Определение
Pneumocystis jiroveci (ранее известный как P. carinii) — микроорганизм, который внешне напоминает простейших, однако согласно современным исследованиям рРНК его отнесли к грибам. Этот патоген вызывает развитие специфической формы пневмонии, преимущественно у лиц с выраженными нарушениями клеточного или комбинированного иммунитета.
Основной причиной пневмоцистной инфекции является ВИЧ-инфицирование. У пациентов со СПИДом это наиболее частый возбудитель пневмоний, а также одна из ведущих причин летальных исходов. Повышенный риск развития заболевания также отмечается у лиц с онкогематологической патологией (лимфомы, лейкозы), у реципиентов трансплантатов органов и стволовых клеток, а также у больных, получающих длительную иммуносупрессивную терапию.
Особенно высокая вероятность заражения фиксируется у пациентов, получающих глюкокортикостероиды сочетанно с цитостатиками, такими как циклофосфамид. Также пневмоцистоз может развиться на фоне терапии препаратами алемтузумаб, инфликсимаб или ритуксимаб.
Заражение происходит преимущественно воздушно-капельным (ингаляционным) путем, а инкубационный период составляет несколько недель.
Клиническая картина
Пневмоцистная пневмония обычно проявляется классической триадой симптомов: повышением температуры тела, сухим кашлем и прогрессирующей одышкой. У пациентов, инфицированных ВИЧ, течение болезни может быть вялотекущим — симптомы развиваются медленно, иногда в течение нескольких недель или даже месяцев, прежде чем больной обращается за медицинской помощью. Это отличает их от пациентов с другими типами иммунодефицита, у которых заболевание манифестирует быстрее.
При анализе газового состава артериальной крови как в покое, так и при физической нагрузке фиксируется гипоксемия. В ряде случаев могут отмечаться гипокапния и дыхательный алкалоз. Одним из ранних, хотя и неспецифичных признаков, считается снижение диффузионной способности легких (коэффициент передачи для диффузии угарного газа в легких — Transfer Factor for Lung diffusion of Carbon Monoxide — TLCO).
При проведении общего анализа крови не выявляется лейкоцитоз, но у ВИЧ-позитивных пациентов часто фиксируются анемия, лимфопения и значительное снижение количества CD4+ лимфоцитов (часто ниже 200/мкл). Также отмечается (типично) повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плазме крови, что служит дополнительным лабораторным маркером пневмоцистной инфекции.
На ранних стадиях пневмоцистной пневмонии при проведении рентгенографии органов грудной клетки могут не выявлять патологических изменений. Однако в дальнейшем, как правило, отмечаются двусторонние симметричные интерстициальные поражения, характеризующиеся участками по типу «матового стекла». При проведении компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) чаще всего визуализируются крупные симметричные зоны таких изменений. В редких случаях описываются изолированные более плотные очаги, в том числе везикулярные или локализованные в пределах одного бронха.
Для установления точного диагноза необходимо оперативное, а иногда и инвазивное обследование. Основу лабораторной диагностики составляет выявление трофозоитов или спор Pneumocystis jiroveci, а также определение его ДНК с помощью ПЦР. Наиболее доступным диагностическим материалом служит мокрота, в том числе индуцированная. Более информативными считаются образцы, полученные при бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ), поскольку чувствительность исследования мокроты составляет около 60%, а БАЛ — до 95%. В отдельных случаях, при трудностях в диагностике, может понадобиться проведение биопсии легочной ткани — как трансторакальной, так и хирургической.
Лечение
Основным препаратом выбора при лечении пневмоцистной пневмонии является котримоксазол, содержащий комбинацию триметоприма и сульфаметоксазола. Препарат назначается в дозе 15 мг/кг/сут триметоприма и 75 мг/кг/сут сульфаметоксазола внутривенно или перорально, с кратностью 3 р/сут на протяжении 21 дня.
При наличии непереносимости котримоксазола применяются альтернативные схемы. Возможна замена препарата на пентамидин (4 мг/кг/сут внутривенно) или комбинацию клиндамицина (600 мг каждые 8 ч перорально) с примахином (30 мг/сут перорально), также курсом 3 нед.
Для пациентов с выраженными нарушениями газообмена — PaO₂ <70 мм рт. ст. или альвеолярно-артериальным градиентом кислорода (P\[A–a]O₂) ≥35 мм рт. ст. — показано добавление системных глюкокортикостероидов. Применяется схема с преднизоном: 40 мг 2 р/сут в течение первых 5 дней, затем 40 мг 1 р/сут еще 5 дней и далее 20 мг/сут до завершения 21-дневного курса.
Прогноз лечения значительно лучше у ВИЧ-инфицированных пациентов: летальность среди них составляет менее 10%, тогда как у пациентов с другими формами иммунодефицита летальность может достигать 30%.
Профилактика
По завершении курса терапии пневмоцистной пневмонии у пациентов, сохраняющих состояние иммунодефицита, в том числе у ВИЧ-инфицированных, рекомендуется продолжать профилактическое лечение. В этих случаях назначается котримоксазол в дозе 960 мг перорально 1 р/сут. Альтернативно допустимо применение препарата 3 р/нед — с помощью этого режима также возможно обеспечить профилактическую защиту от рецидива инфекции.
Важно помнить, что пациенты, перенесшие пневмоцистоз, представляют потенциальную угрозу для других лиц с ослабленным иммунитетом. Поэтому их следует временно изолировать от других иммунокомпрометированных больных, особенно в условиях стационара или специализированных отделений.