Птеригиум

Содержание

Птеригиум — это одно из распространенных заболеваний глазной поверхности. Слово «птеригий» произошло от 2 греческих слов: πτερόν (pteryx) — крыло и πτερύγιον (pterygion) — плавник. Птеригиум представляет собой фиброваскулярное разрастание субконъюнктивальной ткани треугольной формы, распространяющееся на роговицу в медиальной и латеральной глазной щели.

Распространенность птеригиума в мире широко варьирует в пределах 0,3–29%.

Классификация птеригиума

Птеригий состоит из 3 частей:

• шляпка — на переднем крае, отличающаяся ореолом бессосудистой зоны;
• голова — по периферии шапки;
• тело — основная часть птеригиума, сообщающаяся с бульбарной конъюнктивой.

Классификация птеригиума:

• первичный;
• рецидивирующий.

Птеригиум можно разделить на:

• прогрессирующий: толстый, мясистый, васкуляризированный, прогрессивно распространяющийся к центру роговицы;
• атрофический: тонкий, ослабленный, с плохой васкуляризацией, стационарный.

Степени птеригиума на основе его размера, измеренного от лимба:

• степень I: 0–2 мм;
• степень II: 2–4 мм;
• степень III: >4 мм.

Морфологическая классификация птеригиума:

• степень Т1: состоит из атрофического птеригия, у которого четко видны эписклеральные кровеносные сосуды, находящиеся под телом птеригия;
• степень Т2: состоит из промежуточного птеригиума, который имеет характеристики между атрофическим и мясистым птеригием;
• степень Т3: состоит из мясистого птеригия с полностью скрытыми эписклеральными сосудами.

При I степени птеригиум локализуется между лимбом и точкой на полпути между лимбом и краем зрачка (височный край зрачка для височного птеригиума и носовой край зрачка для носового птеригиума). При II степени головка птеригиума находится между точкой на полпути между лимбом и краем зрачка. При III степени — птеригиум пересекает край зрачка (Sarkar P. et al., 2023).

Причины птеригиума

Точная причина развития птеригиума неизвестна. К различным факторам риска относят влияние вирусов (вирус папилломы человека), генетическую предрасположенность и долговременное влияние окружающей среды, таким как ультрафиолетовые (УФ)-лучи, жаркая и сухая погода, ветер, пыль. Однако наиболее распространенным фактором риска является увеличение времени воздействия УФ-лучей солнечного света, за которым следует хроническое раздражение глаз в сухих и пыльных условиях (Akbari M. et al., 2022).

Симптомы птеригиума

Пациенты, у которых диагностируют птеригиум, часто жалуются на раздражение глаз, слезотечение, ощущение инородного тела, косметические дефекты и различные функциональные проблемы, включая снижение остроты зрения и трудности с подбором контактных линз.

Диагностика птеригиума

Врачу необходимо собрать подробный анамнез, включая возраст, пол, род занятий, воздействие раздражителей, таких как солнце, дым и пыль. Необходимо запросить любую предыдущую историю лечения и семейный анамнез птеригиума. Следует провести общий физикальный осмотр и системное обследование для исключения наличия коллагеново-сосудистых или слизисто-кожных нарушений.

Необходимо провести комплексное обследование глаз, включая остроту зрения, экстраокулярные движения, оценку переднего отрезка глаза. Необходимо провести детальную рефракцию, чтобы отметить степень и тип астигматизма.

Проведя тест Ширмера, следует исключить сухость глаз или время разрыва слезной пленки.

Птеригиум следует оценивать по следующим критериям: расположению, размеру, васкуляризации, протяженности и площади поражения роговицы (хорда на лимбе и степень отступления роговицы от лимба измеряется с помощью штангенциркуля Кастровьехо), наличию или отсутствию линии Стокера.

Лечение птеригиума

Консервативное лечение — применение искусственных слез (капель) или противоотечных средств для обеспечения кратковременного комфорта и положительного косметического эффекта. Также рекомендовано назначать местные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глазные капли с лотепреднолом. Для уменьшения выраженности покраснения рекомендованы антигистаминные препараты для предотвращения эффекта гистамин-ассоциированного отека и зуда.

Показания к хирургическому вмешательству: ущемление зрительной оси, хроническая боль, длительный воспалительный процесс, аномальный астигматизм, ограничение подвижности глаз и косметический дефект.

Хирургические техники:

• техника отрыва. На краю склеральной части птеригиума рассекают ножницами бульбарную конъюнктиву, и эту часть освобождают от подлежащей склеры путем тупой диссекции. Освобожденную часть птеригиума затем захватывают зубчатыми щипцами и отрывают от роговицы, а вторыми щипцами захватывают перилимбальную ткань, создавая встречное натяжение. Остатки ткани соскабливают с поверхности роговицы бобровым лезвием, а затем поверхность полируют алмазным бором. Частота развития рецидивов составляет 23–75%;
• простая техника иссечения — частота рецидива в диапазоне 30–100%;
• техника голой склеры — иссечение головки и тела птеригиума с одновременным восстановлением эпителизации обнаженного ложа склеры. Диссекцию выполняют со стороны роговицы и непораженного периметра нормальной конъюнктивы. Иссекают всю тенонову капсулу снизу и птеригий. Голое иссечение склеры можно начать с разреза вокруг конъюнктивального тела птеригиума или от верхушки роговицы. Частота рецидивов — 24–89%. Для снижения частоты развития рецидивов рекомендованы 5-фторурацил, тиотепа, митомицин С в интраоперационный и послеоперационный периоды;
• первичное закрытие — иссекают головку и среднюю часть тела птеригиума. Затем выполняют тенонэктомию — под конъюнктиву до прилежащей прямой мышцы. Расслабляющие разрезы конъюнктивы выполняются вокруг лимба как сверху, так и снизу. Затем конъюнктиву предварительно и тщательно зашивают. Частота рецидивов — 2,1%.

