Определение

Подкожные введения особенно необходимы в паллиативной и хосписной практике, а также при уходе за пожилыми пациентами, включая тех, кто проходит лечение дома под наблюдением квалифицированных сиделок. Такой способ доставки препаратов считается более доступным и безопасным по сравнению с внутривенными инфузиями. В отличие от внутривенного доступа, подкожные инъекции не провоцируют развития тромбозов и вызывают значительно меньше неприятных ощущений у больного, что делает их предпочтительным вариантом при длительном уходе.

Показания к проведению подкожной инфузии

Подкожная регидратация рекомендуется при обезвоживании легкой и средней степени, особенно у пациентов пожилого возраста и детей. Этот способ нередко становится оптимальным выбором на терминальных этапах заболевания, при условии, что при процессе восполнения недостающей жидкости страдания пациента не усиливаются и не затягивается естественный процесс умирания.
Постоянная инфузия или систематическое введение невысоких доз (обычно 2–4 мл) лекарственных растворов показаны пациентам, которым трудно принимать препараты перорально. Такой подход особенно важен при выраженной тошноте и рвоте после химио- или лучевой терапии, у лиц старшего возраста, а также у пациентов в терминальном состоянии.

Противопоказания к проведению подкожной инфузии

Общие: подкожное введение не применяется при выраженной гипергидратации, тромбоцитопении и других нарушениях свертываемости крови. Метод также не используется в ситуациях, когда существуют абсолютные показания к внутривенному доступу — например, при необходимости вводить более 3 л растворов в сутки, обеспечивать парентеральное питание или оказывать неотложную помощь при состояниях, угрожающих жизни.
Местные: процедура противопоказана при слишком тонком слое подкожной ткани, в зонах, доступ к которым затруднен или вызывает выраженный дискомфорт. Ее также избегают, если отток жидкости нарушен из-за опухолевого процесса или язвенных поражений, а состояние кожи неудовлетворительное — имеются воспалительные изменения, лимфатический отек либо повреждения, включая последствия лучевой терапии.

Осложнения при проведении подкожной инфузии

Возможные реакции на подкожные введения: покраснение кожи, болезненность в месте инъекции, появление следов крови в канюле или удлинительной части «бабочки», а также небольшие кровоизлияния либо закупорка канюли. При развитии подобных проявлений рекомендуется сменить участок введения. Локальное накопление жидкости под кожей может появляться, но оно не представляет опасности для пациента.

Оборудование

Металлическая игла типа «бабочка». Традиционно применяется вместе с удлинителем, что облегчает введение лекарственных средств. Противопоказано использовать пациентам с аллергией на никель.
Синтетическая канюля. Применяется аналогично периферическим венозным катетерам; обычно используются размеры диаметром 0,4–0,6 мм (26–23 G).
Шприцевой дозатор (инфузомат). Оптимально выбирать модели, специально предназначенные для подкожного введения препаратов, обеспечивающие точность и безопасность инфузии.
Растворы для подкожного введения:

типы: предпочтительным считается 0,9% раствор натрия хлорида. Допускается применение 0,45% NaCl, 5% глюкозы, полиэлектролитных растворов, лактата Рингера, а также комбинированных растворов (например ¹/₃ 5% глюкозы + ²/₃ 0,9% NaCl). При необходимости к 1000 мл медленно вводимого раствора можно добавлять 20–40 мЭкв KCl;
объем: допускается введение до 3 л в сутки, при этом удобнее работать через два пункционных доступа. Разовая порция может достигать 500 мл в течение 1 часа, до 6 раз в сутки.

Лекарственные средства. В паллиативной практике подкожно часто применяют гиосцина бутилбромид, галоперидол, левомепромазин, метоклопрамид, мидазолам, морфин, трамадол. Доза препарата рассчитывается на основании ранее использовавшихся пероральных схем. В качестве растворителя предпочтительно применять 0,9% NaCl как безопасный и нейтральный вариант; допускается также вода для инъекций или 5% раствор глюкозы.
Дополнительные принадлежности. Используются стандартные материалы и инструменты, применяемые при выполнении подкожных инъекций.

Место инъекции

Для подкожного введения важно выбирать участки, где слой подкожной клетчатки достаточно развит. Наиболее удобными и часто используемыми зонами являются верхняя часть грудной клетки под ключицей, наружная поверхность бедра, области над или под лопаткой, латеральная часть плеча, а также передняя брюшная стенка. Эти зоны обеспечивают хороший доступ, комфорт пациента и стабильное всасывание препарата.

Техника проведения подкожной инфузии

Использование иглы типа «бабочка».

Процедура включает стандартные подготовительные мероприятия: получение согласия пациента, гигиеническую обработку рук, использование перчаток и антисептическую обработку кожи. Иглу извлекают из упаковки, сохранив защиту, после чего предварительно заполняют удлинительную трубку подходящим раствором.

Перед введением кожа собирается в складку, что обеспечивает оптимальный доступ к подкожной клетчатке. Игла направляется под углом около 45°, а на участке грудной клетки ориентируется параллельно ребрам. После установки оценивают отсутствие крови в системе, что подтверждает корректное расположение.

Удлинитель формируют петлей для уменьшения натяжения и предотвращения микроподвижности иглы, затем фиксируют повязкой. При необходимости создают дополнительную петлю для регулировки длины удлинителя. Информация о выполнении процедуры заносится в медицинскую документацию.

Использование синтетической канюли.

Алгоритм схож с применением «бабочки», однако некоторые подготовительные этапы отсутствуют. После размещения канюли в подкожном слое проводник (игла) удаляется, что обеспечивает безопасность и комфорт пациента.

Скорость введения растворов.

Для контроля инфузии используется расчет капельной скорости: условно принимается, что 1 мл жидкости соответствует 20 каплям. На основе этого рассчитывают необходимое количество капель в минуту с учетом общего объема и предполагаемой продолжительности введения.

При скорости инфузии до 75 мл/ч (около 25 капель в минуту) скопления раствора в подкожной клетчатке обычно не происходит, и всасывание остается физиологичным.

Действия после проведения манипуляции

При отсутствии местных реакций или других осложнений установленная игла типа «бабочка» либо синтетическая канюля может оставаться в подкожной клетчатке в течение нескольких суток. Это позволяет обеспечить непрерывное или повторное введение препаратов без необходимости частых дополнительных проколов.

Подкожная инфузия