотерапии, однако имеются некоторые специфические различия в зависимости от локализации новообразования. В случае генерализованного рака прямой кишки лучевая терапия может применяться для уменьшения выраженности симптомов и избежания необходимости формирования кишечной стомы, что представляет собой подход, редко используемый при раке ободочной кишки при аналогичной стадии заболевания.

Для пациентов в хорошем функциональном состоянии обычно рекомендуются перволинейные химиотерапевтические схемы, которые включают фторурацил в комбинации с иринотеканом (например режим FOLFIRI) или оксалиплатином (например режимы FOLFOX-4 или CAPOX). Эти схемы направлены на активное уменьшение опухолевой массы и повышение качества жизни пациента.

Существует консенсус, что химиотерапию следует прекратить после достижения стабилизации болезни, обычно после 4–6 мес активного лечения. После этого может быть рассмотрено поддерживающее лечение, например, продолжение терапии капецитабином в монорежиме. В случае прогрессирования заболевания лечение возобновляется с использованием альтернативных или более агрессивных методов.

Важно отметить, что химиотерапия значительно снижает риск летальности и повышается общая выживаемость, что подчеркивает ее ключевую роль в комплексном лечении метастатического рака.

В лечении лиц с запущенной стадией КРР все чаще применяют молекулярно-направленные лекарственные средства, которые могут быть включены в терапевтические программы даже на стадии первой линии лечения. Среди этих препаратов выделяются афлиберцепт и бевацизумаб, которые являются антагонистами VEGF, а также цетуксимаб и панитумумаб, блокирующие рецепторы эпидермального фактора роста (EGFR).

Применение лекарств, направленных на EGFR, предполагает предварительный генетический анализ опухоли на наличие мутаций в генах KRAS, NRAS и BRAF. Это обусловлено тем, что наличие активирующих мутаций в этих генах может сделать терапию антагонистами EGFR неэффективной. Поэтому перед назначением данных лекарственных средств важно провести молекулярно-генетическое исследование, чтобы подтвердить отсутствие таких мутаций, что позволит оптимизировать лечение и повысить его целенаправленность и эффективность.

Лечение рецидивов

При лечении рецидивов КРР необходим внимательный подход, так как рецидивы развиваются у значительного числа пациентов, в частности у около 20% всех больных со II стадией и у 30–50% всех больных с III стадией заболевания.

При выявлении рецидива важно рассмотреть все доступные варианты лечения с потенциалом на излечение. В первую очередь, следует оценить возможность хирургического вмешательства или лучевой терапии, поскольку эти методы могут напрямую устранить или уменьшить опухоль. Если куративная терапия невозможна, вариантом является системное паллиативное лечение, направленное на уменьшение выраженности симптомов и повышение качества жизни.

В случаях, когда после системного или лучевого лечения отмечается регресс рецидивирующей опухоли и первично нерезектабельный рецидив становится резектабельным, следует серьезно рассмотреть возможность проведения резекции при условии отсутствия других медицинских противопоказаний. Этот подход может значительно улучшить прогноз и повысить шансы на длительную ремиссию.

Другие методы

При паллиативном лечении сужения прямой кишки, вызванного опухолью, существуют несколько методов для восстановления проходимости кишечника. Среди них — использование лазера или аргонной плазменной коагуляции, а также установка саморасширяющихся стентов с помощью эндоскопии в область сужения. В современной медицинской практике эти методы часто предпочтительнее формирования кишечной стомы, особенно если нет прямых противопоказаний к их применению, так как они могут обеспечить значительное повышение качества жизни больного без необходимости в инвазивном хирургическом вмешательстве.

Что касается лечения метастазов в печени, то существует ряд методов, которые могут быть использованы для их уничтожения или уменьшения. Один из таких методов — чрескожное введение этанола или другого вещества непосредственно в опухоль, что помогает уничтожить раковые клетки. Другие техники включают термоабляцию с использованием радиоволновых или микроволновых излучений для уничтожения опухолевых тканей. В случаях, когда рак инфильтрировал сосуды печени, может использоваться радиохирургия, представляющая собой сфокусированное излучение, направленное на опухоль.

Также возможно использование химио- или радиоэмболизации через ветви печеночной артерии, хотя этот метод имеет ограниченное применение в радикальном лечении метастазов в печени и иногда используется как подготовка к хирургической резекции этого органа. Эти методы могут предложить значительные преимущества в контроле распространения рака и уменьшении выраженности симптомов, улучшая общее состояние и увеличивая продолжительность жизни пациентов.

