Ожоги пищевода

Определение

Ожог пищевода — это травматическое повреждение слизистой и подслизистой оболочек пищевода, которое развивается вследствие попадания внутрь человеческого организма агрессивных химических веществ. Наиболее часто причиной становится случайное проглатывание раздражающих соединений (кислот, щелочей, концентрированных растворов бытовой химии), особенно у детей. У взрослых ожоги пищевода нередко являются результатом преднамеренного приема токсических жидкостей с целью самоубийства.

Степень поражения зависит от концентрации, объема и температуры вещества, а также длительности его контакта со слизистой оболочкой. Повреждение может быть как поверхностным воспалением или же приводить к глубокому некрозу стенки пищевода, сопровождающемуся формированием рубцов и стойких сужений (стриктур).

При подобных состояниях необходима неотложная медицинская помощь, поскольку при тяжелых ожогах существует риск перфорации пищевода, медиастинита и развития жизнеугрожающих осложнений.

Этиология, патогенез, клиническая картина ожога пищевода

Химические ожоги пищевода развиваются преимущественно при попадании внутрь сильных кислот или щелочей, содержащихся в различных чистящих и моющих средствах. Степень тяжести поражения слизистой оболочки напрямую определяется типом химического вещества, его концентрацией, объемом и длительностью контакта с тканями пищевода.

Кислоты вызывают коагуляционный некроз, при котором формируется плотный струп, ограничивающий дальнейшее проникновение агрессивного агента вглубь тканей. В отличие от этого, воздействие щелочи приводит к колликвационному (разжиженному) некрозу, при котором повреждение развивается значительно глубже. Дополнительно при контакте щелочи с соляной кислотой желудочного сока развивается экзотермическая реакция, сопровождающаяся выделением тепла и, как следствие, дополнительным термическим ожогом тканей.

Клиническая картина химического ожога: выраженная боль в ротовой полости, глотке, за грудиной или в верхней части живота, затруднение или болезненность при глотании (дисфагия и одинофагия), повышенное слюноотделение и рвота. При приеме вещества с выраженно кислой реакцией (низкий рН) возможны спазм и отек гортани, что нередко приводит к нарушению дыхания. Следует отметить, что выраженность болевого синдрома и степень поражения видимых слизистых оболочек не всегда отражают истинную глубину и тяжесть повреждения стенок пищевода и желудка.

Острая фаза химического ожога пищевода продолжается в течение первых 4 сут после повреждения и характеризуется выраженным некрозом слизистой оболочки с выраженной воспалительной реакцией. В этот период стенка пищевода подвергается массивному клеточному разрушению, отеку и инфильтрации, что создает предпосылки для глубоких структурных изменений.

Подострая фаза развивается в период 5-го — 14-й день от момента ожога. В это время начинается отторжение некротизированных тканей, формируются язвенные дефекты, которые постепенно заполняются грануляционной тканью. Однако стенка пищевода в этот период остается очень хрупкой, поэтому даже незначительное механическое воздействие, например, при эндоскопии или приеме пищи, может вызвать перфорацию и тяжелые осложнения, включая медиастинит.

Рубцово-регенераторный этап начинается примерно с 15-го дня и может продолжаться до 3 мес. В этот период активизируется пролиферация соединительной ткани, что обусловливает рубцевание и сужение просвета пищевода (стриктуре). Развивающийся фиброз нарушает перистальтику и приводит к затруднению прохождения пищи.

Отдаленным последствием химического ожога является повышенный риск плоскоклеточного рака пищевода. По данным наблюдений, вероятность злокачественного перерождения через несколько десятилетий после травмы возрастает примерно в 1000 раз по сравнению с общей популяцией, особенно при тяжелых ожогах с формированием хронических рубцовых изменений.

Диагностика ожога пищевода

Вспомогательные исследования

1. Лабораторная диагностика при химическом ожоге пищевода направлена на оценку общего состояния пациента, степени системной реакции организма и выявление возможных осложнений.

