Предсердная экстрасистолия

Предсердные экстрасистолы — это преждевременные сокращения предсердий. Изолированные преждевременные сокращения предсердий у большинства пациентов являются доброкачественными явлениями.

Преждевременные сокращения предсердий — это сокращения предсердий, которые запускаются миокардом предсердий, но не происходят из синоатриального узла (SA-узла). Предсердные экстрасистолы также обычно называют предсердными преждевременными комплексами (APC), преждевременными наджелудочковыми комплексами, преждевременными наджелудочковыми сокращениями и преждевременными предсердными сокращениями. Предсердная экстрасистолия может быть вызвана целым рядом заболеваний, структурными аномалиями сердца, приемом ряда лекарственных препаратов.

Предсердная экстрасистолия: причины

Причины предсердной экстрасистолии можно разделить на:

• структурные;
• биохимические;
• последствия других состояний.

Структурные причины предсердной экстрасистолии обычно включают:

• ишемическую болезнь сердца;
• гипертрофическую кардиомиопатию;
• аневризмы ушка левого предсердия;
• гипертрофию левого желудочка;
• пороки клапанов сердца;
• дефекты перегородки;
• врожденные пороки развития сердца.

Биохимические причины: пороки развития натриевых каналов и мутации BMP2, являющиеся причиной развития легочной артериальной гипертензии, могут предрасполагать к развитию предсердных аритмий.

Лекарственные препараты, которые могут обусловливать развитие предсердной экстрасистолии:

• агонисты бета-адренорецепторов;
• дигоксин;
• химиотерапевтические препараты;
• трициклические антидепрессанты;
• симпатомиметики;
• амины;
• ингибиторы моноаминоксидазы;
• блокаторы бета-адренорецепторов.

Повышенный риск развития предсердной экстрасистолии связан со многими заболеваниями, в том числе:

• инфаркт миокарда в анамнезе;
• застойная сердечная недостаточность;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет;
• хроническое обструктивное заболевание легких;
• вирус Коксаки;
• общий более высокий балл по шкале CHA2DS2-VASC;
• тревога;
• период беременности;
• переутомление;
• употребление алкоголя или табака.

Интересно, что кофеин не вызывает повышение риска развития предсердной экстрасистолии.

Предсердная экстрасистолия: патофизиология

Патофизиология преждевременных сокращений предсердий на сегодня не до конца изучена.

Одними из потенциальных механизмов развития предсердной экстрасистолии являются аномальный автоматизм кардиомиоцитов и повторный вход ретроградного импульса. Делеция гена LKB1 (кардиоспецифической печеночной киназы B1) связана с дефектами формирования ионных каналов в предсердиях. Показано, что это изменяет генерацию и проведение потенциалов действия.

Предсердная экстрасистолия: диагностика

Предсердная экстрасистолия: симптомы

У многих пациентов симптомы отсутствуют, а предсердные экстрасистолы часто выявляют случайно во время обследования по поводу другого заболевания или при плановых осмотрах.

В то же время пациенты могут отмечать:

• нерегулярное сердцебиение;
• ощущение «скачков» сердца;
• одышку;
• беспокойство;
• при значительном количестве экстрасистол возможно присоединение симптомов сердечной недостаточности.

Предсердная экстрасистолия: признаки, выявляемые при осмотре

При физикальном осмотре можно выявить нерегулярность пульса или при аускультации — ранние или дополнительные тоны сердца, а также паузы ритма.

Предсердная экстрасистолия: ЭКГ

• На электрокардиограмме (ЭКГ) предсердные экстрасистолические комплексы обычно имеют нормальный комплекс QRS и нормальный, короткий или более длинный интервал P–R по сравнению с синусными комплексами.

• Иногда возникают непроведенные (блокированные) предсердные экстрасистолы, при которых после зубца P нет комплекса QRS.

• Предсердные экстрасистолы могут быть унифокальными, возникающими из одной локализации (одинаковые зубцы P во всех предсердных экстрасистолах) или мультифокальными и возникающими из нескольких локализаций (различная морфология зубцов P). Зубец P экстрасистолы обычно возникает раньше, чем синусный зубец P, и имеет другую морфологию и ось, чем синусный зубец P (отличается по высоте, продолжительности и форме; кроме того, зубец P может быть инвертированным или двухфазным).

