Постмедикаментозная гипогликемия — это состояние, при котором уровень глюкозы в плазме крови снижается ниже нормального значения после приема лекарственных средств, чаще всего применяемых для лечения сахарного диабета. Определение и классификация этого состояния основываются на конкретных уровнях гликемии (концентрации глюкозы в плазме крови), которые являются критериями для диагностики и оценки тяжести гипогликемии.

Определение гипогликемии

• Снижение уровня глюкозы до уровня менее 3,9 ммоль/л (70 мг/дл) считается опасным состоянием, оно может возникать независимо от наличия симптомов гипогликемии. Симптомы могут проявляться при более низких уровнях глюкозы, особенно при длительном и хорошо компенсированном сахарном диабете I типа, или могут возникать при внезапном уменьшении выраженности гликемии, даже если уровень глюкозы все еще выше 5,6 ммоль/л (100 мг/дл).

Классификация гипогликемии

1. Клинически значимая гипогликемия определяется как уровень глюкозы в крови менее 3 ммоль/л (54 мг/дл).
2. Тяжелая гипогликемия определяется как любой эпизод гипогликемии, при котором нарушаются когнитивные функции до такой степени, что требуется помощь со стороны другого человека.

Эти критерии позволяют врачам и пациентам оценивать и управлять рисками, связанными с лечением сахарного диабета, и предпринимать соответствующие меры для предотвращения или лечения гипогликемии. Важно отметить, что постмедикаментозная гипогликемия может представлять серьезную опасность для пациентов с сахарным диабетом, особенно если они не осведомлены о симптомах или не знают, как правильно реагировать на это состояние.

Классификация гипогликемии на основе тяжести и способности пациента справиться с ней самостоятельно предоставляет важную информацию для понимания рисков и необходимых мер предосторожности при контроле сахарного диабета и других состояний, приводящих к гипогликемии. Вот подробное описание каждой категории:

1. Легкая гипогликемия: при этом уровне гипогликемии пациент сохраняет способность самостоятельно принимать меры для повышения уровня глюкозы в плазме крови. Это может включать употребление быстродействующих углеводов, таких как кубик сахара, сладкий напиток или специальный гель с глюкозой. Признаки легкой гипогликемии могут включать тревогу, голод, дрожь, учащенное сердцебиение и потливость. Важно, чтобы люди с сахарным диабетом и их близкие были осведомлены о симптомах и способах быстрого и эффективного лечения легкой гипогликемии.
2. Тяжелая гипогликемия: при этом уровне гипогликемии требуется помощь других лиц, так как пациент не способен самостоятельно принимать меры для коррекции своего состояния. Требуется введение углеводов через рот (если пациент в сознании) или инъекция глюкагона, а в случаях потери сознания — внутривенное введение глюкозы и госпитализация. Тяжелая гипогликемия может сопровождаться нарушением когнитивных функций, потерей сознания, судорогами и даже комой. Это состояние представляет серьезную угрозу для жизни и поэтому требуется немедленное медицинское вмешательство.
3. Рецидивирующая тяжелая гипогликемия определяется как 2 и более случая тяжелой гипогликемии в течение последних 12 мес. Это указывает на высокий риск повторного возникновения тяжелых эпизодов, и может потребоваться пересмотр плана лечения сахарного диабета, включая коррекцию доз инсулина, изменение режима питания или обучение пациента и его семьи управлению рисками и мерам первой помощи при гипогликемии.

Эпидемиология

У больных сахарным диабетом I типа стремление к строгому контролю уровня глюкозы в крови является двойственной задачей. С одной стороны, это помогает предотвратить или замедлить развитие осложнений сахарного диабета, связанных с высоким уровнем глюкозы в крови, таких как ретинопатия, нефропатия и нейропатия. С другой стороны, такой строгий контроль часто приводит к повышенному риску гипогликемии, особенно у лиц с сахарным диабетом I типа.