Необходимо провести комплексное обследование, включающее общий анализ крови и определение биохимических показателей: уровней С-реактивного белка (СРБ), электролитов (натрия, калия, магния, кальция), креатинина, билирубина, лактата, этанола, а также активности печеночных аминотрансфераз (аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (АлАТ и АсАТ)). С помощью этих данных возможно контролировать метаболическое состояние и функцию жизненно важных органов.

К числу неблагоприятных прогностических признаков относятся значительное повышение уровня СРБ, выраженный метаболический ацидоз (снижение рН крови сочетанно с повышением концентрации лактата), лейкоцитоз, тромбоцитопения, нарушения биохимических показателей функции печени и признаки почечной недостаточности. Совокупность этих изменений свидетельствует о возможном глубоком некрозе стенки пищевода и повышает риск развития тяжелых осложнений, включая перфорацию и полиорганную недостаточность.

2. Визуализационные исследования играют ключевую роль в оценке степени тяжести повреждения пищевода при химических ожогах и в раннем выявлении возможных осложнений.

Наиболее информативным методом является компьютерная томография (КТ) мягких тканей шеи, органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием. Этот метод превосходит эндоскопию в диагностике некроза стенки пищевода и прогнозировании последующего формирования стенозов. Исследование рекомендуется проводить через 3–6 ч после приема химического вещества, а при ухудшении состояния пациента — повторять для оценки динамики состояния.

По данным КТ можно определить степень тяжести поражения по 4-уровневой шкале (I, IIa, IIb, III). При III степени ожога отмечается отсутствие контрастного усиления стенки пищевода, что свидетельствует о трансмуральном некрозе и очень тяжелой форме повреждения.

Дополнительно выполняются рентгенография органов грудной клетки и обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении. С помощью этих исследований возможно выявить признаки перфорации — наличие медиастинальной или подкожной эмфиземы, а также свободного газа под куполами диафрагмы. Своевременное проведение визуализационных процедур имеет решающее значение для ранней диагностики осложнений и выбора оптимальной лечебной тактики.

3. Эндоскопия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта применяется для визуальной оценки состояния слизистой оболочки при химическом ожоге пищевода и проводится при невозможности выполнения КТ с контрастом, наличии противопоказаний к ней или неясных результатах КТ-исследования. Процедуру рекомендуется выполнять в течение 3–48 ч после приема агрессивного вещества, оптимально — в первые 24 ч, когда еще отсутствует высокий риск перфорации.

С помощью эндоскопии возможно определить степень повреждения слизистой оболочки пищевода по 3-ступенчатой шкале:

• I степень — выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки, без признаков изъязвления;
• II степень — наличие эрозий и язвенных дефектов, покрытых мембранозным экссудатом;
• III степень — глубокие пенетрирующие язвы с участками некроза, распространяющиеся на подслизистый и мышечный слои.

Следует учитывать, что при эндоскопии невозможно достоверно оценить глубину некротического поражения стенки пищевода. Поэтому ее данные следует интерпретировать сочетанно с результатами клинического обследования и визуализационных методов, особенно КТ, которая остается более точной в определении трансмурального повреждения и прогнозировании осложнений.

Диагностические критерии ожога пищевода

Диагностические критерии химического ожога пищевода включают совокупную оценку данных анамнеза, объективного осмотра и инструментальных исследований.

Диагноз устанавливается на основании тщательно собранного анамнеза, в котором уточняются:

• тип химического вещества (кислота, щелочь, другое раздражающее средство);
• его агрегатное состояние — твердое, жидкое или газообразное;
• количество и концентрация проглоченного вещества;
• продолжительность контакта со слизистой оболочкой;
• обстоятельства приема — случайное или преднамеренное употребление;
• возможное сочетанное применение лекарственных средств или других токсичных соединений.

