Рак ануса (анальный рак)

Содержание

Определение

Термин «анальный рак» охватывает злокачественные эпителиальные опухоли, которые развиваются в области заднего прохода. В медицинской практике различают 2 основных типа анального рака в зависимости от локализации. Рак анального края локализуется на расстоянии <5 см от межсфинктерной борозды, что соответствует краю анального канала. 2-й тип, рак анального канала, выявляется при пальцевом ректальном исследовании как опухоль, находящаяся в пределах или выше верхнего края наружного анального сфинктера.

Онкопатология анального канала и рак анального края — это 2 различных типа злокачественных опухолей, которые развиваются в разных анатомических областях. Опухоль анального канала локализуется внутри анального канала, тогда как рак анального края развивается в коже в области ануса.

Одним из ключевых факторов, играющих значительную роль в патогенезе этих заболеваний, является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ), особенно его высокоонкогенными типами, такими как ВПЧ 16 и 18. Эти вирусы связаны с развитием плоскоклеточного рака, который является наиболее часто диагностируемым типом новообразований анального канала и анального края. ВПЧ-инфекция вызывает развитие дисплазии эпителия, что может привести к формированию злокачественной опухоли.

Таким образом, плоскоклеточный рак является наиболее распространенной формой онкопатологии в этих областях, и его развитие тесно связано с хронической инфекцией ВПЧ.

Эти определения помогают врачам точно классифицировать и диагностировать заболевание, что крайне важно для выбора наиболее подходящего метода лечения. Анальный рак, хоть и считается редким заболеванием, предполагает особое внимание из-за своей агрессивной природы и потенциального влияния на качество жизни пациента.

Анальный рак является относительно редким заболеванием, составляя всего 0,5–1% от общего числа злокачественных новообразований. К тому же анальный рак диагностируют у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин, поэтому следует оказывать дополнительное внимание к диагностике и профилактике опухолей у этой группы населения. Эти данные помогают осознать масштабы проблемы и важность своевременного обращения за медицинской помощью при наличии симптомов или в рамках профилактических медицинских осмотров.

Этиология и патогенез

Факторы риска развития анального рака включают в себя несколько ключевых аспектов, связанных как с образом жизни, так и медицинскими и биологическими условиями, такими как:

1. Инфекция ВПЧ: особенно опасны типы 16 и 18, которые находят в 80–90% всех биоптатов из очагов анального рака. ВПЧ является наиболее значимым фактором риска.
2. Рискованное сексуальное поведение: практика анального полового акта и наличие большого количества половых партнеров повышает вероятность заражения ВПЧ, что, в свою очередь, повышает риск развития анального рака.
3. Дисплазия и новообразования других репродуктивных органов: заболевания, такие как рак вульвы, влагалища или шейки матки, также могут быть связаны с повышенным риском анального рака.
4. Иммунодефицит: лица с ослабленной иммунной системой, например, с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или те, кто принимает иммунодепрессивные препараты после трансплантации органов, более восприимчивы к развитию анального рака.
5. Хронические анальные трещины и рецидивирующие гнойные инфекции: постоянные воспалительные процессы в области анального канала могут обусловливать развитие рака.
6. Лучевая терапия: предшествующая лучевая терапия в области заднего прохода может повышать риск развития анального рака.
7. Лица пожилого возраста: вероятность развития анального рака повышается с возрастом.
8. Курение: табакокурение связано с повышением риска многих видов онкопатологии, включая анальный рак.

Понимание и учет этих факторов могут помочь в профилактике и ранней диагностике анального рака, что важно для своевременного начала лечения и улучшения прогноза.

Самым распространенным типом рака анального канала является плоскоклеточный рак, который чаще всего диагностируют в этой области. Этот вид опухоли обычно является неороговевающим, что означает отсутствие кератинизации клеток, и характеризуется низкой степенью дифференциации, что делает его более агрессивным и с более неблагоприятным прогнозом по сравнению с раком анального края.

Кроме того, аденокарцинома составляет около 10% всех случаев рака анального канала. Лечение аденокарциномы анального канала аналогично лечению аденокарциномы нижней части прямой кишки с учетом особенностей локализации и распространенности процесса.

Редким, но крайне агрессивным вариантом является меланома, которую отмечают в менее чем 1% всех случаев рака анального канала. В отличие от более типичных локализаций меланомы, эта опухоль может быть беспигментной, что затрудняет ее раннюю диагностику.

Такие данные подчеркивают важность точной гистологической диагностики для выбора адекватной терапии и прогнозирования исхода заболевания.

