Что такое посттравматический синдром?

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), или посттравматический синдром — это состояние психического здоровья, вызванное ужасающим событием либо его переживанием, либо наблюдением со стороны.

У большинства лиц, переживших травмирующие события, могут отмечать временные трудности с адаптацией и преодолением трудностей, но со временем и при хорошем уходе за собой и отсутствии стрессовых событий выраженность симптомов уменьшается и затем они прекращаются.

В то же время у части лиц, переживших травмирующее событие, выраженность симптомов увеличивается со временем, симптомы проявляются на протяжении длительного периода (месяцы или даже годы) и мешают повседневной деятельности — развивается посттравматическое стрессовое расстройство.

Важно принципиальное отличие ПТСР и острого стрессового расстройства: сроки возникновения и длительность наличия симптомов. Острое стрессовое расстройство (острые стрессовые реакции — ОРС) возникают не менее чем через 3 дня и длятся не более чем 4 нед после травмирующего события. При сохранении симптомов более 4 нед следует провести диагностические тесты и клиническое интервью с целью диагностики или исключения у пациента ПТСР.

ПТСР — это сложное психическое состояние, поражающее людей, подвергшихся травматическим событиям или являющихся свидетелями травматического события. Анамнез травматического события или переживания — важнейший критерий диагностики посттравматического синдрома.

Общие триггеры ПТСР включают боевое воздействие, физическое или сексуальное насилие, стихийные бедствия, несчастные случаи или другие опасные для жизни ситуации. Симптомы посттравматического стрессового расстройства могут включать навязчивые воспоминания, ночные кошмары, неконтролируемые, навязчивые мысли, повышенное возбуждение, избегание напоминаний о травме и эмоциональное онемение. Наличие этих симптомов и избегающего поведения может существенно повлиять на повседневную жизнь человека, личные отношения и общее благополучие.

Важно понимать, что ПТСР — излечимо. Основные методы лечения включают психотерапию и фармакологическое лечение. Раннее распознавание и соответствующая поддержка способствуют процессу выздоровления.

Посттравматический синдром: статистика

По оценкам экспертов, ПТСР отмечают у 6–8% населения в целом. В то же время частота выявления ПТСР в определенных группах населения, подвергшихся тяжелой психологической травме, значительно выше. Например, у ветеранов вооруженных сил, участвовавших в боевых действиях, работников служб экстренного реагирования, участвовавших в ликвидации стихийных бедствий/последствий терактов, перемещенных лиц и лиц, переживших нападения, могут отмечать гораздо более высокий риск развития ПТСР, достигающий по оценкам экспертов 25%. В ряде исследований показано, что у около 36% беженцев отмечается посттравматический синдром.

Посттравматический синдром: признаки

Важная характеристика посттравматического синдрома — это то, что симптомы сопровождаются значительными нарушениями и ограничениями в повседневной деятельности.

Причины развития ПТСР

ПТСР может развиться после непосредственного переживания или наблюдения со стороны события, связанного с фактической смертью или угрозой смерти, серьезной травмой или сексуальным насилием.

Развитие ПТСР, вероятно, вызвано сложным сочетанием ряда факторов, включая:

• предшествующие стрессовые переживания, включая количество и тяжесть травм, пережитых на протяжении жизни;
• наследственные факторы, такие как семейный анамнез тревоги и депрессии;
• темперамент;
• особенности физиологии (например, выработка гормонов в ответ на стресс).

К наиболее частым событиям, приводящим к развитию ПТСР, относятся:

• боевые действия;
• физическое насилие в детстве;
• сексуальное насилие;
• физическое нападение (нанесение телесных повреждений);
• угроза оружием;
• вынужденная миграция;
• несчастный случай.

Многие другие травмирующие события также могут привести к посттравматическому стрессу, например, пожар, стихийное бедствие, ограбление, грабеж, авиакатастрофа, пытки, похищение людей, опасный для жизни медицинский диагноз, террористическая атака и другие экстремальные или опасные для жизни события. Переживание характерных травмирующих событий беженцев, таких как пытки, может оказывать специфическое воздействие на головной мозг, влияя на структурную и функциональную целостность систем мозга, ответственных за эмоции и когнитивную обработку.

Факторы риска развития ПТСР

Некоторые факторы могут повысить вероятность развития ПТСР после травмирующего события, например:

• переживание серьезной травмы;
• перенесение ранее в жизни другой травмы, например, жестокого обращения в детстве;
• наличие работы, которая повышает риск подвергнуться травмирующим событиям, например, работа в вооруженных силах и службах экстренного реагирования;
• наличие других нарушений психического здоровья, таких как тревога или депрессия;
• злоупотребление психоактивными веществами, например, чрезмерное употребление алкоголя или наркотиков;
• отсутствие поддержки со стороны семьи и друзей;
• наличие кровных родственников с нарушениями психического здоровья, включая тревогу или депрессию.

