Пневмомедиастинум: определение

Пневмомедиастинум (син.: эмфизeма средостения, синдром Хаммана) — это скопление воздуха в средостении.

Пневмомедиастинум: этиология и патофизиология

В клинической практике различают первичный (спонтанный) и вторичный пневмомедиастинум.

Первичный пневмомедиастинум развивается у здоровых лиц без какой-либо установленной первопричины. Факторами риска развития первичного пневмомедиастинума являются табакокурение или ингаляция психоактивных веществ, так называемых «уличных наркотиков» — кокаина, метамфетамина, марихуаны, экстази.

Вторичный пневмомедиастинум включает все случаи, для которых можно установить первопричину.

В таблице представлены причины развития вторичного пневмомедиастинума.

Первичный пневмомедиастинум обычно развивается в результате 3-этапного процесса — феномена Маклина, этапами которого являются:

• повышение внутриальвеолярного давления обусловливает разрыв альвеол;
• проникновение воздуха по перибронхиальным и периваскулярным пространствам к воротам легких;
• последующее проникновение воздуха в средостение и окружающие его ткани.

Внутриальвеолярное давление может повышаться из-за чрезмерной рвоты или кашля, интенсивных физических нагрузок или вследствие использования приемов Вальсальвы, например, при родах.

Заболевания дыхательных путей, такие как БА и ХОБЛ, вызывают сужение бронхов, которое, в свою очередь, является предрасполагающим фактором повреждения дыхательных путей вследствие исходного повышения альвеолярного давления.

Интенсивная ингаляция психоактивных веществ, указанных выше, может привести к изменению внутриальвеолярного давления или прямой баротравме, что также повышает риск развития пневмомедиастинума.

Развитие вторичного пневмомедиастинума обычно обусловлено травмой трахеи или пищевода. Проникающая травма, например, колотая рана или тупая травма, полученная в дорожно-транспортном происшествии, может вызвать повреждение трахеи или пищевода. Минно-взрывные травмы также могут вызывать развитие вторичного пневмомедиастинума.

Ятрогенная травма, например, при проведении эндоскопической процедуры или эндотрахеальной интубации, может вызвать аналогичные повреждения (Iteen A.J. et al., 2024).

Пневмомедиастинум: клиническая картина

Пневмомедиастинум обычно развивается у молодых пациентов. Одним из возможных объяснений этого процесса является тот факт, что у них ткани средостения рыхлые, тогда как у лиц пожилого возраста клетчаточные пространства средостения и внешние оболочки органов, находящихся в средостении, фиброзированы, что, в свою очередь, затрудняет прохождение воздуха.

У лиц с астеническим типом телосложения выше риск развития пневмомедиастинума, чем у людей с гиперстеническим типом телосложения. Пневмомедиастинум чаще диагностируют у мужчин (≈70% всех случаев), а также у пациентов с БА или другими респираторными заболеваниями. Во многих случаях у больных диагностируют спонтанный пневмоторакс.

Основным симптомом пневмомедиастинума является острая боль, обычно загрудинная, которая иррадиирует в шею или спину. Боль может быть как внезапной, так и развиваться в результате обострения основной патологии, например БА. Сообщалось, что боль диагностируют в 60–100% всех случаев пневмомедиастинума.

Другими частыми клиническими проявлениями / симптомами пневмомедиастинума являются приступ кашля (80%), одышка (75%), боль в шее (36%), рвота или дисфагия, которые также могут быть свойственны возможному основному заболеванию.

Подкожная эмфизема может отмечаться у 70% всех пациентов с диагностированным пневмомедиастинумом.

Также проявлениями пневмомедиастинума являются ринолалия — характерная гнусавость голоса, возникающая в результате проникновения воздуха в ткани мягкого неба; охриплость голоса и отек шеи, развитие которых зависит от наличия у пациента того или иного основного заболевания.

При физикальном обследовании у больного пневмомедиастинумом могут диагностировать тахикардию, тахипноэ или тревожное расстройство, тем не менее у большинства лиц состояние удовлетворительное.

Иногда при аускультации на верхушке сердца и вдоль левого края грудины определяется симптом Хаммана — совпадающий с систолическим тоном сердца хрустящий или щелкающий звук, обусловленный движением сердца в заполненном воздухом средостении.

При злокачественном течении пневмомедиастинума отмечается скопление значительного количества воздуха в средостении, вызывающее обструкцию сосудов или трахеи и развитие соответствующих симптомов / признаков тампонады, а также уменьшение венозного возврата крови к сердцу (Kouritas V.K. et al., 2015).

Пневмомедиастинум: диагностика

Пневмомедиастинум обычно диагностируют при проведении рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции. Проведение рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции необходимо редко.