Клиническая картина

Симптомы рака анального канала и анального края могут включать кровотечение из заднего прохода, которое часто является первым заметным признаком онкопатологии. Кроме того, пациенты могут выявить видимую или ощутимую опухоль в области анального канала или анального отверстия, а также в непосредственной близости от них. Такое новообразование часто подвержено изъязвлениям, что приводит к незначительному кровотечению. В некоторых случаях опухоль может вызывать боль, особенно если она увеличивается в размерах и нарушает нормальную анатомию.

Особое внимание стоит обратить на паховые лимфатические узлы, поскольку метастазы в эти узлы могут быть первыми признаками распространения новообразования. Пациенты могут замечать опухоль или болезненные припухлости в паховой области, что может свидетельствовать о регионарном метастазировании. При этих симптомах необходимо немедленное обращение к врачу для диагностики и установления диагноза.

На начальной стадии анального рака симптомы могут быть похожи на проявления нераковых заболеваний заднего прохода, что затрудняет раннюю диагностику. Пациенты часто жалуются на жжение, зуд и боль в области ануса, наличие слизи или свежей крови в кале, а также на ощущение отвердевания в области заднего прохода. Иногда опухоль может принимать форму полипа, напоминающего геморроидальный узел, что также может затруднить диагностику.

По мере прогрессирования заболевания симптомы становятся более выраженными. В области таза развивается болевой синдром, выраженность которого увеличивается при дефекации, а также фиксируются постоянные позывы к ней. Нарушается функция анального сфинктера: постепенно теряется способность различать газы и каловые массы, что может привести к недержанию этих масс. В дальнейшем возможно развитие механической непроходимости, которая затрудняет нормальный отток кала.

На поверхности опухоли могут формироваться язвы, а вокруг новообразования часто развиваются гнойные и каловые свищи, что свидетельствует о более поздней стадии заболевания и наличии осложнений. Эти симптомы предполагают немедленное обращение к врачу для уточнения диагноза и начала терапии.

Диагностика

Для диагностики рака анального канала и анального края показано гистологическое исследование биоптата из опухоли для подтверждения злокачественности. Диагностический процесс включает несколько важных этапов:

1. Пальцевое обследование прямой кишки — позволяет выявить опухоль в анальном канале и оценить ее размер и локализацию.
2. Аноскопия — помогает визуализировать новообразование и взять биопсию для дальнейшего гистологического анализа.
3. У женщин из-за риска сосуществования рака половых органов также проводится гинекологическое исследование с забором материала для цитологического исследования. Это необходимо для исключения наличия метастазов или других сопутствующих злокачественных новобразований.
4. Важно провести обследование паховых лимфатических узлов, поскольку увеличение этих узлов может свидетельствовать о метастазировании опухоли. При наличии увеличенных лимфатических узлов показано проведение тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии, чтобы уточнить диагноз и принять решение о дальнейшей тактике лечения.
5. Дополнительные стандартные исследования, такие как рентгенография органов грудной клетки (для исключения метастазов в легкие), а также ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для оценки распространенности новообразования.

Запоздалая диагностика часто возникает из-за ошибочной интерпретации опухоли как анальной трещины, геморроидального узла или другого неопухолевого заболевания анальной области. Если лечение не дает ожидаемого эффекта или происходит прогрессирование онкопатологии, необходимо провести микроскопическую верификацию для точной диагностики и коррекции терапии.

Основные принципы диагностики заболеваний анального канала направлены на своевременное выявление злокачественных новообразований и предотвращение диагностических ошибок, которые могут привести к отсрочке лечения. Важнейшим этапом является установление диагноза на основе гистологической картины биоптатов, полученных из очага поражения. Биоптат должен быть небольших размеров, поскольку слишком крупные образцы могут затруднить заживление раны и повысить риск инфекции, что, в свою очередь, может привести к задержке в применении комбинированной терапии.

Для оценки стадии анального рака необходимо выполнить несколько диагностических процедур, которые помогут получить полное представление о распространенности опухоли и наличии метастазов. Эти исследования включают:

1. УЗИ органов брюшной полости и регионарных паховых лимфатических узлов. Это позволяет выявить возможные метастазы в лимфатических узлах и другие изменения в брюшной полости.
2. Магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и малого таза с контрастным веществом. Эти методы предоставляют детальное изображение анального канала и окружающих тканей, позволяя точно определить размер и распространенность опухоли, а также вовлеченность соседних структур.
3. Рентгенография (РГ) или КТ органов грудной клетки, необходимые для исключения метастазирования в легкие, что важно для комплексной оценки состояния пациента.