Посттравматический синдром после войны и в период военных действий может отмечаться не только у непосредственных участников боевых действий, но и у перемещенных лиц и беженцев.

Факторы, связанные с войной, влияющие на психическое здоровье

• Воздействие травмирующих событий и насилия (например, риски для жизни, пытки, сексуальное насилие, свидетельство убийства других людей).
• Перемещение и стрессы, связанные с миграцией (например, дискриминация, насилие, социально-экономические ограничения).
• Жизнь в лагерях беженцев.
• Потеря близких людей.
• Потеря жилья и вещей.
• Потеря работы и/или финансовой стабильности.
• Нехватка пищи/воды.

Беженцы часто имеют ограниченный доступ к финансовым ресурсам, медицинскому обслуживанию, возможностям трудоустройства и жилью и могут подвергаться большему риску эксплуатации, задержания и депортации. Даже в странах, которые взяли на себя обязательство защищать беженцев, беженцы могут подвергаться иммиграционному задержанию для оценки статуса беженца. Содержание под стражей приводит к значительному повышению риска развития ПТСР, тревоги и депрессии, и эти показатели тем выше, чем дольше беженец находится под стражей.

У миллионов людей, подвергшихся стрессовым факторам, связанным с войной, отмечают психические расстройства, в том числе посттравматический синдром. По оценкам экспертов, риск развития депрессии и тревоги, зачастую даже выше, чем ПТСР. Несомненно, травматический опыт до миграции, например, тот, который напрямую связан с войной и конфликтами, является важным предиктором негативных последствий для психического здоровья. В то же время ряд стрессоров, связанных непосредственно с миграцией, играет очень важную роль для беженцев и лиц, ищущих убежища. Среди них социально-экономические факторы (то есть безработица или неполная занятость, финансовые ограничения/бедность, отсутствие надежного жилья), социальные и межличностные факторы (то есть разделение семьи, отсутствие поддержки семьи и друзей, изменение прежней социальной роли, социальная изоляция, дискриминация, потеря социальной идентичности, отсутствие социальной поддержки, изменение гендерной роли), факторы, связанные с процессом предоставления убежища и иммиграционной политикой (то есть обязательные задержания, продолжительные сроки обработки документов, отсутствие доступа к юридическим услугам), являются чрезвычайно важными.

Более половины беженцев в мире в возрасте моложе 18 лет. Риск развития ПТСР и других нарушений психического здоровья выше у беженцев-детей, чем у беженцев взрослого возраста. Это можно объяснить большей подверженностью травмирующим событиям, особенно при разделении ребенка и родителей/опекунов. Также на психическое здоровье детей-беженцев в некоторой степени влияет тяжесть ПТСР у их родителей или опекунов.

Важно, что в исследовании, включавшем ветеранов войны во Вьетнаме показано, что риск развития тревоги, депрессии и других нарушений психоэмоционального здоровья повышен у детей ветеранов боевых действий. Также в исследованиях показано влияние нарушений психического здоровья у родителей на психоэмоциональное благополучие детей.

Посттравматический синдром: симптомы

Симптомы ПТСР могут проявиться в течение одного месяца после травмирующего события, но иногда симптомы могут появиться только через несколько лет после события. Эти симптомы нарушают повседневную деятельность, вызывают серьезные проблемы в социальных или рабочих ситуациях, а также в личных отношениях.

Выделяют следующие синдромы ПТСР:

• навязчивые воспоминания;
• избегание (избегающее поведение);
• негативные изменения в мышлении и настроении;
• гипервозбудимость или изменения в физических и эмоциональных реакциях.

Симптомы могут меняться с течением времени или варьировать от человека к человеку.

Навязчивые воспоминания. Симптомы навязчивых воспоминаний могут включать:

• повторяющиеся, нежелательные тревожные воспоминания о травмирующем событии;
• переживание травмирующего события, как если бы оно произошло снова (флешбеки);
• расстраивающие сны или кошмары о травмирующем событии;
• тяжелый эмоциональный стресс или физические реакции на что-то, что напоминает о травмирующем событии.

Избегание и избегающее поведение. Симптомы избегания могут включать:

• попытку избежать мыслей или разговоров о травмирующем событии;
• избегать мест, занятий или людей, которые напоминают вам о травмирующем событии;
• негативные изменения в мышлении и настроении.

Симптомы негативных изменений в мышлении и настроении могут включать:

• негативные мысли о себе, других людях или мире;
• безнадежность в отношении будущего;
• нарушения памяти, в том числе неспособность вспомнить важные аспекты травмирующего события;
• трудности в поддержании близких отношений;
• чувство оторванности от семьи и друзей;
• отсутствие интереса к занятиям, которые ранее нравились;
• затруднения с ощущением радости, получением положительных эмоций;
• ощущение эмоционального онемения, равнодушия;
• изменения физических и эмоциональных реакций.