Статистические данные показывают, что при стремлении к строгому контролю гликемии до 10% пациентов с сахарным диабетом I типа могут испытывать симптомную гипогликемию в среднем 2 раза в неделю и столкнуться с тяжелой гипогликемией хотя бы 1 раз в год. При тяжелой гипогликемии требуется вмешательство других лиц для восстановления уровня глюкозы в крови, что делает эти эпизоды особенно опасными.

На контрасте с сахарным диабетом I типа, у пациентов с сахарным диабетом II типа, даже при применении интенсивной инсулинотерапии, эпизоды гипогликемии возникают гораздо реже. Это связано с различиями в патофизиологии заболевания и способности поджелудочной железы сохранять некоторую секрецию инсулина, что помогает предотвратить резкое снижение уровня глюкозы в крови. Кроме того, пациенты с сахарным диабетом II типа часто применяют другие методы лечения, такие как пероральные гипогликемические препараты, которые имеют более низкий риск вызвать гипогликемию по сравнению с инсулинотерапией.

Эти данные подчеркивают важность индивидуализированного подхода к лечению сахарного диабета, при котором врачи должны взвешивать потенциальную пользу строгого контроля гликемии и риск возникновения гипогликемии, особенно для пациентов с сахарным диабетом I типа. Важно также обучать пациентов признакам гипогликемии и способам ее коррекции, чтобы минимизировать риск тяжелых эпизодов и их последствий.

Этиология

Гипогликемия представляет собой состояние, при котором уровень глюкозы в плазме крови снижается ниже нормального, что может привести к различным клиническим проявлениям и потребовать срочного медицинского вмешательства. Основными причинами гипогликемии у пациентов, принимающих гипогликемизирующие лекарственные средства, включая инсулин или производные сульфонилмочевины, являются следующие:

1. Слишком высокая доза гипогликемизирующего лекарственного средства по отношению к калорийности питания и интенсивности физической нагрузки. Это может привести к тому, что уровень глюкозы в плазме крови снижается быстрее, чем организм способен компенсировать это через естественные механизмы или употребление дополнительных углеводов.
2. Сниженный эндогенный синтез глюкозы, например после употребления алкоголя, который может подавлять глюконеогенез в печени, снижая тем самым естественную способность организма поддерживать уровень глюкозы в плазме крови.
3. Повышенная чувствительность к действию инсулина может возникать по различным причинам, включая похудение, на позднем этапе после физической нагрузки или вследствие улучшения компенсации сахарного диабета. Это означает, что организм становится более чувствительным к инсулину или другим гипогликемизирующим препаратам, что может усиливать их гипогликемический эффект.
4. Нарушения физиологических механизмов, противодействующих гипогликемии или сигнализирующих о ее возникновении, также могут приводить к развитию и усугублению гипогликемии. Одним из таких нарушений является неосознание гипогликемии, когда пациент не ощущает симптомов гипогликемии, даже когда уровень глюкозы в плазме крови снижается до критически низких значений. Это осложнение часто фиксируют у лиц с частыми эпизодами гипогликемии и могут значительно повысить риск тяжелых и опасных для жизни эпизодов гипогликемии.

Стремление к нормализации гликемии и достижению уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) менее 6,1% с применением интенсивной инсулинотерапии повышает риск развития гипогликемии. Это подчеркивает важность баланса между стремлением к оптимальному контролю сахарного диабета и минимизацией риска гипогликемии, что требует индивидуализированного подхода к лечению и постоянного мониторинга.

Клиническая картина и диагностика

Острая гипогликемия — это критическое состояние, требующее немедленного вмешательства, которое часто диагностируется у пациентов с сахарным диабетом при слишком низком уровне глюкозы в плазме крови. Симптомы острой гипогликемии могут быть разнообразными и зависят от степени снижения уровня глюкозы. Вот подробное описание частых симптомов по категориям:

1. Общие симптомы:
   • тошнота;
   • головная боль. Эти симптомы могут быть неспецифическими и возникать при различных состояниях, но в контексте сахарного диабета они должны рассматриваться как потенциальные признаки начинающейся гипогликемии.
2. Симптомы, вызванные стимуляцией симпатической нервной системы (обычно при гликемии около 3,2 ммоль/л (58 мг/дл)):
   • повышенное потоотделение;
   • учащенное сердцебиение;
   • тремор (дрожь);
   • чувство голода. Эти симптомы являются результатом реакции организма на снижение уровня глюкозы и попыток восстановить его, активируя симпатическую нервную систему для высвобождения запасов глюкозы.
3. Симптомы нейрогликопении (дефицита глюкозы в центральной нервной системе при гликемии меньше 3,0 ммоль/л (54 мг/дл)):
   • спутанность сознания;
   • сонливость;
   • затрудненная речь;
   • нарушение координации;
   • нетипичное поведение;
   • нарушение зрения;
   • мигрирующие парестезии (онемение или покалывание в разных частях тела);
   • кома. Нейрогликопения указывает на серьезное и опасное для жизни снижение уровня глюкозы, требующее немедленного вмешательства для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния.
4. Отдаленные и поздние органные поражения: даже однократный эпизод гипогликемии может иметь долгосрочные последствия для здоровья, особенно влияя на сердечно-сосудистую, центральную нервную систему и орган зрения. Это подчеркивает важность предотвращения гипогликемии и быстрого реагирования на ее первые признаки.

Неощущение или неосознание гипогликемии — это состояние, при котором пациенты с сахарным диабетом не ощущают предупреждающих симптомов, которые обычно предшествуют снижению уровня глюкозы в крови. Это состояние особенно опасно, так как может привести к тяжелой гипогликемии без предварительного предупреждения, повышая риск несчастных случаев и серьезных осложнений.

Причины неощущения гипогликемии

1. Повреждение вегетативной нервной системы: длительное течение сахарного диабета может привести к повреждению нервной системы, в том числе к нарушению функций вегетативной нервной системы. Это нарушение может препятствовать нормальной адренергической реакции на снижение уровня глюкозы, что приводит к отсутствию предупреждающих симптомов гипогликемии.
2. Наличие в анамнезе тяжелых эпизодов гипогликемии: пережитые тяжелые эпизоды гипогликемии могут нарушить контррегуляцию гипогликемии — естественную способность организма предотвратить или снизить тяжесть гипогликемии. Это создает порочный круг, при котором каждый последующий эпизод гипогликемии становится менее заметным для пациента.

Последствия неосознания гипогликемии

Без способности ощущать начальные симптомы гипогликемии, такие как повышенное потоотделение, тремор, сердцебиение и чувство голода, пациенты могут не предпринять необходимых действий для коррекции уровня глюкозы в плазме крови до того, как появятся более серьезные и потенциально опасные симптомы нейрогликопении, такие как спутанность сознания, нарушение координации, сонливость или даже кома.

Превентивные меры и лечение

• Образовательные программы: правильное обучение пациентов с сахарным диабетом и их семей может сыграть ключевую роль в изменении этой опасной тенденции. Понимание рисков, связанных с гипогликемией, и способов ее предотвращения и лечения может помочь пациентам лучше контролировать свое состояние.
• Мониторинг гликемии: регулярный и частый мониторинг уровня глюкозы в плазме крови может помочь пациентам оставаться в безопасном диапазоне уровней глюкозы и избегать неожиданных эпизодов гипогликемии.
• Индивидуализация плана лечения: в некоторых случаях может потребоваться коррекция плана лечения, включая изменение целевых уровней гликемии, чтобы снизить риск неощущения гипогликемии.

Важно, чтобы пациенты с сахарным диабетом регулярно консультировались со своими врачами для обсуждения любых изменений в их состоянии здоровья или реакции на лечение, включая изменения в ощущении гипогликемии.

