Псориатический артрит

Содержание

Определение

Псориатический артрит (ПСА) является хроническим воспалительным заболеванием суставов, этиология которого до конца не изучена. Это заболевание диагностируется у 10–40% пациентов со псориазом. ПСА характеризуется разнообразием клинических проявлений, включая боль в суставах, утреннюю скованность и отечность, что может приводить к значительному снижению качества жизни. Кроме поражения суставов, часто отмечаются изменения ногтей, такие как утолщение и отслоение ногтевой пластины.

Важно подчеркнуть, что своевременная диагностика и адекватное лечение могут замедлить прогрессирование заболевания и уменьшить выраженность симптомов, а значит, пациент сможет вести активный и полноценный образ жизни. Индивидуальный подход к лечению, учитывающий как сам ПСА, так и сопутствующий псориаз, имеет решающее значение для эффективности терапии и улучшения исходов.

Клиническая картина

ПСА является хроническим воспалительным заболеванием суставов, которое начинает проявляться преимущественно в возрасте 20–50 лет, хотя также известна ювенильная форма этого заболевания, выявляемая обычно в возрасте 9–12 лет. У ²/₃ пациентов первыми проявляются кожные симптомы псориаза, за которыми следуют суставные изменения. Однако у оставшихся больных сначала отмечаются суставные проявления. Интересно, что степень тяжести артрита не всегда коррелирует с обширностью кожных поражений. В некоторых случаях ПСА может диагностироваться даже у лиц без видимых кожных проявлений псориаза, что называется артритом псориатическим без псориаза (arthritis psoriatica sine psoriasis).

Течение заболевания переменчиво и характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий, что со временем может привести к увечью. В клинической практике различают несколько форм ПСА:

1. Асимметричная олигоартритическая форма — поражение менее 5 суставов, чаще всего пальцев рук и ног, сопровождающееся дактилитом (воспалением пальцев).
2. Симметричная полиартритическая форма — напоминает ревматоидный артрит (РА), но деформация менее возможна.
3. Форма с поражением дистальных межфаланговых суставов — поражаются малые суставы на концах пальцев рук и ног.
4. Аксиальная форма — к ней относится воспаление позвоночника и крестцово-подвздошных суставов, что часто приводит к значительным ограничениям подвижности.
5. Мутилирующая форма — одна из самых тяжелых форм, характеризующаяся разрушением суставов и развитием так называемых телескопических пальцев.

Учитывая изменчивость проявлений ПСА, важно индивидуализировать подход к диагностике и лечению каждого пациента, чтобы максимально сохранить его функциональность и улучшить качество жизни.

ПСА проявляется различными симптомами, которые могут значительно варьировать у разных пациентов:

1. Периферический артрит: это заболевание может проявляться как моно- или полиартрит, поражающий периферические суставы. К характерным признакам относятся боль, отеки и повышение местной температуры (гипертермия) в пораженных суставах. Особенно выражена утренняя скованность, что делает этот тип артрита похожим на РА, поэтому требуется тщательная дифференциальная диагностика.
2. Изменения кожи и ногтей: псориаз, сопутствующий ПСА, может проявляться в виде псориатической сыпи различной степени интенсивности и локализации. Сыпь может быть папулезной, генерализованной (например псориатическая эритродермия) или пустулезной. Кожные проявления могут располагаться в различных местах, включая область пупка, между ягодицами, на кистях и стопах, кожу волосистой части головы и наружные половые органы. У около 80% пациентов отмечаются изменения ногтей, такие как углубления на ногтевой пластинке (симптом наперстка), отслоение ногтя от ногтевого ложа и чрезмерное ороговение.
3. Аксиальная форма:
   • воспалительная боль в спине обычно характеризуется хроническим болевым синдромом, преимущественно в области позвоночника;
   • ограничение подвижности позвоночника в шейном, грудном или поясничном отделах как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях. Отличительная черта этой формы — более низкая интенсивность боли и ограничения подвижности по сравнению с анкилозирующим спондилитом (АС), а также менее выраженная симметричность поражений.
4. Дактилит: воспалительный процесс, поражает все суставы и сухожилия пальцев конечностей, приводя к гиперемии, отеку и боли, делая палец похожим на сосиску. Дактилит может привести к остеолизу фаланг, что вызывает их укорочение и телескопические деформации, а также другие деформации схожие с РА, такие как деформации «бутоньерка» и «шея лебедя».
5. Энтезит: проявляется болью и отеком на местах прикрепления сухожилий или связок, особенно часто выявляется в области ахиллова сухожилия. Боль усиливается при пальпации или надавливании.
6. Другие изменения: увеит, который может значительно повлиять на остроту зрения, чувство усталости и нарушения настроения, в том числе депрессию. Кроме того, могут развиться пороки аортального клапана, такие как стеноз и недостаточность, вследствие перенесенного аортита, хотя такое осложнение диагностируется редко.

