Что такое проксимальный почечный тубулярный ацидоз?
Проксимальный почечный тубулярный ацидоз (ППТА) II типа — это группа нарушений кислотно-щелочного баланса, которая развивается вследствие дефекта реабсорбции бикарбонатов (HCO₃⁻) в проксимальных канальцах нефрона. В результате этого дефекта значительная часть фильтруемого бикарбоната не возвращается в кровь и выводится с мочой, что приводит к развитию метаболического ацидоза.
Формы ППТА
Первичную форму ППТА диагностируют относительно редко, а если и выявляют, то чаще в раннем детском возрасте. Она может иметь наследственный характер и передаваться в семьях либо развиваться спорадически без четко установленной генетической причины.
Приобретенная изолированная форма ППТА нередко развивается как побочный эффект от приема некоторых лекарственных средств. Наиболее известными препаратами, способными вызывать подобное нарушение, являются ингибиторы карбоангидразы, такие как ацетазоламид, бринзоламид и дорзоламид.
Клиническая картина ППТА
Основным патофизиологическим механизмом заболевания является нарушение обратного всасывания бикарбонатов в проксимальных канальцах. Это приводит к их повышенному выведению с мочой и снижению концентрации бикарбонатов в плазме крови до уровня почечного порога, который обычно составляет около 15–17 ммоль/л. Когда уровень бикарбонатов в плазме крови падает до около 15–16 ммоль/л, их потеря почками уменьшается, а реакция мочи становится более кислой — рН мочи обычно снижается <5,5.
Нарушение реабсорбции натрия в проксимальных канальцах почек, которое часто сопровождает ППТА, приводит к повышенной потере натрия с мочой и уменьшению объема внеклеточной жидкости. Уменьшение эффективного циркулирующего объема активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), что обусловливает повышение секреции калия в дистальных отделах нефрона и увеличению его выведения с мочой.
Дополнительно вследствие канальцевой дисфункции может формироваться вторичное нарушение способности почек концентрировать мочу. В лабораторных показателях кислотно-щелочного состояния крови при этом типе нарушения обычно сохраняется нормальная величина анионного промежутка. Одновременно отмечается повышение концентрации хлоридов в плазме крови, что соответствует картине гиперхлоремического метаболического ацидоза.
Клинические проявления ППТА, как правило, не имеют специфических признаков и во многом определяются основной причиной заболевания (в случае вторичной формы), а также степенью сопутствующих нарушений водно-электролитного равновесия. Наличие этого состояния следует предполагать у пациентов с метаболическим ацидозом при нормальном анионном промежутке плазмы крови. Обычно уровень бикарбонатов в плазме крови составляет не менее 15 ммоль/л, при этом реакция мочи остается кислой — ее рН, как правило, <5,5.
Ацидоз нередко сопровождается гипокалиемией. При проведении щелочной терапии степень тяжести дефицита калия может повышаться, что иногда приводит к возникновению клинических проявлений гипокалиемии, включая выраженную мышечную слабость, развитие вялого паралича или паралитической кишечной непроходимости.
Диагноз уточняется с помощью оценки фракционной экскреции бикарбонатов (HCO₃⁻). При сниженной концентрации бикарбонатов в плазме крови этот показатель обычно составляет <3%. Если же уровень бикарбонатов приближается к нормальным значениям, фракционная экскреция значительно возрастает и может превышать 15%.
Дифференциальная диагностика ППТА
Дифференциальная диагностика ППТА должна проводиться с рядом других состояний, сопровождающихся метаболическим ацидозом. Прежде всего необходимо исключить почечный тубулярный ацидоз IV типа, уремический ацидоз при выраженном снижении функции почек, а также метаболические ацидозы внепочечного происхождения. Среди последних наиболее часто фиксируют лактоацидоз, связанный с повышенным образованием или сниженной утилизацией молочной кислоты.
Лечение ППТА
Терапия направлена на коррекцию нарушений кислотно-щелочного равновесия. Основой лечения является щелочная терапия, целью которой является уменьшение выраженности ацидоза. Для этого применяют регулярное введение натрия бикарбоната или препаратов цитрата. Следует учитывать, что при ППТА добиться полной нормализации кислотно-щелочного баланса удается не всегда. Важной частью лечения также является коррекция гипокалиемии, поддержание адекватного уровня калия в организме и обеспечение достаточной гидратации пациента.