Постстрептококковый гломерулонефрит

Содержание

Что такое постстрептококковый гломерулонефрит?

Постстрептококковый гломерулонефрит — это заболевание почек, которое характеризуется быстрым ухудшением функций почек вследствие воспалительной реакции (реакция гиперчувствительности типа III), развивающейся после стрептококковой инфекции. Развитие этого заболевания связано со специфическими штаммами бета-гемолитических стрептококков группы А, называемыми нефрогенными стрептококками. Заболевание поражает клубочки и мелкие кровеносные сосуды почек.

Постстрептококковый гломерулонефрит чаще всего проявляется у детей через 1–2 нед после стрептококковой инфекции горла (фарингита, тонзиллита) или в течение 6 нед после стрептококковой инфекции кожи (импетиго). При постстрептококковом гломерулонефрите могут отмечаться признаки нефритического синдрома, такие как гематурия, олигурия, повышение артериального давления и отеки. В то же время возможно и развитие значительной протеинурии.

Постстрептококковый гломерулонефрит: причины

Инфекция нефрогенными стрептококками, изначально поражающая ротоглотку или кожу, предшествует постстрептококковому гломерулонефриту. На сегодня постстрептококковый гломерулонефрит чаще ассоциируется с инфекциями кожи (импетиго), чем с инфекциями горла (фарингитом, тонзиллитом).

Постстрептококковый гломерулонефрит — вид постинфекционного гломерулонефрита.

Развитие постинфекционного гломерулонефрита может быть связано с эндокардитом, энтероколитом, пневмонией, инфекциями внутрижелудочковых шунтов, вирусными (вирусные гепатиты B и C, вирусом иммунодефицита человека, цитомегаловирусной инфекцией, инфекционным мононуклеозом, парвовирусом B19), грибковыми (кокцидиоидомикозом, гистоплазмозом) и паразитарными инфекциями (малярией, лейшманиозом, токсоплазмозом и шистосомозом).

Факторы риска вспышек стрептококковых инфекций и развития постстрептококкового гломерулонефрита:

• ненадлежащая гигиена;
• скученность, перенаселенность;
• низкий социально-экономический статус.

Также, по оценкам экспертов, в развитии этой патологии играет роль генетическая предрасположенность.

Как развивается постстрептококковый гломерулонефрит?

Заболевание является иммунологическим; представляет собой реакцию гиперчувствительности III типа. Точный механизм развития постстрептококкового гломерулонефрита на сегодня до конца не изучен. В ответ на нефрогенную стрептококковую инфекцию формируются иммунные комплексы, содержащие стрептококковый антиген с человеческим антителом. Предположительно, иммунные комплексы откладываются в почечных клубочках. В то же время возможно возникновением комплекса антиген-антитело in situ в почечных клубочках. Это «возникновение иммунных комплексов in situ» происходит либо из-за реакции против антигенов стрептококков, отложенных в базальной мембране клубочков, либо вследствие реакции антител против компонентов клубочков, которые перекрестно реагируют со стрептококковым антигеном из-за молекулярной мимикрии.

Наличие иммунных комплексов приводит к активации альтернативного пути комплемента, вызывая инфильтрацию лейкоцитов и пролиферацию мезангиальных клеток в клубочках, тем самым нарушая капиллярную перфузию и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Снижение СКФ может привести к почечной недостаточности (олигурии или анурии), кислотно-щелочному дисбалансу, электролитным нарушениям, перегрузке объемом, отекам и повышению артериального давления.

Диагностика постстрептококкового гломерулонефрита

По оценкам экспертов, симптомы у детей отсутствуют в 50% случаев. В такой ситуации гломерулонефрит может быть диагностирован случайно при выполнении анализа мочи по другому поводу.

Важнейшим этапом диагностики является детальный сбор анамнеза. Так, следует выяснить у пациента, предшествовали ли имеющимся в настоящее время жалобам тонзиллит, импетиго (пиодермия) или подобные инфекции. В то же время в ряде случаев не удается выяснить наличие предшествовавшей инфекции.

Какие признаки постстрептококкового гломерулонефрита?

Классическая триада клинических проявлений гломерулонефрита:

• гематурия;
• отеки;
• вторичная артериальная гипертензия.

Постстрептококковый гломерулонефрит: симптомы

Наиболее часто возникает макрогематурия. Так, пациенты могут отмечать наличие мутной, цвета чая или колы, «ржавой» мочи.

Олигурия отмечается в менее 50% случаев.

Повышение артериального давления фиксируется у 60–80% больных.

Отеки развиваются у 65–90% пациентов. Типичен периорбитальный отек. Он наиболее выражен утром и имеет тенденцию к разрешению к концу дня. В тяжелых случаях может отмечаться отек легких или генерализованный отек.

Могут развиваться головная боль, головокружение, шум в ушах (связанные с повышением артериального давления).

Также могут возникать неспецифические симптомы: анорексия, недомогание, тошнота и рвота, боль и ломота в суставах.