При этих различных проявлениях ПСА требуется комплексный подход к диагностике и лечению, учитывающий как физические, так и психологические аспекты заболевания.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Для диагностики и оценки активности хронических воспалительных заболеваний суставов применяется комплекс лабораторных и визуализационных исследований:

1. Лабораторные исследования:
   • повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровня С-реактивного белка (СРБ): эти показатели являются маркерами активности воспалительного процесса и могут указывать на неблагоприятный прогноз заболевания;
   • антиген HLA B27: выявляют у около 60–70% пациентов с поражениями позвоночника и крестцово-подвздошных суставов, что является маркером в подтверждении диагноза.
2. Визуализационные исследования:
   • рентгенография (РГ): с ее помощью возможно выявить одностороннее поражение крестцово-подвздошных суставов, асимметричные синдесмофиты и другие изменения в позвоночнике, включая дистальные межфаланговые суставы рук и ног («карандаша с насадкой»), а также периостальные наслоения и анкилоз;
   • магнитно-резонансная томография (МРТ): с ее помощью эффективно визуализировать ранние воспалительные изменения, такие как отек костного мозга и эрозии, а также энтезиты и периферические артриты, что особенно важно для оценки активности заболевания;
   • ультразвуковое исследование (УЗИ) в режиме энергетического допплера: применяют в диагностировании периферического артрита и энтезита, определяя воспалительные изменения в мягких тканях.
3. Анализ синовиальной жидкости:
   • результаты исследования синовиальной жидкости показывают воспалительный характер изменений, что подтверждает активное воспаление в суставах.

Применяя эти диагностические подходы, возможно не только точно установить диагноз, но и определить стадию заболевания, что критически важно для выбора адекватной терапии и мониторинга эффективности лечения.

Диагностические критерии

Диагностика аксиальной формы ПСА осуществляется посредством оценки 3 ключевых критериев, из которых должны быть подтверждены как минимум 2:

1. Воспалительная боль в спине — этот симптом характеризуется хронической болью, усиливающейся в покое и уменьшающейся при движении, что отличает ее от механической боли в спине.
2. Ограничение подвижности позвоночника — оценивается через снижение гибкости позвоночника в различных плоскостях, что проявляется утрудненным выполнением повседневных задач.
3. Радиологические изменения — при рентгенографическом исследовании определяется наличие одностороннего сакроилеита 2-й степени и выше или наличие синдесмофитов. С помощью МРТ возможно подтвердить наличие изменений в крестцово-подвздошных суставах, таких как воспалительные процессы или структурные повреждения.

После того, как установлен диагноз аксиальной формы ПСА, следует провести оценку тяжести заболевания, которая определяет стратегию лечения. Тяжесть заболевания классифицируется как «легкая», «средняя» или «тяжелая», в зависимости от таких факторов, как периферический артрит, кожные изменения, степень поражения аксиального скелета, наличие энтезита и дактилита. Для оценки общего влияния заболевания на качество жизни пациента могут использоваться специализированные инструменты, такие как анкета оценки здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ) или другие методы, специфические для этого заболевания.

Используя эти алгоритмы в диагностике и оценке заболевания, возможно подобрать наиболее эффективный подход к лечению, учитывая индивидуальные особенности каждого случая ПСА.

Лечение

Основной целью лечения хронических воспалительных заболеваний является долгосрочное улучшение качества жизни пациентов, что напрямую связано с контролем над воспалительным процессом и стремлением достичь ремиссии. Для того чтобы эффективно управлять заболеванием, необходим индивидуальный подход, адаптированный к конкретным патологическим изменениям и их степени выраженности. В этом процессе ключевую роль играет мультидисциплинарная команда специалистов, включая ревматологов, дерматологов, офтальмологов, гастроэнтерологов и реабилитологов, которые совместно разрабатывают и реализуют план лечения.