Симптомы изменения физических и эмоциональных реакций (также называемые симптомами гипервозбуждения) могут включать:

• повышенную пугливость;
• потребность всегда быть начеку, постоянное ожидание опасности;
• саморазрушающее поведение, например, чрезмерное употребление алкоголя или слишком быстрая езда на автомобиле;
• нарушения сна;
• нарушения концентрации внимания;
• раздражительность, вспышки гнева или агрессивное поведение;
• непреодолимое чувство вины или стыда.

У детей в возрасте младше 6 лет признаки и симптомы ПТСР могут также включать:

• воспроизведение травматического события или аспектов травматического события через игру;
• пугающие сны, которые могут включать или не включать аспекты травмирующего события.

Симптомы ПТСР могут сочетаться с соматическими, включая хроническую боль. Существует высокая коморбидность между ПТСР и соматическими симптомами у беженцев и жертв пыток. Также у беженцев сочетание ПТСР и соматических симптомов может быть связано с ухудшением здоровья вследствие плохого питания, плохого доступа к медицинскому обслуживанию или бедности. В исследованиях показано, что симптомы, связанные с симпатической активацией (затрудненное дыхание, головокружение), зачастую связаны с симптомами гипервозбуждения при ПТСР, а такие соматические симптомы, как мышечная слабость, боль в спине или болезненность мышц, зачастую связаны с негативными изменениями настроения и снижением когнитивных функций.

Интенсивность симптомов

Симптомы ПТСР могут меняться по интенсивности с течением времени. Интенсивность симптомов ПТСР может возрастать в стрессовых ситуациях или при столкновении с напоминаниями о пережитом травматическом событии. Например, ветеран военных действий может услышать грохот автомобиля, напоминающий звук взрыва, и вспомнить свой травматический боевой опыт. Или жертва насилия может увидеть в новостях репортаж о сексуальном насилии и почувствовать себя охваченной воспоминаниями о собственном травматическом опыте.

Диагностика ПТСР

Тест на посттравматический синдром — Миссисипская шкала посттравматического стрессового расстройства (Mississippi Scale). Это клиническая тестовая методика для диагностики посттравматического синдрома. Изначально разрабатывалась для диагностики ПТСР у военнослужащих, побывавших в зоне боевых действий, затем был разработан вариант теста для гражданского населения.

Также разработана методика PCL-5 — это опросник, применяемый для первичной оценки и самооценки наличия симптомов ПТСР у взрослых. Опросник состоит из 20 вопросов, применяется для предварительной диагностики ПТСР.

Золотым стандартом диагностики ПТСР является структурированное клиническое интервью, такое как шкала посттравматического стрессового расстройства, проводимая врачом (Clinician-Administered PTSD Scale — CAPS-5).

Посттравматический синдром: лечение

Когда следует обратиться к врачу?

• При возникновении тревожных мыслей и чувств по поводу травмирующего события в течение более месяца, особенно если они вызывают нарушения повседневной деятельности и ощущение потери контроля над собственными эмоциями и жизнью.
• При возникновении мыслей о самоубийстве или причинении себе вреда следует обратиться за экстренной помощью.

Сколько может длиться посттравматический синдром? Не существует однозначного ответа на этот вопрос. Длительность течения ПТСР зависит от индивидуальных личностных особенностей, тяжести пережитой травмы, своевременности получения профессиональной помощи и других факторов.

Лечение направлено на уменьшение выраженности симптомов, улучшение качества жизни, восстановление возможности участвовать в повседневных активностях. Основа лечения — психотерапия. В ряде случаев могут применяться фармакотерапия и сочетание психотерапии и фармакотерапии.

Получение эффективного лечения после развития симптомов ПТСР может иметь решающее значение для уменьшения выраженности симптомов, улучшения качества жизни и излечения.

Психотерапия

Для лечения детей и взрослых с ПТСР показаны несколько видов психотерапии. Передовым лечением ПТСР является психотерапия, ориентированная на травму. Это общий термин, включающий такие методы лечения, как экспозиционная терапия, десенсибилизация и переработка движениями глаз (EMDR) и терапия когнитивной обработки. Эта группа вмешательств включает когнитивно-поведенческие стратегии, которые включают ту или иную форму эмоциональной обработки (обычно посредством неоднократного повторного переживания воспоминаний о травме) вместе с реструктуризацией неадаптивных оценок травмы, себя или своего окружения.