• В зависимости от местоположения генерирующего фокуса интервал P–R может быть короче (<120 мс, если он исходит из нижней части правого предсердия вблизи атриовентрикулярного (АВ)-узла) или длиннее, чем обычно. Для выявления тонких различий может потребоваться исследование нескольких ЭКГ-отведений. Отрицательный зубец P в нижних отведениях отмечают при низком предсердном фокусе, а отрицательный зубец P в отведениях I и aVL характерен для левопредсердного происхождения импульса. Предсердные экстрасистолы могут наслаиваться на предшествующий зубец Т.

Предсердная экстрасистолия: другие дополнительные методы обследования

• 24-часовое холтеровское мониторирование показано для выявления интермиттирующих комплексов.

• Измерение венозного давления в яремных венах (карты давления в яремных венах).

• Эхокардиография полезна для определения функционального состояния сердца и выявления потенциальных структурных нарушений. Оценка структурных заболеваний сердца должна обязательно проводиться у пациентов с частыми предсердными экстрасистолами из-за их прогностической важности и необходимости лечения.

• Лабораторные исследования для выявления нарушений электролитного баланса.

Предсердная экстрасистолия: лечение

Лечение предсердной экстрасистолии зависит от выраженности симптоматики, провоцирующих факторов и связанных с ними структурных заболеваний сердца.

Обычно лечение требуется только пациентам с симптоматической частой предсердной экстрасистолией.

Пациентам с нечастыми предсердными экстрасистолами рекомендуется избегать триггеров, провоцирующих появление преждевременных сердечных комплексов.

Фармакологическое лечение: препараты, применяемые при предсердной экстрасистолии

• Блокаторы бета-адренорецепторов в низких дозах являются методом лечения первой линии у пациентов с симптомной экстрасистолией.
• Антиаритмические препараты типа IA, типа IC и типа III могут подавлять возникновение преждевременных предсердных комплексов и применяться в терапии частой симптомной предсердной экстрасистолии при неэффективности блокаторов бета-адренорецепторов или наличии противопоказаний к их приему.
• Пациентам с рефрактерными симптомами, несмотря на медикаментозную терапию, или пациентам с кардиомиопатией и сердечной недостаточностью, связанными с частыми предсердными экстрасистолами, а также тем пациентам, у которых предсердная экстрасистолия ведет к развитию предсердных аритмий (например фибрилляции предсердий), показана дальнейшая интервенционная терапия.
• Интервенционная терапия может включать предсердную стимуляцию, катетерную абляцию, торакоскопическую абляцию. Катетерная абляция — наиболее часто используемый метод.
• Электрофизиологическое картирование показано для определения локализации эктопического очага возбуждения.
• Наиболее часто эктопический очаг локализуется в устье легочных вен и, соответственно, проводят электрическую изоляцию легочных вен, чтобы предотвратить проведение патологического импульса в левое предсердие.

Предсердная экстрасистолия: лечение

Предсердная экстрасистолия: дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика предсердной экстрасистолии заключается в дифференцировании собственно нарушения ритма (ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ), а также дифференцировании заболеваний и состояний, связанных с развитием экстрасистолии (выявление причины).

• Синусовая экстрасистолия;
• экстрасистолы из АВ-узла;
• желудочковая экстрасистолия;
• тахикардии с узкими или широкими комплексами QRS;
• острый коронарный синдром;
• клапанные поражения, включая пролапс митрального клапана;
• перикардит;
• сердечная недостаточность;
• дисфункция кардиостимулятора;
• приступы паники и панические атаки;
• тревожный синдром;
• употребление алкоголя, запрещенных наркотиков, некоторых лекарственных препаратов;
• легочная эмболия;
• гипертиреоз;
• анемия.

Предсердная экстрасистолия: прогноз

Прогноз зависит от основной причины развития предсердной экстрасистолии и наличия структурного заболевания сердца. Частые предсердные экстрасистолы связаны с повышенным риском развития фибрилляции предсердий и трепетания предсердий и летального исхода.

Предсердная экстрасистолия: осложнения

• Мерцательная аритмия;
• ишемический инсульт;
• повышение риска летального исхода. При этом изолированные предсердные экстрасистолы (без преждевременных желудочковых комплексов) не связаны с повышенным риском внезапной сердечной смерти.

Во многих случаях предсердная экстрасистолия не оказывает неблагоприятного влияния на качество жизни или исход лечения пациента. Пациентам с предсердной экстрасистолией показана консультация кардиолога для определения показаний к проведению антиаритмической терапии.