Распознавание и своевременное лечение симптомов острой гипогликемии могут значительно снизить риск тяжелых осложнений и улучшить качество жизни пациентов с сахарным диабетом.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острой гипогликемии важна для правильного определения причины симптомов и выбора соответствующего лечения. Рассмотрим основные состояния, которые необходимо дифференцировать:

1. Гипогликемия другой этиологии:
   • инсулинома — опухоль поджелудочной железы, вырабатывающая инсулин, приводит к чрезмерному снижению уровня глюкозы в плазме крови. При диагностике инсулиномы требуется комплексное обследование, включая анализы на гормоны и визуализационные исследования;
   • другие причины могут включать заболевания печени, почек, нарушения питания (например голодание), а также прием некоторых препаратов, не связанных с лечением сахарного диабета, которые могут способствовать снижению уровня глюкозы в плазме крови.
2. Потеря сознания другой этиологии:
   • диабетическая кома — состояния, связанные с сахарным диабетом, такие как кетоацидотическая или гиперосмолярная кома, которые характеризуются высоким уровнем глюкозы в плазме крови и поэтому требуется отличие от гипогликемии;
   • синкопе (обморок) — кратковременная потеря сознания, обычно вызванная недостаточным кровоснабжением головного мозга. Синкопальные состояния могут иметь различные причины, включая ортостатическую гипотензию, вазовагальные реакции и другие;
   • эпилепсия — заболевание, характеризующееся повторяющимися эпилептическими припадками. Припадки могут имитировать гипогликемическую кому, особенно если они приводят к потере сознания или если у пациента отмечают постприпадочные нарушения, такие как спутанность сознания.

При дифференциальной диагностике важно учитывать анамнез пациента, клинические симптомы, результаты лабораторных и инструментальных исследований. В некоторых случаях может потребоваться консультация соответствующих специалистов, таких как эндокринолог, невролог или кардиолог, для проведения специализированных обследований и подтверждения диагноза. Ранняя и точная диагностика критически важна для назначения адекватного лечения и предотвращения серьезных осложнений.

Лечение

Немедленное лечение

Подходы к лечению легкой и тяжелой гипогликемии у лиц, которые могут глотать, включают несколько ключевых шагов, направленных на быстрое восстановление нормального уровня глюкозы в плазме крови и предотвращение рецидивов. Вот общие рекомендации.

При легкой гипогликемии

1. Немедленное употребление простых углеводов: около 15–20 г глюкозы, которые могут быть в форме таблеток, геля или сладких напитков. Примеры продуктов, содержащих простые углеводы, включают фруктовый сок, сахарные таблетки, мед или сладкие газированные напитки.
2. Повторное употребление при необходимости: если выраженность симптомов гипогликемии не уменьшается в течение 15 мин после первоначального употребления углеводов, рекомендуется повторить употребление простых углеводов.
3. Употребление сложных углеводов: после стабилизации уровня глюкозы в плазме крови рекомендуется употребить сложные углеводы, такие как хлеб или крекеры, чтобы предотвратить рецидив гипогликемии.
4. Контроль гликемии: рекомендуется провести контрольное измерение уровня глюкозы в плазме крови через 1 ч после лечения, чтобы убедиться в эффективности предпринятых мер.

При тяжелой гипогликемии

У лиц, которые находятся в состоянии тяжелой гипогликемии и не могут глотать, внутримышечное (в/м) или подкожное (п/к) введение глюкагона является предпочтительным методом лечения. Это особенно актуально для пациентов с сахарным диабетом I типа. Глюкагон — это гормон, который стимулирует высвобождение глюкозы из печени, быстро повышая уровень глюкозы в плазме крови.

Для пациентов на интенсивной инсулинотерапии

Пациенты, использующие персональную инсулиновую помпу или получающие интенсивную инсулинотерапию, могут следовать алгоритму 15/15, который включает употребление 15 г глюкозы и контроль гликемии через 15 мин. Если гипогликемия сохраняется, процедуру повторяют.

Эти рекомендации являются частью стандартного алгоритма действий при гипогликемии и должны адаптироваться в зависимости от индивидуальных потребностей пациента и конкретных обстоятельств. Всегда важно проконсультироваться с медицинским специалистом для получения персонализированных рекомендаций и инструкций.

В случае тяжелой гипогликемии, когда пациент находится без сознания или имеет нарушения сознания и не может глотать, важно действовать быстро и эффективно, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения. Вот подробные шаги лечения.