Современные достижения в области системного лечения КРР значительно расширили возможности хирургического лечения метастазов в печени. Эффективное системное лечение способствует снижению степени тяжести поражения печени и увеличению длительности ремиссии, что позволяет врачам осуществлять многоэтапные резекции. Кроме того, прогресс в разработке хирургических методик и технологий, например таких, как эмболизация воротной вены, которая стимулирует рост здоровой паренхимы печени, повышает безопасность и эффективность резекций.

В статистике зафиксировано, что после полного иссечения метастазов из печени или легких у 30–40% всех пациентов отмечается 5-летняя выживаемость, что подчеркивает значимость этих хирургических вмешательств для улучшения прогноза заболевания. Даже повторные операции, такие как третья последовательная резекция метастазов в печени, могут значительно продлить жизнь больных при условии строгого соблюдения квалификационных критериев для проведения таких вмешательств. Эти данные подтверждают, что активная хирургическая стратегия может быть жизненно важной для лиц с метастатическим КРР.

Мониторинг

После радикальной операции из-за рака толстой кишки важно тщательное и регулярное наблюдение пациента, чтобы своевременно выявить возможные рецидивы или синхронные изменения. В первые 3 года после операции рекомендуется проводить контрольные обследования каждые 3 мес. Это позволяет оценить эффективность проведенного лечения и рано выявить новые изменения, при которых может потребоваться дополнительное вмешательство.

Ключевым элементом постоперационного наблюдения являются регулярные визуализационные исследования, включая КТ или УЗИ органов брюшной полости и рентген грудной клетки, которые рекомендуется выполнять ежегодно. Эти методы помогают визуализировать внутренние органы и выявить метастазы или рецидивы на ранних стадиях.

Колоноскопия играет важную роль в детекции синхронных изменений. Первая колоноскопия должна быть проведена в периоперационный период — до операции или в течение первых 6 мес после. Последующие колоноскопии рекомендуется проводить через 1 год после операции, затем через 3 года (что соответствует 4 годам после операции), и еще одна — через 5 лет (что составляет 9 лет после операции). При выявлении изменений с высокой степенью риска интервалы между колоноскопиями следует сокращать.

Колоноскопическое наблюдение обычно прекращается, когда пациент достигает 80-летнего возраста или если сопутствующие заболевания значительно уменьшают ожидаемую продолжительность жизни, делая дальнейшее интенсивное наблюдение нецелесообразным.

Прогноз

Прогноз для пациентов с КРР во многом зависит от стадии распространения заболевания на момент оперативного вмешательства. На ранних стадиях рака, когда опухоль ограничена стенками кишечника и не имеет метастазов, шансы на успешное лечение значительно выше. Однако, по статистике, к моменту диагностики около 80% всех случаев КРР находятся на стадиях В, С или D, что указывает на более тяжелые формы заболевания с проникновением новообразования в соседние ткани или наличие метастазов.

Средняя 5-летняя выживаемость для таких больных составляет около 50–60%. Это отражает факт того, что результаты лечения тесно связаны со степенью распространения опухоли и своевременностью начала лечения. Ранняя диагностика и комплексный подход к лечению, включая хирургию, химиотерапию и в некоторых случаях радиотерапию, могут значительно улучшить исходы для пациентов, даже на более поздних стадиях онкопатологии.

Профилактика

В исследованиях доказано, что регулярное применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) может снизить заболеваемость и смертность от КРР на 40–50%. Также известен благоприятный эффект при применении сулиндака, особенно в контексте уменьшения количества и размера аденом у пациентов с синдромом семейного полипоза толстой кишки. Предполагается, что профилактическое действие НПВП связано с их способностью ингибировать фермент циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), который играет роль в развитии воспаления и опухолевого процесса.

Тем не менее применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 не рекомендуется из-за связанного с ними повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений. В настоящее время рассматривается применение АСК в дозе около 300 мг/сут, однако ее рутинный прием для профилактики КРР не рекомендуется из-за неопределенного баланса между потенциальной пользой и риском возникновения побочных эффектов, таких как гастроинтестинальные нарушения.

Особенно польза от применения АСК может быть выше в подгруппе лиц в возрасте 50–60 лет, которые уже имеют повышенный риск сердечно-сосудистых событий, где положительные эффекты АСК могут перевешивать потенциальные риски. Кроме того, улучшение диеты с увеличением потребления клетчатки и молочных продуктов, а также регулярные физические упражнения также считаются эффективными методами для снижения риска развития КРР.