Для установления клинической стадии заболевания используется 8-е издание TNM-классификации, которая охватывает как рак анального канала, так и опухоль анального края. Эта классификация позволяет систематизировать степень распространенности опухоли (T — tumor, «опухоль»), состояние регионарных лимфатических узлов (N — nodus, «узел») и наличие отдаленных метастазов (M — metastasis, «метастазы»), что играет ключевую роль в принятии решения о методах лечения и прогнозировании исхода заболевания.

TNM-классификация — это международная система, используемая для описания стадий злокачественных новообразований. Эта система разработана Международным противораковым союзом (Union for International Cancer Control — UICC) и Американским объединенным комитетом по раку (American Joint Committee on Cancer — AJCC). Она помогает врачам оценить степень распространения рака в организме и подобрать наиболее эффективное лечение. TNM-классификация включает 3 категории:

1. T: описывает размер первичной опухоли и степень ее проникновения в окружающие ткани:
   • TX: первичную опухоль нельзя оценить.
   • T0: первичная опухоль не выявлена.
   • Tis: карцинома in situ (на месте, ранняя стадия рака, не распространившаяся в другие ткани);
   • T1, T2, T3, T4: увеличение размера или проникновение опухоли. Чем больше число, тем больше опухоль и/или глубже ее проникновение.
2. N: указывает на отсутствие или наличие и степень поражения регионарных лимфатических узлов:
   • NX: регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.
   • N0: в регионарных лимфатических узлах метастазы не выявлены.
   • N1, N2, N3: увеличивающееся число пораженных узлов или повышение степени их поражения.
3. M: устанавливает отсутствие или наличие отдаленных метастазов:
   • MX: наличие отдаленных метастазов не может быть оценено.
   • M0: отдаленные метастазы не выявлены.
   • M1: отдаленные метастазы есть.

Комбинация этих 3 параметров позволяет классифицировать стадию заболевания, что критически важно для составления прогноза и стратегии лечения. Эта классификация применяется ко многим типам рака, и, хотя она общепризнана на международном уровне, могут быть некоторые специфические модификации или дополнения в зависимости от типа новообразования.

Лечение

Лечение рака анального канала и анального края зависит от типа опухоли, ее локализации и стадии заболевания.

1. Рак анального канала (плоскоклеточный):
   • основным методом терапии является радиохимиотерапия. Это комбинированная терапия, которая включает как облучение, так и химиотерапию для уничтожения раковых клеток.
   • В случае небольших и незапущенных опухолей возможно проведение локальной резекции с удалением новообразования и сохранением функций анального канала.
2. Рак анального канала (аденокарцинома):
   • для аденокарциномы анального канала брюшно-промежуточная экстирпация прямой кишки является методом выбора. Это хирургическая операция, при которой удаляется анальный канал, а также часть прямой кишки.
   • Дополнительно назначается лучевая терапия, которая проводится по принципам, аналогичным лечению рака прямой кишки.
3. Рак анального края (плоскоклеточный):
   • для опухолей диаметром <4 см проводится удаление опухоли в пределах здоровых тканей.
   • Если опухоль имеет большие размеры или ее удаление угрожает повреждением сфинктеров, применяется радиохимиотерапия, которая позволяет сохранить орган и его функции, а также эффективно воздействовать на опухоль.

Таким образом, выбор метода лечения зависит от типа рака, стадии заболевания и возможности сохранения функции анального канала или анального сфинктера.

При раке анального края необходим индивидуальный подход к лечению в зависимости от стадии заболевания и характеристик опухоли. Резекция опухоли в пределах здоровых тканей является рекомендуемым методом лечения, при этом важно сохранить анатомическую целостность анального канала и его функции. Однако если полное удаление опухоли без повреждения анальных сфинктеров невозможно или если рак анального края имеет размер >2 см и низкую степень дифференцировки, то в качестве альтернативы применяется радиохимиотерапия. Этот метод сочетает химиотерапевтическое воздействие с радиотерапией, что помогает контролировать опухоль и предотвратить ее распространение.

Если после первичной хирургической резекции опухоли удаление оказалось неполным, необходимо оценить возможность повторной резекции. В случае, если повторная операция может привести к значительному повреждению сфинктеров и нарушению их функции, пациенту показана радиохимиотерапия как основной метод лечения. Это позволяет достичь контроля над заболеванием без риска потери функций анального канала.

Для лечения рака анального канала основным методом является радиохимиотерапия. Этот подход сочетает облучение с химиотерапевтическим воздействием и используется как при локализованных новообразованиях, так и для лечения метастазов в лимфатических узлах. Область облучения включает не только анальный канал, но и регионарные (тазовые) и паховые лимфатические узлы, что позволяет снизить риск распространения онкопатологии.