Для всех пациентов

1. Введение глюкозы внутривенно (в/в): немедленно ввести 20% раствор глюкозы в дозе 0,2 г глюкозы на килограмм массы тела (1 мл на килограмм массы тела) в/в. Это обеспечивает быстрое повышение уровня глюкозы в плазме крови.
2. Продолжение инфузии: после начального введения глюкозы следует продолжить инфузию 10% раствора глюкозы до момента восстановления сознания пациента, которое позволит ему употреблять углеводы самостоятельно.

Для пациентов с сахарным диабетом I типа при затруднениях с в/в доступом

1. Введение глюкагона: если возникают затруднения с обеспечением в/в доступа, можно ввести глюкагон в дозе 1 мг в/м или п/к. Глюкагон стимулирует высвобождение глюкозы из печени, повышая уровень глюкозы в плазме крови.
2. Повторение при необходимости: если через 10 мин после введения глюкагона не отмечается улучшения, введение можно повторить.

Особые указания для пациентов с сахарным диабетом II типа

• При гипогликемии, вызванной пероральными гипогликемическими препаратами, следует быть особенно осторожными с применением глюкагона, поскольку он может стимулировать секрецию эндогенного инсулина, что неэффективно при таком типе гипогликемии.
• Глюкагон противопоказан после употребления алкоголя из-за риска усугубления гипогликемии.

Эти рекомендации предназначены для обеспечения быстрого и эффективного лечения тяжелой гипогликемии, но не заменяют необходимости консультации с врачом. Всегда важно следовать протоколам лечения, установленным вашим лечащим врачом, и обеспечить, чтобы окружающие знали, как оказать первую помощь в случае тяжелой гипогликемии.

Дальнейшее ведение пациентов

Дальнейшее ведение пациента после эпизода тяжелой гипогликемии включает оценку риска рецидива и адаптацию плана лечения для минимизации этого риска. Важными аспектами управления являются следующие:

1. Оценка риска рецидива гипогликемии:

• препараты длительного действия: гипогликемия, вызванная производными сульфонилмочевины длительного действия или инсулинами длительного или пролонгированного действия, может повториться в течение 16–20 ч после первоначального эпизода. Это связано с длительным периодом активности этих препаратов, которые продолжают действовать в организме, способствуя дальнейшему снижению уровня глюкозы в крови;
• инсулиновые смеси: при применении инсулиновых смесей, содержащих как быстродействующий, так и длительный инсулин, важно помнить о двух пиках их действия. Это значит, что после первого пика действия инсулина может следовать второй пик, который также может спровоцировать гипогликемию.

2. Адаптация плана лечения:

• пересмотр дозы и режима приема препаратов: важно тщательно пересмотреть дозу и режим приема гипогликемических препаратов, особенно если они связаны с риском рецидива гипогликемии. Могут потребоваться коррекция дозы или изменение времени приема препарата;
• обучение пациента: пациенты должны быть обучены распознаванию ранних признаков гипогликемии и знать, как незамедлительно принять меры для ее коррекции. Также важно обучение пациентов и членов их семей применению глюкагона в случае тяжелой гипогликемии;
• регулярный мониторинг гликемии: пациентам рекомендуется регулярно мониторировать уровень глюкозы в плазме крови, чтобы отслеживать и предотвращать потенциальные эпизоды гипогликемии;
• индивидуальный подход: все решения о коррекции лечения должны приниматься индивидуально, с учетом общего состояния здоровья пациента, стиля жизни и реакции на лечение.

После эпизода тяжелой гипогликемии важно тщательно отслеживать состояние пациента и при необходимости корректировать лечебный план для минимизации риска будущих эпизодов гипогликемии. Это поможет обеспечить безопасность пациента и улучшить контроль над сахарным диабетом.

Оценка частоты и времени возникновения гипогликемии является ключевым элементом в контроле сахарного диабета и предотвращении будущих эпизодов гипогликемии. Понимание шаблонов гипогликемии позволяет вносить соответствующие изменения в лечение и образ жизни пациента, чтобы минимизировать риск ее развития.