Поражение почек может быть транзиторным с восстановлением в течение 1–2 нед. В тяжелых случаях может отмечаться кислотно-щелочной дисбаланс, гиперкалиемия и перегрузка жидкостью.

Постстрептококковый гломерулонефрит следует подозревать у всех детей с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью, даже при отсутствии гематурии или анамнеза предшествующего тонзиллита или пиодермии.

Лабораторные анализы при постстрептококковом гломерулонефрите

Титр антистрептолизина (ASO) (повышается после фарингита, может быть ложноотрицательным после лечения стрептококковой инфекции антибиотиками).

Титр антиникотинамидадениндинуклеотидазы (anti-NAD) (повышается после фарингита).

Уровни анти-ДНКазы B и антигиалуронидазы (Ahase) (повышаются как после фарингита, так и кожных инфекций).

Тест на стрептозим (измерение титров всех вышеупомянутых антител).

Уровень сывороточного комплемента (C3) (снижается и обычно восстанавливается через 6–8 нед).

Анализ мочи (выявляют гематурию, эритроцитарные цилиндры, протеинурию, лейкоцитарные цилиндры, гиалиновые и клеточные цилиндры).

Определение функции почек: уровень азота мочевины и креатинина в плазме крови обычно повышаются во время острой фазы.

Уровень NT-proBNP (повышается при развитии сердечной недостаточности).

Биопсия почек не рекомендуется для диагностики постстрептококкового гломерулонефрита и выполняется только при подозрении на другую патологию клубочков. Биопсия почек показана при:

• прогрессирующем снижении функции почек.
• Анурии.
• Отсутствии латентного периода между развитием острого гломерулонефрита и предшествующей стрептококковой инфекцией.
• Нормальном уровне комплимента в острой фазе.
• Отсутствии повышения антистрептококковых антител.

Также в план обследования обычно включают визуализационные исследования:

• ультразвуковое исследование почек;
• рентгенограмму органов грудной клетки (могут быть выявлены признаки застоя в легких при развитии сердечной недостаточности).

Бактериологические посевы из глотки следует проводить не только у пациента, но и членов его семьи.

Лечение постстрептококкового гломерулонефрита

В большинстве случаев постстрептококковый гломерулонефрит является самоограничивающимся.

Таким образом, показано только симптоматическое лечение артериальной гипертензи, перегрузки жидкостью, отеков.

Важно! Пациентам со стрептококковой инфекцией показано пройти курс антибактериальной терапии. В то же время это не является 100% эффективной профилактикой развития постстрептококкового гломерулонефрита.

При гломерулонефрите рекомендуется ограничить потребление соли и жидкости.

Постельный режим и иммобилизация рекомендуются в первые несколько дней болезни.

Какие препараты применяют в лечении постстрептококкового гломерулонефрита?

Для терапии постстрептококкового гломерулонефрита применяют:

• диуретики. Обычно рекомендуют петлевые диуретики (фуросемид, торасемид), поскольку тиазиды (гидрохлоротиазид или хлорталидон) низкоэффективны при СКФ <30 мл/мин.
• Антигипертензивные препараты: блокаторы кальциевых каналов, а пациентам со стабильной СКФ и близким к норме уровнем калия — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).
• Глюкокортикостероиды применяют в случаях прогрессирующей почечной недостаточности или наличии полулуний в биопсии почки.

Диализ проводится при нарушениях кислотно-щелочного баланса, электролитного баланса (особенно гиперкалиемии), значительной перегрузке жидкостью.

Всем членам семьи или лицам, находящимся в тесном контакте с больным, у которых в бактериологических посевах выявлен бета-гемолитический стрептококк группы А показано лечение пенициллином или эритромицином.

Дифференциальная диагностика

• IgA-нефропатия.
• Мембранопролиферативный гломерулонефрит.
• Острый пиелонефрит (таблица).
• Хронический гломерулонефрит.
• Волчаночный нефрит.
• Нефротический синдром.
• Пурпура Шенлейна — Геноха.
• Гемолитико-уремический синдром.
• Острое повреждение почек токсического генеза.
• Болезнь Гудпасчера.
• «Застойная» почка.

Постстрептококковый гломерулонефрит: прогноз

Прогноз обычно благоприятный, особенно у детей, при этом полное выздоровление обычно происходит в течение 6–8 нед.

При развитии постстрептококкового гломерулонефрита у взрослых в около 50% случаев происходит неполное выздоровление и в дальнейшем выявляются сниженная функция почек, вторичная артериальная гипертензия или постоянная протеинурия.

Какие могут быть осложнения после постстрептококкового гломерулонефрита?

Возможные осложнения постстрептококкового гломерулонефрита:

• сердечная недостаточность.
• Отек легких.
• Азотемия.
• Гиперкалиемия.
• Хронический гломерулонефрит.
• Хроническая болезнь почек.
• Нефротический синдром.
• Вторичная артериальная гипертензия.