В рамках комплексного подхода к лечению к основным направлениям относятся:

1. Обучение пациента и его семьи: предоставление пациенту информации о заболевании, доступных методах лечения и стратегиях самоуправления здоровьем является критически важным для успешного управления заболеванием.
2. Реабилитация: к ней относятся ряд мероприятий, таких как физиотерапия и кинезотерапия, направленных на поддержание и улучшение физической функции и общего самочувствия пациента.
3. Фармакотерапия: применение лекарственных средств, которые действуют на уменьшение выраженности воспаления и боли, а также на предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания.
4. Ортопедическое лечение: необходимо для пациентов, у которых зафиксированы деформация или разрушение суставов, к нему относятся использование специализированных приспособлений или хирургическое вмешательство.

Использование такого всестороннего подхода способствует не только уменьшению выраженности симптомов, но и стремление к улучшению долгосрочных перспектив и качества жизни пациентов, что является основной задачей в управлении хроническими воспалительными заболеваниями.

Фармакологическое лечение

В контексте лечения ПСА важно индивидуально подходить к выбору лекарственной терапии, учитывая как эффективность, так и потенциальные риски каждого препарата:

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): эти лекарственные средства являются препаратами первой линии терапии при ПСА, что связано с тем, что они уменьшают выраженность боли и воспаления. Однако следует учитывать, что в отдельных случаях НПВП могут спровоцировать обострение псориатических кожных изменений. В таких ситуациях рекомендуются тщательный мониторинг состояния кожи и коррекция лечения при необходимости.
2. Глюкокортикоиды (ГК):
   • локальное применение: ГК вводят внутрисуставно для лечения локальной формы ПСА, особенно эффективны при введении в крестцово-подвздошные суставы. Однако число таких инъекций должно быть ограничено (не более 2–3 в год) и между процедурами должен соблюдаться интервал более 1 мес, это делается для того, чтобы минимизировать риск суставной деструкции;
   • при дактилите и тендините: ГК могут вводиться непосредственно в сухожильные ножны и околосухожильные ткани, а также в участки прикрепления сухожилий, например, в области локтя или ахиллова сухожилия;
   • системное применение: системные ГК рассматриваются в минимально эффективных дозах, особенно когда другие методы неэффективны. Важно помнить, что быстрое снижение дозы или широкое поражение кожи могут усугубить кожные проявления, поэтому необходимо придерживаться баланса между улучшением суставных и ухудшением кожных симптомов.

В случаях когда системная или местная терапия ГК эффективна для суставов, но негативно влияет на кожные проявления, рекомендуется усилить местное лечение псориаза. Так, можно включить применение местных кортикостероидов, кератолитических средств или фототерапию, чтобы достичь оптимального контроля над всеми аспектами ПСА.

В терапии ПСА важно определить момент, когда следует переходить на более интенсивные методы лечения. Если НПВП и ГК оказываются неэффективными или вызывают нежелательные побочные эффекты, а также при наличии признаков тяжелого течения заболевания рекомендуется применение болезньмодифицирующих антиревматических препаратов (БМАРП).

Показания к назначению БМАРП включают следующее:

• персистирующая активность заболевания: продолжающееся воспаление, несмотря на стандартное лечение НПВП и ГК;
• наличие плохих прогностических факторов, таких как:
  • активное воспаление в 5 и более суставах;
  • повышенные показатели острой фазы реакции, указывающие на высокую системную воспалительную активность;
  • структурные повреждения суставов, подтвержденные радиологическими исследованиями;
  • внесуставные проявления заболевания, особенно дактилит, который часто связан с более тяжелым течением.

При применении БМАРП возможно не только контролировать симптомы, но и замедлять прогрессирование заболевания, предотвращать дальнейшее поражение суставов и улучшать качество жизни пациентов. Это лечение должно проводиться под строгим наблюдением специалиста, чтобы оптимизировать терапевтический ответ и минимизировать риски, связанные с долгосрочной фармакотерапией.

