Причины, механизм и последствия переломов конечностей
Повреждения опорно-двигательного аппарата чаще всего происходит в результате механической травмы, реже — вследствие патологических изменений в костной ткани, приводящих к так называемым патологическим переломам. Любой перелом сопровождается кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани, степень тяжести которого зависит от локализации и характера повреждения.
Объем кровопотери при переломах может быть значительным: при переломе ребер — около 100 мл, бедренной кости — до 1–1,5 л, а при переломах таза — до 2–2,5 л (в среднем около 500 мл на один участок перелома). При такой потери крови возможно развитие гиповолемии, что может привести к развитию травматического шока.
Особая опасность — это открытые переломы, при которых нарушается целостность кожных покровов. В таких случаях кровотечение, как правило, более выражено, однако отломки кости не всегда видны в ране.
К дополнительным осложнениям переломов относятся повреждения сосудов, способные вызвать ишемию дистальных отделов конечности, а также разрывы нервных стволов, проявляющиеся парезами и расстройством чувствительности.
Первая помощь при переломах конечностей
- При подозрении на тяжелую травму прежде всего необходимо вызвать помощь и провести первичную оценку состояния пострадавшего по алгоритму ABCD (airway — дыхательные пути, breathing — дыхание, circulation — кровообращение, disability — неврологический статус), при этом необходимо обеспечить поддержку жизненно важных функций до прибытия медицинских специалистов.
- После того как убедились в отсутствии непосредственной угрозы жизни, следует провести быстрое обследование пострадавшего с акцентом на поврежденную конечность. Перелом можно подозревать при наличии боли, утраты функции, деформации контуров или отека.
Точный диагноз устанавливается только при явной деформации оси кости или в случае открытого перелома. В остальных ситуациях без рентгенологического исследования невозможно достоверно отличить перелом от растяжения или разрыва связок, поэтому всегда стоит исходить из предположения о наиболее тяжелом повреждении.
Вывихи — смещение суставных поверхностей — проявляются неестественной формой сустава, резкой болью и упругим сопротивлением при попытке движения. Следует помнить, что без рентгена нельзя исключить наличие перелома, сопровождающего вывих.
Необходимо также оценить чувствительность и кровоснабжение дистальных отделов конечности, чтобы выявить возможные повреждения нервов и сосудов.
- При открытых переломах в первую очередь следует остановить кровотечение, после чего можно переходить к иммобилизации конечности, соблюдая стерильность и осторожность, чтобы не усугубить повреждение.
- При подозрении или подтвержденном переломе необходимо обеспечить надежную иммобилизацию поврежденной конечности. Если травма затрагивает диафиз кости, фиксируют не только место перелома, но и 2 соседних сустава. При внутрисуставных переломах следует иммобилизовать обе кости, формирующие сустав.
Перед фиксацией деформированной конечности допустимо аккуратно попытаться выровнять ее по оси, предварительно осуществив легкое растяжение. Если это осуществить трудно или действия увеличивают выраженность боли, иммобилизацию проводят в том положении, в котором находится конечность.
При оказании первой помощи без специализированного оборудования можно использовать подручные средства.
При переломе плеча руку фиксируют, привязывая ее к туловищу, а предплечье подвешивают на косынке для предотвращения вращательных движений.
При переломе предплечья под него можно подложить свернутую газету или при отсутствии других средств использовать вторую руку в качестве опоры (учитывая, что в этом случае пациент лишается возможности пользоваться обеими руками).
При повреждении нижней конечности ее фиксируют вместе со здоровой ногой, проложив между ними одежду или сложенное одеяло, затем соединяют и закрепляют стопы, чтобы избежать ротации поврежденной кости.
Если под рукой имеются шины, предпочтительно использовать их, убедившись, что они мягко выстланы и не сдавливают мягкие ткани.
При переломе ноги шину накладывают по наружной поверхности, загибая нижний край вокруг стопы; если есть подозрение на перелом бедра, шина должна достигать уровня туловища.
Если же иммобилизация выполнена правильно, то уменьшается выраженность боли, предотвращается дополнительное повреждение тканей и тем самым уменьшается кровопотеря, состояние пострадавшего стабилизируется.
Алгоритм действий в карете скорой помощи и условиях стационара
- Обеспечение жизненно важных функций
Прежде всего необходимо поддерживать дыхание, кровообращение и сознание пациента, контролируя параметры жизнедеятельности до стабилизации состояния.
- Обезболивание
Если при проведенной иммобилизации не достигнуто достаточного уменьшения выраженности боли, следует назначить анальгетические препараты, предпочтительно внутривенно. При выраженном болевом синдроме применяют опиоидные анальгетики, а при умеренной боли — парацетамол. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на этом этапе не рекомендуется из-за их возможного отрицательного влияния на гемодинамику и свертывающую систему.
- Коррекция гиповолемии и лечение шока
При признаках кровопотери или гиповолемического шока необходимо начать внутривенное введение инфузионных растворов, обычно 0,9% раствора натрия хлорида. Важно избегать установки венозных катетеров на конечностях, где подозревается перелом, чтобы не усугубить травму и не осложнить дальнейшее лечение.
- Диагностика и передача пациента хирургу
После стабилизации состояния выполняют рентгенологическое исследование травмированной конечности для подтверждения диагноза. Затем пациента передают под наблюдение хирурга для дальнейшего лечения и определения тактики (консервативной или оперативной) в зависимости от характера перелома.