К объективному обследованию относят детальную оценку состояния ротовой полости, глотки, шеи и брюшной полости. Выявление ожоговых изменений слизистой оболочки полости рта и глотки (гиперемия, отек, участки некроза) может косвенно указывать на степень тяжести поражения пищевода, хотя эти признаки не всегда коррелируют с глубиной повреждения.

Дополнительное уточнение степени и протяженности поражения осуществляется с помощью эндоскопического исследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, а при необходимости — КТ органов шеи, грудной клетки и брюшной полости с контрастным усилением. Используя комплексную оценку всех этих данных, возможно установить диагноз, определить степень ожога и выбрать оптимальную тактику лечения.

Дифференциальная диагностика ожога пищевода

Дифференциальная диагностика химических ожогов пищевода проводится для исключения других заболеваний и повреждений слизистой оболочки, имеющих схожие клинические проявления, но различную этиологию и патогенез.

Химические поражения следует отличать от следующих состояний:

1. Постлучевые изменения пищевода, которые развиваются после проведения лучевой терапии органов средостения. Для них характерно постепенное развитие воспаления и фиброза без типичной картины химического некроза.
2. Поражения после химиотерапии, которые могут проявляться эрозиями и отеком слизистой оболочки вследствие токсического воздействия цитостатиков.
3. Медикаментозный эзофагит, чаще отмечающийся после приема некоторых антибиотиков (в частности доксициклина), нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и препаратов железа. В этих случаях решающее значение имеет анамнестическая связь между приемом лекарственного средства и возникновением симптомов, тогда как эндоскопическая картина обычно не соответствует глубине повреждения, характерной для химического ожога.
4. Инфекционный эзофагит, вызванный вирусом простого герпеса или цитомегаловирусом, который чаще развивается у лиц с иммунодефицитом и сопровождается характерными язвами с воспалительным ободком.

Для проведения точной дифференциальной диагностики, кроме анамнеза и эндоскопического осмотра, большое значение имеет гистологическое и микроскопическое исследование биоптатов, с помощью которого возможно выявить морфологические особенности повреждения и подтвердить или исключить инфекционную либо медикаментозную природу поражения.

Лечение ожога пищевода

Нефармакологическое лечение

Нефармакологическое лечение химических ожогов пищевода направлено на предотвращение дальнейшего повреждения слизистой оболочки, поддержание питания и своевременное выявление осложнений.

1. Неотложные меры после проглатывания раздражающего вещества.

Пациенту следует сразу дать выпить нейтральную жидкость (предпочтительно воду) для разведения химического агента и снижения его концентрации. Категорически противопоказано вызывать рвоту, поскольку повторное прохождение агрессивного вещества через пищевод может увеличить выраженность повреждения. Также не рекомендуется прием нейтрализующих средств (например кислот при ожоге щелочью или наоборот), поскольку тепловая реакция, которая будет развиваться при нейтрализации, может привести к дополнительному термическому ожогу слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

2. Тактика при легких формах повреждений.

У пациентов с поражением I степени по классификации КТ допустимо раннее возобновление перорального питания и выписка из стационара в течение 24–28 ч при условии стабильного состояния и отсутствия признаков осложнений.

3. Тактика при более тяжелых степенях ожогов.

Больные с повреждениями II–III степеней нуждаются в тщательном наблюдении с целью раннего выявления трансмурального некроза или перфорации стенки пищевода. При выраженных поражениях показано парентеральное питание, обеспечивающее энергетические потребности организма до восстановления возможности безопасного глотания. Пероральное питание возобновляется только при отсутствии боли и нарушений акта глотания.

4. Хирургическое вмешательство.

Наличие признаков трансмурального некроза является абсолютным показанием к экстренной операции, направленной на удаление некротизированного участка пищевода и предупреждение развития медиастинита или сепсиса.

5. Психиатрическая помощь.

Пациенты, перенесшие ожог пищевода в результате умышленного приема агрессивных веществ, перед выпиской должны быть осмотрены психиатром для оценки риска повторных суицидальных действий и необходимости дальнейшего психотерапевтического или медикаментозного сопровождения.

