Отравление парацетамолом часто связано с преднамеренной передозировкой, особенно в случаях суицидальных попыток. Этот вид отравления особенно опасен для печени, где может происходить разрушение гепатоцитов и последующий некроз. Менее часто, но также возможно повреждение почечных проксимальных канальцев и острое нарушение функции почек, особенно у пациентов с тяжелыми печеночными поражениями или печеночной недостаточностью — в 25 и 50% всех случаев соответственно. Максимальная концентрация парацетамола в плазме крови обычно фиксируется через 2–4 ч после приема препарата в пероральной форме, например, таблеток или капсул. Токсическая доза парацетамола для взрослых составляет около 150 мг/кг массы тела.

Клиническая картина и диагностика

Отравление парацетамолом можно распределить на несколько фаз, каждая из которых имеет свои клинические проявления и поэтому необходим особый подход в диагностике.

Фаза 1 (первые 24 ч): в начальный период после передозировки большинство пациентов не испытывают явных симптомов. Однако некоторые могут жаловаться на тошноту, рвоту, иногда развиваются боль в животе, повышенное потовыделение, бледность и общая слабость. Очень тяжелые патологические состояния, такие как кома и лактоацидоз, фиксируются редко и обычно свидетельствуют о чрезвычайно высокой дозе отравления (75–100 г).

Фаза 2 (24–72 ч после приема): на этом этапе клиническая картина становится более выраженной. Больные могут ощущать боль и повышенную чувствительность в правом верхнем квадранте брюшной полости, что часто сопровождается желтухой. Лабораторные показатели, такие как активность аминотрансфераз (аланинаминотрансфераза (АлАТ) и аспартатаминотрансфераза (АсАТ), международное нормализованное отношение (МНО) и уровни билирубина, повышаются. Также отмечаются гипогликемия и метаболический ацидоз, поэтому необходимо оказание немедленной медицинской помощи и подтверждение диагноза через соответствующие лабораторные тесты.

Фаза 3 (72–96 ч): этот период часто сопровождается фульминантной печеночной недостаточностью, которая может привести к печеночной энцефалопатии и реже — геморрагическому диатезу. Повышение уровня креатинина в плазме крови обычно фиксируется между 2-м и 5-м днями после отравления, что указывает на серьезное поражение печени.

Фаза 4 (смерть или органная регенерация): на этом этапе исход может быть двояким. В большинстве случаев смерть наступает из-за фульминантной печеночной недостаточности в период с 3-го по 5-й день после отравления. Однако у некоторых лиц в течение 7–14 дней после отравления фиксируется нормализация лабораторных параметров и процесс органной регенерации, что благоприятствует постепенному восстановлению функций печени и улучшению общего состояния здоровья.

Вспомогательные исследования

В случае подозрения на отравление парацетамолом крайне важно провести ряд вспомогательных исследований для определения стратегии лечения. Одним из ключевых является измерение концентрации парацетамола в плазме крови. Это исследование следует проводить не раньше, чем через 4 ч после предполагаемой передозировки, так как ранее полученные данные могут быть неинформативными.

Наибольшую диагностическую ценность имеет измерение уровня парацетамола в период 4–8 ч после его приема. Именно в этот временной промежуток определение концентрации препарата позволяет наиболее точно оценить степень отравления и принять решение о необходимости и срочности введения антидота. N-ацетилцистеин (NAC) является эффективным антидотом при отравлении парацетамолом и его применение в указанный временной интервал может максимально снизить риск развития тяжелых последствий, включая печеночную недостаточность.

Другие исследования

Для комплексной оценки состояния пациента при подозрении на отравление парацетамолом, помимо измерения концентрации препарата в плазме крови, рекомендуется провести ряд других лабораторных исследований. Эти анализы включают:

• Активность аминотрансфераз: оценка степени повреждения печени.
• МНО: используется для оценки функции свертывания крови, которая может быть нарушена при тяжелом поражении печени.
• Анализ газов артериальной крови: необходим для оценки дыхательной функции и кислотно-основного состояния.
• Концентрации мочевины и креатинина: показатели, отражающие функциональное состояние почек.
• Уровень билирубина: помогает оценить степень желтухи и печеночной функции.
• Концентрация молочной кислоты и фосфатов в плазме крови: эти показатели могут указывать на метаболические нарушения и нарушение функции печени.

Эти исследования предоставляют важную информацию о многих аспектах здоровья больного и помогают врачу установить наилучшую стратегию терапии и прогнозировать возможные осложнения отравления.

Лечение

Показания к госпитализации из-за подозрения на отравление парацетамолом могут включать следующие ситуации:

1. Высокая доза: госпитализация необходима, если была принята доза >75 мг/кг массы тела менее чем за 1 ч, или если точное время приема препарата установить невозможно, например, если пациент обнаружен без сознания.
2. Суицидальная передозировка: необходима немедленная госпитализация, если известно или подозревается, что передозировка была совершена с целью самоубийства, независимо от количества принятого препарата.
3. Токсические симптомы: если во время приема препарата развиваются клинические симптомы, свидетельствующие о его токсическом воздействии, также следует госпитализировать больного.
4. Многократный прием: при приеме лекарственного средства в несколько этапов в течение времени, превышающего 1 час, может быть необходимым медицинское наблюдение в стационаре.
5. Повторный прием в высоких дозах: госпитализация рекомендуется, если общее количество принятого препарата превышает 75 мг/кг массы тела в течение 24 ч, даже если прием осуществлялся многократно.