Наиболее частым рентгенографическим признаком пневмомедиастинума является наличие воздуха в структурах средостения, которое выявляется в 90% всех случаев патологического состояния.

Также могут отмечаться следующие рентгенографические признаки:

• подкожная эмфизема;
• подъем долей тимуса у детей — симптом треугольного «паруса»;
• наличие воздуха, окружающего легочные артерии легкого(-их)ؘؘ — симптом «кольца»;
• V-образное просветление между левым краем нисходящей части аорты и левой диафрагмальной плеврой;
• двойной контур бронхиальной стенки;
• симптом непрерывной диафрагмы;
• плевральный выпот, наличие которого может указывать на повреждение пищевода.

Если результаты рентгенографии органов грудной клетки являются неоднозначными, проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки может помочь окончательно исключить пневмомедиастинум. КТ позволяет выявить очень небольшое количество воздуха в средостении или подкожных тканях, а также с ее помощью можно провести дифференциальную диагностику пневмомедиастинума и пневмоперикарда.

В экстренных ситуациях проведение ультразвукового исследования (УЗИ) может помочь с установлением диагноза. При проведении УЗИ у лиц с пневмомедиастинумом может фиксироваться «признак воздушного зазора», который проявляется в виде широкополосного эхо-сигнала, скрывающего структуры сердца под ним. Другими ультразвуковыми признаками пневмомедиастинума являются:

• наличие воздуха в области сердца или диафрагмы;
• подкожные гиперэхогенные белые очаги, указывающие на наличие пузырьков воздуха в мягких тканях.

В большинстве случаев пневмомедиастинума в проведении дополнительных диагностических инструментальных исследований, таких как бронхоскопия, эзофагоскопия или эзофагография, как правило, нет необходимости.

При тупой травме отсутствие повреждения дыхательных путей и пищеварительного тракта, подтвержденное с помощью мультидетекторной КТ в условиях пневмомедиастинума, является достаточным основанием для исключения дополнительных травматических осложнений со стороны дыхательных путей и пищеварительного тракта. Тем не менее наличие воздуха в заднем средостении, вовлечение всех отделов средостения и сопутствующий гемоторакс связаны с повышением показателя смертности среди пациентов с тупой травмой (Iteen A.J. et al., 2024).

Пневмомедиастинум: лечение

Пневмомедиастинум считается доброкачественным заболеванием с благоприятным прогнозом. После проведения диагностических мероприятий и исключения тяжелого течения пневмомедиастинума лечение направлено на уменьшение выраженности симптомов патологии.

После установления диагноза больных обычно госпитализируют на срок продолжительностью не менее 24 ч для наблюдения за их общим состоянием. Пациенту назначают постельный режим и рекомендуют воздержаться от физических нагрузок, а также могут назначить оксигенотерапию.

Также больному назначают:

• для купирования боли — анальгетические средства;
• для уменьшения выраженности тревожности — анксиолитики;
• для купирования кашля — противокашлевые средства.

Любое обострение ранее имеющихся у пациента заболеваний, таких как БА или ХОБЛ, должно сопровождаться соответствующим лечением.

Большинство авторов предполагают, что контроль боли и стабильность течения пневмомедиастинума, а также устранение осложнений, таких как пневмоторакс, следует рассматривать как достаточные условия для выписки таких лиц из стационара.

Редким осложнением пневмомедиастинума является скопление значительного количества воздуха в средостении, в большинстве случаев из-за недиагностированной травмы пищевода или легких. В этих случаях возможно прогрессирование простого пневмомедиастинума в злокачественный, что приведет к тампонаде и сдавлению дыхательных путей.

В таких случаях для декомпрессии может потребоваться видеоассистированная торакоскопическая хирургия (ВАТХ) или торакотомия.

Развитие пневмоперикарда в крайне редких случаях может вызывать тампонаду, наличие которой может предполагать проведение хирургической эвакуации воздуха с помощью субксифоидального разреза или ВАТХ.

Другими осложнениями пневмомедиастинума являются обширная подкожная эмфизема или пневмоторакс, при которых обычно показано проведение небольших хирургических вмешательств, таких как разрезы кожи и дренирование грудной клетки с помощью дренажной трубки (Kouritas V.K. et al., 2015).

Пневмомедиастинум: прогноз

Несмотря на то что рецидивирующий пневмомедиастинум представляет опасность, обычно его течение доброкачественное, а заболеваемость и смертность, в первую очередь, обусловлены провоцирующей его причиной. Большинство случаев пневмомедиастинума проходят самостоятельно и следует только наблюдать за общим состоянием пациента или рекомендовано симптоматическое лечение.