При лечении ПСА важно подобрать индивидуальную стратегию, ориентируясь на конкретные проявления заболевания:

1. Периферический артрит:
   • следует начинать с назначения традиционных синтетических БМАРП (тсБМАРП), таких как метотрексат. В случае непереносимости или наличия противопоказаний к метотрексату можно рассмотреть сульфасалазин, лефлуномид, возможно, циклоспорин. Если при этом у болезни сохраняется высокая активность и больной не реагирует на терапию одним из этих препаратов в течение 3–6 мес в оптимальной дозе, то следует применить ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО), такие как адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб или цертолизумаб. В исключительных случаях можно назначить ингибитор ФНО без предварительного применения тсБМАРП при очень активном течении заболевания. При недостаточной эффективности одного из ингибиторов ФНО следует рассмотреть возможность его замены на другой препарат из этой группы или на ингибиторы интерлейкина (ИЛ)-12 и ИЛ-23 (устекинумаб) или ИЛ-17А (секукинумаб). Если традиционные и биологические БМАРП недостаточно эффективны, следует рассмотреть назначение таргетного синтетического БМАРП, например ингибитора фосфодиэстеразы (ФДЭ)-4 (апремиласт).
2. Тендинит и дактилит:
   • если при применении НПВП или местных инъекций ГК не фиксируется достаточного ответа на терапию и тсБМАРП неэффективны, следует рассмотреть возможность применения ингибитора ФНО или, в зависимости от клинической ситуации, ингибиторов ИЛ-12 и ИЛ-23 (устекинумаб).
3. Аксиальная форма:
   • терапия должна проводиться по аналогии с анкилозирующим спондилитом, при котором центральное место в терапии занимают ингибиторы ФНО, с их помощью возможно эффективно контролировать воспаление в позвоночнике.

Используя эти подходы, можно комплексно и целенаправленно управлять различными проявлениями ПСА, максимально снижая активность заболевания и улучшая качество жизни пациентов.

Мониторинг

Для оценки эффективности лечения в ревматологии используются различные методы и инструменты, с помощью которых есть возможность мониторировать состояние пациентов и адаптировать терапевтический подход в зависимости от динамики заболевания.

Для формирования терапевтических целей при различных формах ПСА применяются специализированные инструменты:

• ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) является предпочтительным инструментом для мониторинга активности и ответа на лечение при осевой форме заболевания. Этот индекс включает оценку боли, воспаления, утренней скованности и других параметров, с помощью которых врач может оценить степень активности воспалительного процесса в позвоночнике;
• DAPSA (Disease Activity index for PSoriatic Arthritis) и MDA (Minimal Disease Activity) используются для оценки активности и эффективности лечения периферической формы ПСА. С помощью этих индексов врач может определить, насколько хорошо контролируются симптомы заболевания, включая боль в суставах, отек и другие воспалительные проявления, при назначении той или иной схемы терапии.

Использование этих инструментов позволяет врачу не только оценить текущее состояние пациента, но и спрогнозировать долгосрочные исходы заболевания, адаптировать лечение для достижения максимального контроля над заболеванием, улучшить качество жизни пациентов и минимизировать риски дальнейших осложнений.

Прогноз

В случаях тяжелого течения ПСА, особенно при одновременном поражении периферических и аксиальных суставов, часто уже через несколько лет наблюдаются значительные деформации и функциональные нарушения суставов. К факторам, указывающим на неблагоприятный прогноз, относятся полиартритическая форма заболевания, повышенные уровни СОЭ, неэффективность текущего лечения, а также повреждения суставов, которые можно выявить как клинически, так и с помощью рентгеновских снимков.

При более мягком течении заболевания характерны периоды обострений и частичные ремиссии, однако даже в этих случаях может происходить постепенное нарастание ограничения подвижности суставов. Заболевание часто существенно ухудшает качество жизни, причем негативное влияние может быть более заметным, чем при РА, особенно из-за сопутствующих поражений кожи и суставов.

Введение биологической терапии, в частности ингибиторов ФНО, значительно улучшило прогноз для пациентов. Эти препараты не только способствуют регрессу патологических симптомов и улучшению качества жизни, но и снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, с применением биологической терапии открываются новые возможности для эффективного управления заболеванием и минимизации его воздействия на жизнь пациентов.