Эти критерии помогают медицинским специалистам определить необходимость немедленного вмешательства и интенсивной терапии для предотвращения серьезных осложнений или летального исхода.

При подозрении на отравление парацетамолом важно своевременно провести детоксикацию и начать антидотную терапию:

1. Детоксикация: промывание желудка рекомендуется в течение 1-го ч после отравления, что позволяет максимально снизить абсорбцию токсина из желудочно-кишечного тракта. В дополнение, в течение 1–2 ч после отравления пациентам следует дать активированный уголь (50 г для взрослых), который связывает остатки токсина в желудочно-кишечном тракте, предотвращая их всасывание.
2. Антидот NAC: предпочтительным является внутривенное введение NAC, так как это обеспечивает более короткую продолжительность терапии по сравнению с пероральным приемом. Несмотря на потенциальный риск развития неаллергической анафилактической реакции на NAC, его применение не прекращают при наличии четких показаний к его применению. Решение о введении NAC принимается на основе концентрации парацетамола в плазме крови, интерпретируемой с помощью специальной номограммы. Начинать введение NAC следует, если измеренные значения равны или превышают рекомендуемые показатели по номограмме. Также необходимо немедленно начать введение NAC, если пациент обратился спустя 24 ч после отравления или если время приема токсической дозы установить невозможно.

Эти меры являются критически важными для контроля случаев отравления парацетамолом и могут значительно улучшить прогноз для пациента.

Схема введения NAC для терапии отравления парацетамолом включает 3 этапа введения препарата (дозы) в течение 21 ч:

1. Первая доза: 150 мг/кг массы тела (максимум 16,5 г) разводят в 200 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида. Эту дозу вводят внутривенно в течение 60 мин.
2. Вторая доза: 50 мг/кг массы тела (максимум 5,5 г) разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида. Введение этой дозы происходит в течение 4 ч.
3. Третья доза: 100 мг/кг массы тела (максимум 11 г) разводят в 1000 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида. Эту дозу вводят в течение 16 ч.

Для пациентов с массой тела 110 кг и более доза NAC рассчитывается на основе массы в 110 кг. Для беременных доза NAC также рассчитывается с учетом их текущей массы тела, что обеспечивает безопасность и эффективность лечения.

Мониторинг терапии NAC включает регулярную оценку ряда лабораторных параметров для адекватного контроля и коррекции лечения отравления парацетамолом. Важные аспекты мониторинга:

1. Прекращение терапии NAC:
   • если уровень АлАТ меньше чем в 2 раза превышает верхний предел нормы и МНО <1,3, то инфузия NAC может быть остановлена.
2. Продолжение терапии NAC:
   • продолжайте терапию NAC при уровне АлАТ, который в 2 раза выше верхнего предела нормы или в 2 раза выше исходного уровня, и если МНО <1,3. Доза составляет 100 мг/кг массы тела каждые 8–16 ч с последующей переоценкой параметров.
3. Критерии продолжения терапии:
   • терапия NAC должна продолжаться до тех пор, пока МНО не нормализуется до ≤1,3 или не снизится до уровня <3,0 в 2 последовательных измерениях. При повышенном уровне АлАТ при нормальном МНО нет необходимости в продолжении терапии NAC. Постоянно высокий уровень МНО, несмотря на терапию, указывает на возможную печеночную недостаточность, что является неблагоприятным прогностическим фактором.

Эти рекомендации помогают обеспечить целенаправленное и безопасное лечение, оптимизируя исход для пациентов, подвергшихся отравлению парацетамолом.

Для эффективной коррекции последствий массивной передозировки парацетамолом применяют следующие методы ускоренного выведения токсинов и поддержки функций организма:

• Гемодиализ: этот метод рекомендуется при очень высоких концентрациях парацетамола в плазме крови (>800 мг/л), особенно если состояние пациента осложняется комой и метаболическим ацидозом. С помощью гемодиализа удается эффективно и быстро удалять токсин из кровотока, что критически важно в тяжелых случаях. В процессе гемодиализа также показано повышение дозы NAC в 2 раза для усиления его детоксикационного действия.
• Трансплантация печени: в случаях особенно тяжелой формы поражения печени, когда другие методы лечения не приносят ожидаемого результата, может быть необходимой трансплантация печени. Показания к трансплантации устанавливаются согласно критериям Королевского колледжа (King’s College Criteria), которые включают оценку степени повреждения печени и общего состояния пострадавшего. Трансплантация может стать единственным способом спасения жизни при необратимом печеночном поражении.

Эти методы являются частью комплексного подхода к терапии серьезных случаев отравления парацетамолом, где ключевую роль играет скорость принятия решений и начала проведения лечебных мероприятий.