Важно отметить, что если в прошлом была проведена радиохимиотерапия на область промежности, то возможность повторного применения этого метода ограничена, и в таком случае показано хирургическое лечение. Одним из вариантов хирургического вмешательства в таких случаях является брюшно-промежуточная экстирпация прямой кишки. Этот метод также применяют при рецидиве заболевания после радиохимиотерапии или неудачного лечения, однако решение о хирургическом вмешательстве должно быть принято только после подтверждения рецидива с помощью гистологического исследования.

Метахронные метастазы — это метастазы, развивающиеся после завершения радиохимиотерапии, и они представляют собой 1 из форм рецидива заболевания. Если рецидив ограничен только лимфатическими узлами, то лучшим методом лечения является их иссечение. В случае наличия множественных удаленных метастазов необходимо использовать химиотерапию, которая помогает контролировать заболевание.

Для нерезектабельных опухолей (первичных или рецидивирующих) независимо от наличия метастазов необходимо либо применение радиохимиотерапии (если она ранее не проводилась), либо химиотерапия.

На поздних стадиях заболевания, когда развивается непроходимость кишечника, формирование свищей в области опухоли, следует сформировать двуствольную кишечную стому. Оптимально этот процесс выполняется в сигмовидной кишке, что позволяет облегчить состояние пациента и предотвратить осложнения.

Мониторинг

Мониторинг для пациентов с раком анального канала предполагает регулярный и внимательный подход после лечения, особенно после радиохимиотерапии, которая является основным методом лечения многих случаев этого заболевания.

• При каждом контрольном визите необходимо проводить обследование анального канала и паховых лимфатических узлов. Это важно для раннего выявления возможных рецидивов или прогрессирования заболевания.
• Часто после радиохимиотерапии у пациентов может сохраняться остаточная опухоль, доступная для пальпаторного обследования. В таких случаях показано ежемесячное наблюдение с тщательным мониторингом состояния, чтобы своевременно заметить любые изменения или прогресс заболевания.

После радиохимиотерапии полная ремиссия может наступить спустя несколько месяцев после окончания лечения, однако отсутствие признаков регрессии опухоли в этот период не является основанием для повторной биопсии, если опухоль не проявляет прогрессирования. Регулярное наблюдение состояния пациента и ранняя диагностика возможных осложнений или рецидивов существенно повышают шансы на успешное долгосрочное выздоровление.

• Радиохимиотерапия показывает эффективность у около 75% пациентов, что подчеркивает ее значимость в лечении этого заболевания.
• В случае местного рецидива необходимость в проведении так называемой «операции отчаяния», такой как брюшно-промежуточная экстирпация прямой кишки, может возникнуть при рецидиве в анальном канале или паховой лимфаденэктомии при рецидиве в лимфатических узлах паха.
• При удаленных рецидивах, возникающих у 10–20% всех больных, обычно необходимо системное лечение, поскольку они указывают на более широкое распространение заболевания.

После завершения лечения рака анального канала или анального края пациентам необходим регулярный контрольный осмотр для раннего выявления рецидивов или прогрессирования заболевания. В течение первых 2 лет после завершения лечения осмотры проводятся каждые 3 мес, при этом оценивают местное состояние (в области анального канала и промежности) и паховые лимфатические узлы. После этого частота осмотров снижается, и они проводятся каждые 6 мес в течение как минимум 5 лет. Осмотр включает пальцевое ректальное исследование, которое помогает оценить состояние анального канала, а также аноскопию, если это необходимо для более детального обследования. Также проводится пальпация регионарных лимфатических узлов.

Дополнительно ежегодно в течение первых 3 лет рекомендуется выполнять КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза для контроля за возможным развитием метастазов или признаков рецидива. Для женщин также важным исследованием является цитологическое исследование, которое помогает выявить опухолевые клетки в случае метастазирования рака в области половых органов.

Прогноз

Прогноз для пациентов с раком анального канала зависит от клинической стадии заболевания на момент установления диагноза. Для плоскоклеточного анального рака выживаемость в течение 5 лет варьирует в зависимости от распространенности опухоли:

• на I и II стадиях (местное распространение), когда рак ограничен анальным каналом или близлежащими тканями, 5-летняя выживаемость составляет около 82%.
• На III стадии (регионарное распространение), когда опухоль вовлекает регионарные лимфатические узлы, 5-летняя выживаемость снижается до 66%.
• На IV стадии (системное распространение), когда рак дает метастазы в отдаленные органы, 5-летняя выживаемость составляет около 34%.

Таким образом, ранняя диагностика и начало лечения на I и II стадиях онкопатологии значительно повышают шансы на выживание и долгосрочную ремиссию, что подчеркивает важность регулярных осмотров и своевременного обращения к врачу.