Определение, этиология, патогенез
Заглатывание и последующая фиксация инородных объектов в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) наиболее характерны для детей. У взрослых пациентов показания к медицинскому вмешательству чаще всего связаны не с истинными посторонними телами, а с застреванием пищевого болюса в пищеводе. Такая ситуация обычно развивается на фоне поствоспалительных стриктур, эозинофильного эзофагита или злокачественных новообразований пищевода. Реже причиной становятся анатомические изменения, такие как дивертикулы пищевода (включая дивертикул Ценкера) и кольцо Шацкого, а также последствия хирургических вмешательств — например, рубцовый стеноз в зоне анастомоза после резекции пищевода или желудка, либо осложнения лучевой терапии. Дополнительным фактором риска у взрослых могут быть заболевания центральной нервной системы, сопровождающиеся нарушением акта глотания.
Клиническая картина
Инородное тело пищевода почти всегда проявляется клинически. Наиболее типичны нарушения глотания и боль при приеме пищи, загрудинная боль, ощущение застрявшего предмета, а также тошнота и рвота. При вовлечении дыхательных путей могут возникать поперхивание, затруднение дыхания и инспираторный стридор — как следствие аспирации слюны либо сдавления трахеи инородным объектом. Выраженное слюнотечение в сочетании с невозможностью проглатывать даже слюну указывает на полную обструкцию просвета пищевода.
Инородные тела, прошедшие дистальнее пищевода, как правило, не вызывают выраженных жалоб и в большинстве случаев продвигаются по ЖКТ с последующим самостоятельным выведением.
Отдельную опасность представляют острые предметы (например птичьи или рыбные кости), способные привести к перфорации стенки ЖКТ. Клиническими признаками такого осложнения являются повышение температуры тела, тахикардия, симптомы раздражения брюшины, а также подкожная эмфизема и отек шеи.
Диагностика
При сборе анамнеза необходимо уточнить, когда именно произошло проглатывание, а также максимально точно определить характер и тип инородного предмета.
Вспомогательные методы диагностики
Рентгенологическое исследование. При застревании пищевого болюса, не содержащего костных включений, как правило, не показано выполнение рентгенографии. При подозрении на иные инородные тела показано проведение обзорной рентгенографии области шеи, органов грудной клетки и/или брюшной полости, предпочтительно в двух проекциях — прямой и боковой. Следует учитывать, что стандартная рентгенография обладает невысокой диагностической чувствительностью (до ≈50 % ложноотрицательных результатов), поскольку многие инородные материалы — дерево, пластик, стекло — слабо задерживают рентгеновское излучение. Использование бариевого контраста не рекомендуется из-за риска аспирации и ухудшения визуализации при последующем эндоскопическом вмешательстве.
Компьютерная томография (КТ). КТ применяется при наличии клинических признаков или подозрении на серьезные осложнения, в первую очередь, на перфорацию стенки ЖКТ.
Эндоскопическое исследование. Эндоскопия является основным методом подтверждения наличия инородного тела в ЖКТ и одновременно ключевым лечебным этапом. При задержке пищевого комка в пищеводе без очевидной структурной причины целесообразно выполнить биопсию слизистой оболочки с последующим гистологическим анализом для исключения эозинофильного эзофагита.
Лечение
Консервативное ведение
Тактика наблюдения допустима у пациентов без клинических проявлений при наличии небольших, неострых инородных предметов, которые уже прошли пищевод и находятся дистальнее него. После попадания в желудок такие объекты в большинстве случаев самостоятельно покидают ЖКТ в течение 4–6 дней, реже процесс может затягиваться до 4 нед. Пациента необходимо проинформировать о признаках, указывающих на возможную перфорацию или кишечную непроходимость, а также о необходимости контроля факта выведения инородного тела с калом. Для динамической оценки продвижения предмета по ЖКТ рекомендуется выполнять обзорную рентгенографию органов брюшной полости с интервалом примерно 1 р/нед. Если инородное тело сохраняется в желудке на протяжении 3–4 нед, следует рассмотреть проведение эндоскопического удаления.
Лекарственная терапия играет вспомогательную роль и не должна быть поводом для откладывания эндоскопического или хирургического вмешательства. В научной литературе описаны единичные случаи применения глюкагона при застревании инородных тел в пищеводе, однако его эффективность остается ограниченной.
Эндоскопическое лечение
Эндоскопическое вмешательство требуется у около 10–20% пациентов с инородными телами ЖКТ. Сроки выполнения процедуры определяются типом и уровнем расположения постороннего предмета.
Экстренная эндоскопия показана при наиболее опасных ситуациях и должна выполняться как можно раньше — оптимально в течение первых 2 ч, максимально допустимо до 6 ч. К таким показаниям относятся острые инородные тела и батарейки, застрявшие в пищеводе, а также объекты, полностью перекрывающие его просвет.
Срочная (ускоренная) эндоскопия, проводимая в пределах 24 ч, рекомендуется при наличии небольших тупых предметов в пищеводе. К этой же категории относятся магниты, батарейки, а также острые или протяженные объекты длиной >5–6 см, локализованные в желудке, поскольку они могут фиксироваться в области дуоденального изгиба.
Плановое эндоскопическое удаление возможно в течение 72 ч при тупых инородных телах средних размеров, находящихся в желудке. Речь идет о предметах диаметром >2–2,5 см, которые способны застрять в пилорическом отделе или в зоне илеоцекального клапана, при условии, что их длина не превышает 5–6 см.
При застревании пищевого болюса в пищеводе нередко бывает достаточно аккуратно сместить его в желудок с помощью дистального конца эндоскопа. В остальных ситуациях терапевтическая тактика предполагает извлечение инородного объекта с применением специальных эндоскопических аксессуаров — захватывающих щипцов, петель, сеток или корзины Дормиа.
Для снижения риска травмирования слизистой оболочки пищевода и защиты дыхательных путей рекомендуется использование вспомогательных приспособлений, таких как защитные тубусы или латексные колпачки, фиксируемые на дистальной части эндоскопа. При наличии выраженной угрозы аспирации перед началом эндоскопического вмешательства целесообразно выполнить эндотрахеальную интубацию.
Если извлечение батарейки либо острого инородного предмета эндоскопическим способом оказывается невозможным, требуется строгий динамический контроль за их продвижением по ЖКТ. В таких случаях показано ежедневное выполнение обзорной рентгенографии при острых объектах и контрольное рентгенологическое исследование каждые 3–4 дня при батарейках, расположенных дистальнее двенадцатиперстной кишки.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство показано в около 1% случаев и, как правило, становится необходимым после безуспешной попытки эндоскопического удаления инородного тела. Оперативная тактика показана при наличии протяженных предметов, фиксированных в двенадцатиперстной кишке, поскольку их самостоятельное продвижение маловероятно. Кроме того, следует рассматривать хирургическое удаление потенциально опасных объектов, которые располагаются в ЖКТ дистальнее связки Трейтца и когда не фиксируются признаки смещения в течение 3 сут после проглатывания.
Абсолютными показаниями к экстренному оперативному вмешательству являются перфорация органов ЖКТ, продолжающееся кровотечение, не поддающееся эндоскопическому гемостазу, а также развитие тонкокишечной непроходимости вследствие вклинившегося инородного тела.