Вот как можно модифицировать лечение сахарного диабета в зависимости от характеристик гипогликемии:

1. Гипогликемия, возникающая в одно и то же время:

• изменение схемы питания: может включать добавление перекусов или изменение времени приема пищи для обеспечения более стабильного уровня глюкозы в плазме крови;
• модификация инсулинотерапии:
  • разновидность инсулина: выбор типа инсулина (быстродействующий, короткий, средней продолжительности или длительного действия) может быть скорректирован, чтобы лучше соответствовать потребностям пациента;
  • дозы инсулина: адаптация дозы в соответствии с уровнем физической активности, диетой и общим уровнем контроля глюкозы;
  • время дня и время введения: коррекция времени инъекций для синхронизации пика действия инсулина с приемом пищи или уровнем активности.

2. Нерегулярная гипогликемия:

• нерегулярный прием пищи: установление регулярного графика питания может помочь стабилизировать уровень глюкозы в плазме крови;
• неправильная техника инъекций инсулина: обучение правильной технике может предотвратить непреднамеренное введение инсулина в мышцу, что может ускорить его действие;
• разная интенсивность физической нагрузки: планирование инсулинотерапии и приема углеводов в зависимости от уровня активности может помочь избежать гипогликемии после упражнений;
• употребление алкоголя: алкоголь может влиять на уровень глюкозы в плазме крови, поэтому важно контролировать его употребление и быть осведомленным о потенциальных рисках;
• нарушение моторики желудка: условия, такие как гастропарез, могут замедлять пищеварение и всасывание углеводов, поэтому требуется коррекция плана питания и времени введения инсулина;
• изменяющийся темп всасывания углеводов из желудочно-кишечного тракта: индивидуализация диеты и лечения для учета этих изменений может помочь стабилизировать гликемию.

В любом случае важно тесно взаимодействовать с врачом для мониторинга и коррекции лечения, а также для обучения пациентов навыкам самоконтроля и адаптации.

Появление гипогликемии действительно является важным сигналом к тому, чтобы внимательно пересмотреть текущий план лечения сахарного диабета. Адаптация целевых значений гликемии к индивидуальным обстоятельствам каждого пациента и ситуации, а также принятие мер к предотвращению будущих эпизодов гипогликемии, критически важны для обеспечения безопасности и улучшения качества жизни.

Вот ключевые аспекты контроля гипогликемии и модификации лечения

Индивидуализация целевых значений гликемии:

• учет сосуществующих состояний: пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний и риск развития гипогликемии требуют индивидуализации целевых значений гликемии, что может включать более мягкие критерии компенсации гликемии для снижения ее риска.

Обучение пациента и его близких:

• распознавание предвестников гипогликемии: важно обучить пациента и его близких распознаванию как типичных, так и менее специфических симптомов гипогликемии, что позволит своевременно предпринимать меры для коррекции низкого уровня глюкозы в плазме крови.

Изменение плана лечения:

• минимизация эпизодов гипогликемии: необходимо адаптировать лечение таким образом, чтобы существенно снизить риск развития гипогликемии, что может включать изменение режима дозирования инсулина, пересмотр диеты и графика физических упражнений.

Применение современных технологий:

• системы непрерывного мониторинга гликемии (CGMS): использование CGMS может помочь в более точном мониторинге уровня глюкозы в реальном времени, предоставляя информацию для своевременной коррекции лечения и предотвращения гипогликемии;
• инсулиновые помпы, скоррелированные с CGMS: для пациентов с неосознанием гипогликемии инсулиновые помпы, особенно те, которые могут быть интегрированы с системами CGMS для автоматической коррекции доз инсулина, могут обеспечить более стабильный контроль гликемии и снизить риск ее непредвиденного развития.

Учет риска в повседневной жизни:

• влияние на работу и вождение транспорта: пациенты с риском неосознания гипогликемии должны быть осведомлены о потенциальных опасностях, связанных с работой и вождением автомобиля, и принять соответствующие меры безопасности, включая регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови.

Эти меры направлены на то, чтобы снизить риск и последствия гипогликемии, улучшить контроль сахарного диабета и обеспечить более высокое качество жизни для пациентов.