• Когнитивная терапия. Этот тип психотерапии помогает распознать негативные способы мышления (когнитивные модели). Например, негативные убеждения о себе и риск повторения травмирующих событий. При ПТСР когнитивная терапия часто используется наряду с экспозиционной терапией.
• Экспозиционная терапия. Эта поведенческая терапия поможет вам безопасно противостоять ситуациям и воспоминаниям, которые кажутся пугающими, и научиться эффективно с ними справляться. Экспозиционная терапия может быть особенно полезна при воспоминаниях и кошмарах. При одном из подходов применяются программы виртуальной реальности, которые позволяют пациенту снова войти в обстановку, в которой была пережита травма.
• Десенсибилизация и обработка движений глаз (Eye Movement Desensitization and Reprocessing — EMDR). EMDR сочетает в себе экспозиционную терапию с серией управляемых движений глаз. Ключевым элементом EMDR является использование двусторонней стимуляции для постобработки травматических воспоминаний.
• Специально для беженцев разработана одна из форм психотерапии, ориентированной на травмы: нарративная экспозиционная терапия (Narrative exposure therapy — NET). Эта терапия схожа с другими методами психотерапии, ориентированной на травмы, но модифицирует подход, чтобы включить в него многочисленные травматические события, которые переживают многие беженцы. NET способствует переосмыслению травматического опыта, помогая беженцам вновь пережить травматические воспоминания в форме жизненного повествования, которое также включает их положительные воспоминания.

Все эти подходы направлены на формирование контроля над устойчивым страхом после травмирующего события.

При этом возможна индивидуальная терапия, групповая терапия и их сочетание.

При ПТСР могут применяться лекарственные средства:

• антидепрессанты — показаны преимущественно при симптомах депрессии и тревоги. Они способствуют улучшению сна и концентрации внимания. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) сертралин и пароксетин одобрены Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) для лечения ПТСР. В исследованиях также показана эффективность СИОЗС флуоксетина, а также ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) венлафаксина;
• анксиолитики — способствуют уменьшению выраженности тревоги, в то же время, учитывая риск развития привыкания и/или зависимости, рекомендуются к применению в течение короткого периода;
• эффективность атипичного антипсихотического препарата кветиапина показана в исследованиях. Способствует уменьшению выраженности тревоги и других симптомов ПТСР, в то же время обычно рекомендуется к применению в течение короткого периода;
• празозин — в нескольких исследованиях показана эффективность этого препарата в уменьшении выраженности или подавлении ночных кошмаров у лиц с ПТСР.

В исследованиях установлено, что война и последующее перемещение населения являются одними из самых серьезных угроз психическому здоровью, особенно для невинных гражданских жертв конфликтов. Поэтому раннюю психиатрическую помощь лицам с психическими расстройствами, связанными с войной, следует считать приоритетом, в частности, в отношении детей и подростков.

При этом у перемещенных лиц и беженцев имеется ряд препятствий для доступа к психиатрической помощи, таких как незнание юридических прав и системы здравоохранения в принимающей стране, плохое владение языком принимающей страны, негативные культурные представления о психическом здоровье и психологической/психиатрической помощи, различные культурные ожидания в отношении медицинских работников, отсутствие доверия к медицинским услугам и власти принимающей страны и, наконец, страх стигматизации.

Навыки регулирования эмоций могут улучшить эмоциональное благополучие и уменьшить выраженность симптомов ПТСР.

Важно, что в исследованиях показано, что психотерапия эффективнее фармакотерапии в лечении ПТСР. По оценкам экспертов, лекарственные средства не воздействуют напрямую на основные нейробиологические пути, имеющие решающее значение для подавления условной реакции страха у пациента, что является ключевым моментом во время когнитивно-поведенческой терапии. Пациентам же, испытывающим повышенную вегетативную активацию, во время психотерапии показаны сертралин (СИОЗС) или венлафаксин (СИОЗСН).

ПТСР: осложнения

Социальные последствия: проблемы на работе, в личных отношениях, утрата удовольствия от повседневной деятельности.

Наличие ПТСР может также повысить риск развития других нарушений психического здоровья, таких как:

• депрессия и тревога;
• злоупотребление алкоголем;
• употребление психоактивных веществ (наркотиков);
• расстройства пищевого поведения;
• суицидальные мысли и действия.

ПТСР: профилактика

После переживания травмирующего события у многих людей сначала появляются симптомы, подобные посттравматическому стрессу, например, неспособность перестать думать о том, что произошло. Страх, тревога, гнев, депрессия, вина — все это обычные реакции на травму. Однако у большинства людей, подвергшихся травме, не развивается долговременное посттравматическое стрессовое расстройство.

Получение своевременной помощи и поддержки может предотвратить усугубление нормальных реакций на стресс и развитие ПТСР. Важную роль в этом играет поддержка семьи и друзей. Некоторым людям также может быть полезно обратиться за поддержкой к своей религиозной общине/религиозному деятелю. При необходимости следует обратиться к психологу или психотерапевту.

На данном этапе важно не допустить обращения к нездоровым методам преодоления трудностей, таким как злоупотребление алкоголем или наркотиками.