Фармакологическое лечение

Фармакологическое лечение химических ожогов пищевода направлено на уменьшение выраженности болевого синдрома, защиту слизистой оболочки, профилактику осложнений и снижение риска формирования стриктур.

1. Обезболивающие лекарственные средства.

Для уменьшения выраженности боли применяют анальгетики, преимущественно ненаркотические. В тяжелых случаях возможно кратковременное назначение опиоидных анальгетиков под строгим контролем врача. Адекватное обезболивание важно не только для уменьшения выраженности болевых симптомов у пациента, но и для обеспечения возможности приема жидкости или питания.

2. Препараты, подавляющие желудочную секрецию.

С целью уменьшения кислотной агрессии и профилактики дополнительного повреждения слизистой оболочки назначаются ингибиторы протонной помпы (ИПП), вводимые внутривенно. Они способствуют стабилизации рН и создают благоприятные условия для заживления ожоговых дефектов.

3. Антибактериальная терапия.

Антибиотики широкого спектра действия показаны при подозрении на перфорацию пищевода или развитии воспалительных осложнений (медиастинит, пневмония, сепсис). Цель терапии — предотвратить или контролировать инфекционные процессы на фоне некротических изменений тканей.

4. Глюкокортикостероиды.

Применение кортикостероидов остается дискуссионным вопросом. Их назначение целесообразно рассматривать у пациентов с циркулярными язвами пищевода, при которых значительно возрастает риск формирования стеноза. В таких случаях возможно применение:

• дексаметазона в дозе 1 мг/кг/сут; или
• преднизона в дозе 1,5–2,0 мг/кг/сут

на протяжении 3–4 нед, с последующим постепенным снижением дозы.

При назначении глюкокортикостероидов необходим тщательный контроль, поскольку их применение может повышать риск инфекционных осложнений и замедлять процесс репарации тканей, поэтому решение о терапии принимается индивидуально с учетом степени тяжести ожога и общего состояния пациента.

Мониторинг ожога пищевода

Дальнейшее наблюдение и диспансерное ведение пациентов после химических ожогов пищевода зависит от степени повреждения и риска отдаленных осложнений.

Больные с повреждением I степени по классификации КТ, как правило, не нуждаются в дальнейшем наблюдении, так как их поражения ограничиваются поверхностным воспалением слизистой оболочки без угрозы рубцевания или функциональных нарушений.

Пациентам с поражением II степени рекомендуется пройти контрольный осмотр через 4–6 мес после получения ожога. Это связано с тем, что в течение этого периода наиболее вероятно развитие стриктур (рубцовых стенозов) пищевода, которые могут проявляться затруднением глотания, и поэтому может потребоваться своевременная диагностика и коррекция лечения.

Кроме того, у лиц, перенесших тяжелые химические ожоги пищевода, отмечается значительно повышенный риск плоскоклеточного рака. В связи с этим рекомендуется проведение плановой эндоскопии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта каждые 2–3 года, начиная через 10–20 лет после перенесенного ожога. Такое наблюдение позволяет выявить предраковые изменения и опухолевые поражения на ранних стадиях, когда лечение наиболее эффективно.

Осложнения

Стеноз пищевода — наиболее частое и клинически значимое позднее осложнение химического ожога пищевода, которое развивается, как правило, в течение первых 4 мес после травмы.

Развитие стеноза является следствием глубоких ожоговых поражений (II и III степеней по эндоскопической классификации), особенно при наличии циркулярных язв, выявленных во время первичной гастроскопии. Согласно данным КТ-классификации, риск формирования стеноза составляет около 20% при степени IIa и достигает 80% при степени IIb. Стенозы могут локализоваться в любом отделе пищевода, чаще бывают множественными, нерегулярной формы и нередко поражают протяженный сегмент органа.