Трансплантационные хирургические техники:

• трансплантация головки птеригиума;
• использование конъюнктивального аутотрансплантата. При этом методе конъюнктивальный аутотрансплантат берется из верхневисочной части бульбарной конъюнктивы того же или другого глаза. Этот аутотрансплантат пришивают на место иссеченной ткани птеригиума. Частота рецидивов — 5,3%. Осложнения при использовании этой методики — корнеосклеральные дефекты, отек трансплантата, эпителиальные кисты, шовная гранулема, ретракция лоскута и некроз;
• использование конъюнктивально-ротационного аутотрансплантата (аутотрансплантат с поворотом на 90° и 180°);
• использование лимбально-конъюнктивального аутотрансплантата — удаление голого птеригиума склеры, при котором обнаженный участок покрывается конъюнктивой, удаленной с другого участка бульбарной поверхности. Частота рецидивов лимбального аутотрансплантата варьирует в диапазоне 0–15%;
• трансплантация лимбальных стволовых клеток — эта процедура позволяет эпителизировать периферическую часть роговицы, лимб, а также соседнюю оголенную склеру эпителием роговицы;
• трансплантация амниотической мембраны. Считается, что благодаря своим противовоспалительным свойствам, стимулированию развития эпителия и подавлению трансформирующего фактора роста-бета (TGF-бета) эти трансплантаты способствуют заживлению и минимизируют уровень рецидивов и пролиферацию фибробластов;
• ламеллярная или сквозная кератопластика. В случаях рецидивирующего птеригиума диагностируют значительные остаточные рубцы и истончение роговицы. В этих случаях можно использовать ткань пластинчатого трансплантата роговицы;
• расширенное удаление птеригиума с последующей расширенной трансплантацией конъюнктивы;
• расширенное удаление птеригиума с последующей трансплантацией амниотической мембраны (Patel E.D. et al., 2022).

Адъювантное лечение

Для предотвращения рецидива вместе с хирургическим лечением птеригиума рекомендованы:

• интраоперационное прижигание, особенно лимба. Чрезмерное прижигание может спровоцировать развитие гипертрофической рубцовой ткани, истончение склеры и некроз;
• лазерная терапия — использование аргонового лазера в послеоперационный период. Частота развития рецидивов составляет около 12%. Возможные осложнения: некроз склеры, склеромаляция, вторичный ирит и катаракта;
• митомицин — можно применять местно или в форме глазных капель до или после операции. Возможные осложнения после местного применения: истончение склеры, отек роговицы, вторичная глаукома, перфорация роговицы, ирит и развитие катаракты. Высокие концентрации препарата (0,04% 3–4 раза в сутки в течение 7 дней) приводят к существенному снижению частоты рецидивов птеригиума;
• фторурацил — антагонист пиримидина, который препятствует синтезу дезоксирибонуклеиновой (ДНК) и рибонуклеиновой кислот (РНК), а также ингибирует пролиферацию фибробластов, действуя таким образом как антиметаболит;
• лучевая терапия — рекомендовано использовать высокоэнергетические радиоактивные вещества бета-излучения. Излучение подавляет пролиферацию фибробластов. В качестве радиоактивных веществ чаще используют рутений-106 и стронций-90. Частота рецидивов варьирует на уровне 0–50%. Возможные осложнения — катаракта, некроз склеры, перфорация роговицы и эндофтальмит (Sarkar P. et al., 2023).

Cогласно результатам исследования, 90% рецидивов птеригиума происходят между 1–3 мес после хирургического лечения птеригиума. Причинами, связанными с оперативным вмешательством, могут быть неполная первичная операция, которая включает неполное удаление пораженной ткани, наличие остатков фиброзной ткани в роговице и лимбе, наличие шероховатой поверхности склеро-роговицы с неровностями, натяжение краев конъюнктивального шва, расхождение краев или плохо контролируемая воспалительная реакция. К причинам, связанным с пациентом и окружающей средой, относятся пациенты мужского пола, лица в возрасте младше 40 лет, пациенты азиатского, африканского, американского и латиноамериканского происхождения, постоянное воздействие сухой и пыльной среды, а также синдром «сухого глаза».

Осложнения птеригиума

К осложнениям птеригиума относят:

• роговичный астигматизм;
• плоскоклеточную неоплазию поверхности глаза.

Профилактика птеригиума

По возможности рекомендовано избегать воздействия факторов окружающей среды, которые могут вызвать развитие птеригиума. Важно носить солнцезащитные очки или шляпу, чтобы защитить глаза от солнечного света, ветра и пыли. Солнцезащитные очки должны обеспечивать защиту от солнечных УФ-лучей.

Если у пациента диагностирован птеригиум, рекомендовано ограничить воздействие следующих факторов для замедления развития птеригиума:

• ветра;
• пыли;
• цветочной пыльцы;
• курения;
• солнечных лучей.

После удаления птеригиума также важно избегать этих же раздражителей для предотвращения развития рецидива.