Пункция перикарда

Содержание

Показания

Перикардиоцентез (пункция перикарда) — важная процедура, используемая для лечения и диагностики состояний, связанных с перикардом (наружной соединительной сердечной оболочкой). Основные показания к проведению этой манипуляции включают:

1. Лечебные цели:
   • тампонада сердца, представляющая собой критическое состояние, когда жидкость, скапливающаяся в перикарде, оказывает давление на сердце, нарушая его функцию. Это предполагает немедленное вмешательство для спасения жизни пациента.
2. Диагностические цели:
   • накопление жидкости в перикардиальной области неясной природы. При этом состоянии показан детальный анализ, если толщина слоя жидкости составляет >20 мм по данным эхокардиографии в диастолической фазе.

С помощью перикардиоцентеза возможно не только устранить непосредственную угрозу жизни человека, вызванную перикардиальным давлением, но и это обеспечивает возможность получения образца жидкости для дальнейшего исследования, что может способствовать установлению точной диагностики и последующего адекватного лечения.

Противопоказания

Пункция перикарда является ключевым методом терапии и диагностики заболеваний перикарда, однако не во всех случаях его применение допустимо. Важно учитывать следующие противопоказания к проведению процедуры:

Абсолютные противопоказания:

• при тампонаде сердца с расслоением аорты необходимо немедленное кардиохирургическое вмешательство, и перикардиоцентез в таких случаях может ухудшить состояние пациента.

Относительные противопоказания:

• некорректируемые нарушения свертываемости крови, такие как уровень международного нормализованного отношения (МНО) ≥1,5 или активированного частичного тромбопластинового времени
  (АЧТВ) >1,5 раза выше верхнего предела нормы, представляют значительный риск кровотечений.
• Пациенты, получающие лечение антикоагулянтами, также находятся в группе риска из-за повышенной вероятности кровотечений.
• Низкий показатель уровня тромбоцитов в плазме крови (<50 000/мкл) повышает риск кровопотери во время и после процедуры.
• Наличие небольших осумкованных полостей в задней части перикардиальной сумки может затруднить выполнение пункции и сделать ее менее безопасной.

При каждом из этих противопоказаний показано тщательное рассмотрение и анализ рисков, прежде чем принимать решение о проведении перикардиоцентеза, чтобы обеспечить безопасность больного и эффективность терапии.

Осложнения

Пункция перикарда — это процедура, которая, несмотря на свою важность и необходимость, может сопровождаться рядом осложнений. Возможные осложнения включают:

• перфорация сердечной мышцы и коронарных сосудов: это одно из самых серьезных осложнений, которое может привести к кровотечению и другим кардиологическим нарушениям.
• Воздушная эмболия: попадание воздуха в кровоток через прокол может привести к блокировке кровеносных сосудов, что является потенциально опасным для жизни состоянием.
• Пневмоторакс: накопление воздуха в плевральной полости, что может вызвать коллапс легких.
• Нарушение ритма сердца: чаще всего это брадикардия, вызванная вазовагальным рефлексом в ответ на стресс или болевое раздражение.
• Пункция брюшной полости или органов брюшной полости: это осложнение возможно, если игла попадает за пределы перикардиальной сумки.

При каждом из этих осложнений показаны немедленное внимание и контроль, чтобы минимизировать риски и обеспечить безопасность пациента. Перед проведением процедуры важно провести тщательную оценку состояния больного и возможных рисков, чтобы максимально снизить вероятность возникновения этих осложнений.

Подготовка пациента

Подготовка к пункции перикарда включает несколько ключевых шагов, чтобы обеспечить безопасность и эффективность процедуры:

1. Сознательное согласие больного: важно убедиться, что пациент полностью осведомлен о предстоящей процедуре, ее целях, потенциальных рисках и возможных осложнениях. Больной должен предоставить свое информированное согласие на проведение манипуляции.
2. Подготовка пациента:
   • натощак: желательно, чтобы он находился в состоянии натощак, если это возможно, особенно если предполагается использование седации. Это снижает риск аспирации во время процедуры.
   • Положение лежа: больному необходимо занять горизонтальное положение для удобства доступа к перикарду и минимизации риска осложнений.
3. Обследование перед процедурой:
   • эхокардиография: для точной локализации жидкости в перикарде и определения наилучшей точки доступа.
   • Анализ системы свертывания: проверка показателей свертываемости крови необходима для оценки риска кровотечений во время и после процедуры. Это включает измерение показателей, таких как МНО и АЧТВ.

Тщательное следование с использованием этих подготовительных этапов поможет обеспечить безопасное проведение перикардиоцентеза и снизить вероятность возникновения осложнений.