Диагностика

Основным методом подтверждения диагноза является эндоскопия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Исследование следует выполнять немедленно у пациентов с симптомами дисфагии или регургитации, чтобы оценить степень сужения и протяженность поражения. До проведения эндоскопии пациенту рекомендуется щадящая диета, включающая измельченную или пюреобразную пищу, что помогает предотвратить полную обструкцию пищевода пищевым комком.

Лечение

Основным методом терапии является эндоскопическая дилатация пищевода, проводимая повторными сессиями с интервалами 1–3 нед. Первую процедуру обычно выполняют через 3–6 нед после ожога, когда завершается процесс заживления острого повреждения. Дилатацию проводят постепенно под визуальным контролем до восстановления адекватной проходимости пищевода.

При резистентных стенозах, не поддающихся расширению после 5–7 сеансов дилатации, следует рассмотреть возможность хирургической реконструкции пищевода, включая пластические операции или замену пораженного участка органа.

Таким образом, своевременная диагностика и раннее начало эндоскопического лечения позволяют существенно снизить риск хронических осложнений и повысить качество жизни пациентов после химического ожога пищевода.

Перфорация пищевода или желудка — одно из наиболее тяжелых и опасных острых осложнений химического ожога пищевода. Она может развиться в первые часы после травмы вследствие глубокого некроза стенки либо через несколько суток, когда происходит отторжение некротических тканей и нарушение целостности органа.

Клиническая картина

Состояние больного при перфорации:

• лихорадка;
• резкая боль за грудиной или в эпигастральной области,
• признаки шока (тахикардия, гипотензия, холодный пот),
• симптомы медиастинита (одышка, боль при дыхании, подкожная эмфизема).

Нередко фиксируются признаки интоксикации и дыхательной недостаточности, что предполагает неотложное вмешательство.

Диагностика

Основным методом диагностики является КТ органов грудной клетки с контрастированием, с помощью которой возможно выявить место и степень повреждения, а также признаки медиастинита или эмфиземы.

В отдельных случаях может выполняться рентгенография пищевода с водорастворимым контрастом (например гастрографином) для точного определения локализации перфорации. Применение бариевой взвеси противопоказано, так как при попадании бария в средостение или брюшную полость он вызывает развитие выраженного воспаления.

Лечение

Основным методом лечения является хирургическое вмешательство, направленное на устранение дефекта стенки и санацию очага воспаления.

У пациентов без признаков сепсиса и при ограниченной перфорации возможно консервативное ведение с применением антибиотиков широкого спектра действия, строгим наблюдением и переходом к хирургическому лечению при развитии симптомов медиастинита или генерализованной инфекции.

Профилактика

Чтобы снизить риск развития перфорации, следует избегать проведения эндоскопических процедур в фазу демаркации некротических тканей и грануляции, то есть в 5–14-й день после ожога, когда стенка пищевода наиболее уязвима и склонна к разрыву.

Таким образом, при перфорации пищевода или желудка показана немедленная диагностика и активная тактика лечения, поскольку промедление значительно повышает риск летального исхода.

Прогноз

Прогноз при химических ожогах пищевода во многом зависит от степени повреждения слизистой оболочки и своевременности оказанной помощи.

У пациентов с ожогом I степени прогноз, как правило, благоприятный — поражение ограничивается поверхностным воспалением слизистой оболочки, и отдаленные осложнения обычно отсутствуют. Полное восстановление структуры и функции пищевода происходит без формирования рубцов и нарушений глотания.

При ожогах II и III степеней ситуация значительно сложнее. Глубокие повреждения слизистой и подслизистых слоев часто приводят к развитию рубцовых изменений и стриктур пищевода, особенно если поражение носило циркулярный характер. Эти осложнения могут формироваться спустя несколько недель или месяцев после травмы и нередко необходимо длительное эндоскопическое или хирургическое лечение.

Таким образом, при легких формах поражения прогноз остается благоприятным, тогда как при более тяжелых формах ожога существует высокий риск хронических последствий, главным образом рубцовых стенозов, когда показано постоянное наблюдение и коррекция.