Пункция плевральной полости

Показания к проведению пункции плевральной полости (торакоцентез)

1. Диагностические. Плевральную пункцию проводят при наличии жидкости в плевральной полости невыясненного происхождения. Исключение составляют случаи, когда клиническая картина и результаты дополнительных исследований убедительно указывают на сердечную недостаточность, хронический гемодиализ, выраженную гипоальбуминемию или цирроз печени. Манипуляция особенно оправдана при лихорадке, боли в грудной клетке, а также при одностороннем значительном скоплении плеврального выпота.
2. Терапевтические. Процедура необходима пациентам, у которых накопившаяся в плевральной полости жидкость вызывает одышку. Обычно за один раз удаляют не более 1500 мл, что позволяет уменьшить дискомфорт со стороны дыхательной системы и улучшить самочувствие больного.

Противопоказания к проведению пункции плевральной полости

1. Абсолютные. На сегодня строгих абсолютных запретов для выполнения плевральной пункции не выделяют.
2. Относительные. Осторожность требуется в ситуациях, когда показатели коагуляции существенно отклоняются от нормы: международное нормализованное отношение (МНО) превышает 1,5; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) увеличено более чем в 2 раза относительно верхней границы нормы, а количество тромбоцитов ниже 50 000/мкл. К относительным противопоказаниям также относят минимальный объем плевральной жидкости, при котором невозможно обеспечить безопасный доступ, а также наличие воспалительных или инфекционных изменений кожи в предполагаемом месте пункции.

Осложнения при проведении пункции плевральной полости

1. Ранние. В первую очередь, возможны неприятные ощущения или болезненность в зоне пункции. Среди более серьезных осложнений фиксируют пневмоторакс и кровоизлияние в плевральную полость. У некоторых пациентов может развиваться вазовагальная реакция, а также отмечаются индивидуальные нежелательные эффекты на местные анестетики или антисептические растворы.
2. Поздние. Со временем может развиться местная инфекция кожи в области проведения процедуры либо эмпиема плевры. В редких случаях, особенно при плевральной мезотелиоме, описывается возможность распространения опухолевых клеток по ходу пункционного канала.

Подготовка пациента к проведению пункции плевральной полости

Перед выполнением процедуры важно получить информированное согласие пациента и убедиться, что он находится натощак, если это требуется клинической ситуацией. Как правило, предварительно устанавливают периферический венозный катетер для обеспечения безопасности и возможности быстрого доступа при необходимости.

Диагностическая подготовка включает обследование плевральных полостей, чаще всего с использованием ультразвука — причем наиболее надежным считается проведение ультразвукового исследования (УЗИ) непосредственно перед манипуляцией для точной локализации жидкости. Наиболее удобным и распространенным положением считается положение пациента сидя с опорой под плечи, что облегчает доступ и снижает риск осложнений.

Оборудование

1. Средства для подготовки поля и проведения местной анестезии включают стандартный набор для обработки операционного участка и выполнения инфильтрационной анестезии.
2. Инструменты для получения плевральной жидкости:

• • для диагностической пункции с минимальным объемом материала (до 50 мл) используют тонкую иглу диаметром около 0,8 мм (21 G) и шприц на 50 мл;
  • если необходимо собрать больший объем выпота, применяют специализированные наборы для торакоцентеза либо используют шприц с катетером большего диаметра (1,4–2,0 мм; 17–14 G). Дополнительно могут потребоваться трехходовой кран, инфузионная система и емкость для сбора жидкости.

3. Емкости и шприцы для лабораторных исследований:

• • биохимический анализ (белок, лактатдегидрогеназа, pH, глюкоза, триглицериды, холестерин, амилаза, аденозиндезаминаза): сухая пробирка, около 5 мл материала;
  • гематокрит: пробирка с версенатом либо гепаринизированная, 2–3 мл;
  • морфологическое исследование (клеточный состав): аналогично — пробирка с версенатом или гепарином, 2–3 мл;
  • цитология: пробирка с добавлением гепарина (1 мл), объем образца 30–50 мл и выше;
  • микробиология: стерильная пластмассовая пробирка либо подходящая питательная среда;
  • иммунологические исследования (комплемент, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела (ANA)): сухая пробирка, около 5 мл жидкости.

Место пункции

Для проведения плевральной пункции выбирают межреберный промежуток, анатомически хорошо определяемый при осмотре и пальпации. Введение инструмента ориентируют по верхнему краю ребра, где риск повреждения сосудисто-нервного пучка минимален.

При значительном объеме свободной жидкости оптимальная зона располагается на 1–2 межреберья ниже верхнего уровня притупления при перкуссии, обычно в средней области между позвоночником и задней подмышечной линией — это классический ориентир.

В современных рекомендациях допускается и часто предпочитается доступ через боковую поверхность грудной клетки, поскольку он ассоциирован с более низким риском осложнений.

Когда жидкости мало либо она осумкована, выбор места пункции осуществляют под контролем УЗИ, что повышает точность и безопасность процедуры.

Техника проведения пункции плевральной полости

Процедура плевральной пункции включает несколько этапов, направленных на обеспечение стерильности, обезболивания и безопасного доступа к плевральной полости. Сначала подготавливают операционное поле, соблюдая все правила асептики. Затем выполняют локальную анестезию — обрабатывают кожу, подкожные ткани и париетальную плевру раствором лидокаина, чтобы уменьшить дискомфорт пациента.

После адекватного обезболивания осуществляется введение инструмента в выбранный межреберный промежуток. Игла или катетер соединяются со шприцем, что позволяет контролировать продвижение посредством постоянной аспирации. Появление плевральной жидкости подтверждает правильное расположение.

Если используется система с канюлей, катетер осторожно продвигают в плевральную полость, а иглу извлекают, обычно в момент, когда пациент задерживает дыхание или выполняет пробу Вальсальвы. Затем катетер подключают к дренажному оборудованию или трехходовому крану для безопасного отвода жидкости. При использовании иглы без канюли важным остается устойчивое соединение со шприцем.

Полученный материал распределяют в подготовленные шприцы и лабораторные пробирки в соответствии с типом исследований, которые планируется проводить.

После проведения манипуляции

По завершении процедуры инструмент аккуратно извлекают, предпочтительно в момент выдоха пациента, что помогает снизить риск нежелательных эффектов. На область пункции накладывают небольшую стерильную повязку для защиты кожи и профилактики локальных реакций. Медицинский персонал наблюдает за состоянием пациента в ближайший период после вмешательства, оценивая дыхание, самочувствие и возможные местные изменения.