Материалы для проведения процедуры

Для проведения перикардиоцентеза необходимо обеспечить наличие всех необходимых инструментов и оборудования, чтобы процедура прошла максимально безопасно и эффективно. Вот основные компоненты, которые должны быть подготовлены:

1. Подготовка операционного поля и анестезия:
   • набор для подготовки операционного поля: включает стерильные покрытия, хирургические рукавицы, маски, стерильные растворы для обработки кожи и другие необходимые расходные материалы.
   • Инфильтрационная анестезия: необходима для обеспечения местной анестезии, что позволяет уменьшить выраженность болевых ощущений пациента и снизить риск стрессовых реакций.
2. Визуализация и мониторинг:
   • аппарат для эхокардиографии, флюороскопии или электрокардиограф: это оборудование необходимо для точной визуализации перикардиальной области, определения местоположения жидкости и контроля за процедурой в реальном времени.
   • Кабель с зажимом «крокодильчик»: используется для обеспечения надежного электрического контакта и мониторинга сердечной активности пациента.
3. Инструментарий для пункции:
   • длинная игла с мандреном (например игла Туохи или тонкостенная 18 G): специализированные иглы, обеспечивающие безопасный и контролируемый доступ к перикардиальной полости.
   • Набор для катетеризации центральных вен: включает иглу с проводником и одноканальный катетер, что позволяет обеспечить устойчивый доступ и возможность многократного введения лекарственных средств или извлечения жидкости.
   • Трехходовой краник: используется для управления потоками жидкости и/или лекарственных средств через катетер, обеспечивая гибкость во время медицинских манипуляций.

Эта подготовка создает основу для безопасного и успешного выполнения пункции перикарда, минимизируя риск осложнений и улучшая исходы для пациентов.

Место взятия пункции

Для проведения перикардиоцентеза очень важно правильно выбрать место пункции, что обеспечивает безопасность процедуры и минимизирует риск повреждения окружающих структур. Часто применяемый метод — субксифоидальный доступ:

• определение места введения иглы: игла вводится в точке, расположенной в треугольнике между мечевидным отростком и левой реберной дугой. Это место выбрано не случайно, так как оно позволяет избежать повреждения многих важных структур.
• Экстраплевральный доступ: данный метод позволяет обойти важные сосуды, такие как коронарные и перикардиальные артерии, а также внутреннюю грудную артерию. Это снижает риск возможного кровотечения или повреждения сосудов во время процедуры.

Этот метод обеспечивает прямой и относительно безопасный доступ к перикардиальной полости, что делает процедуру менее рискованной для пациента и упрощает процесс введения иглы для дренажа перикардиальной жидкости или выполнения других необходимых манипуляций.

Техника проведения манипуляции

Перикардиоцентез — это сложная процедура, требующая строгого соблюдения протокола для обеспечения безопасности и эффективности. Ниже представлено пошаговое руководство по выполнению данной манипуляции:

1. Подготовка операционного поля и анестезия:
   • тщательно подготовьте операционное поле, обеспечив стерильность для предотвращения развития инфекций.
   • Проведите местную инфильтрационную анестезию для уменьшения выраженности болевых ощущений пациента в месте предполагаемой пункции.
2. Введение иглы под контролем визуализации:
   • используйте эхокардиографию (возле кровати больного) или флюороскопию (в отделении катетеризации сердца) для точного определения местоположения иглы.
   • Введите иглу под углом в 30° к поверхности кожи в направлении левого плеча. Это обеспечивает более безопасный доступ к перикардиальной жидкости.
   • Соедините проксимальный конец иглы с кабелем, оснащенным стерильным «крокодильчиком» с электродом (II отвода на электрокардиографии). Мониторинг подъема ST может указывать на контакт иглы с миокардом, что предполагает ее коррекцию.
   • Постоянно аспирируйте, вводя иглу для катетеризации центральных вен, чтобы контролировать выход жидкости.
3. Установка дренажа:
   • после успешного получения жидкости введите проводник через иглу, затем уберите иглу, вставьте катетер по проводнику и удалите проводник.
   • На проксимальный конец катетера установите трехходовой краник для управления дренажом.
   • Дренируйте жидкость частями <1 л, чтобы избежать быстрого расширения правого желудочка и снизить риск развития сердечной недостаточности.
4. Сбор материала для дальнейших исследований:
   • образцы жидкости, полученные во время процедуры, могут быть использованы для лабораторных анализов, аналогичных исследованию при гидротораксе, чтобы определить причины перикардиального выпота.

При проведении каждого этапа необходим внимательный контроль и соблюдение процедурной дисциплины, чтобы обеспечить наилучшие возможные исходы для пациента.