Определение

Дигоксин — это сердечный гликозид, полученный из растения наперстянки. Этот препарат обладает положительным инотропным эффектом, повышая силу сердечных сокращений, и отрицательным дромотропным действием, замедляя проведение нервных импульсов в сердце, что приводит к снижению частоты ритма.

Основное выделение дигоксина происходит через почки, причем около 60–80% всего препарата выводится в неизмененном виде. Период полувыведения дигоксина составляет около 30–36 ч, что делает его дозу критически важной, особенно в условиях нарушения почечной функции.

Наиболее чувствительны к токсическим эффектам дигоксина пациенты с гипокалиемией (низким уровнем калия в плазме крови) и гиперкальциемией (повышенным уровнем кальция в плазме крови), поскольку эти состояния повышают риск развития побочных эффектов даже при наличии терапевтических концентраций дигоксина. Симптомы токсичности могут проявляться при введении дозы 2 мг, тяжелые случаи отравления фиксируют при дозах >5 мг, а летальная доза составляет 10 мг. Токсичность препарата особенно повышена у лиц с почечной недостаточностью, особенно в случаях хронического отравления.

Клиническая картина

Клиническая картина отравления определенными лекарственными средствами может включать различные симптомы, которые важно уметь распознавать для своевременной диагностики. Нарушения ритма сердца или проводимости часто выступают как первые индикаторы передозировки и могут быть единственным признаком.

Кроме того, симптомы, связанные с желудочно-кишечным трактом, такие как тошнота, рвота и диарея, также являются характерными признаками отравления. Эти проявления могут сильно варьировать по интенсивности и длительности.

Другие симптомы, включая головокружение и нарушения зрения, также фиксируются часто. В отдельных случаях может отмечаться необычное зрительное восприятие, например, появление желтых или зеленых ореолов вокруг источников света, что является редким, но значимым признаком, на который необходимо обратить внимание.

Тщательный сбор анамнеза и клинические исследования необходимы для подтверждения диагноза и назначения адекватной терапии.

Вспомогательные исследования

Электрокардиограмма (ЭКГ) при передозировке некоторых препаратов может помочь выявить различные нарушения, включая корытообразную или косонисходящую депрессию интервалов ST. Также могут быть замечены уплощение, 2-фазность или инверсия зубцов Т, что указывает на возможные изменения в сердечной мышце. Другие значимые изменения включают удлинение интервала PQ и сокращение Q–T.

Часто фиксируемая синусовая брадикардия, а также замедление частоты сокращений желудочков до 40–60 в мин при фибрилляции или трепетании предсердий указывают на значительное влияние на сердечную функцию. Может устанавливаться AV-блокада I степени или преждевременные желудочковые сокращения, часто в форме бигеминии или тригеминии. Реже отмечаются блокады более серьезной степени, такие как синоатриальная блокада или AV-блокада II степени типа Венкебаха.

При серьезной передозировке могут возникать сложные и полиморфные желудочковые экстрасистолы, дополнительное замедление синусового ритма, и в некоторых случаях может устанавливаться заместительный ритм от AV-соединения. Также могут фиксироваться пароксизмальные нарушения ритма, включая постоянную или пароксизмальную тахикардию с AV-блокадой разной степени. В крайних случаях возможны серьезные блокады, такие как AV-блокада II степени или желудочковая пароксизмальная тахикардия, иногда даже двунаправленная, указывающая на блокаду в ножках пучка Гиса и переменное отклонение электрической оси.

При анализе случаев отравления дигоксином важным является измерение его концентрации в плазме крови. В момент острого отравления измерения производятся сразу после приема препарата и через 6 ч. В случае хронического отравления определение уровня дигоксина проводится только после приема. Хотя концентрация дигоксина не является единственным критерием для оценки степени тяжести отравления, концентрация >2 нг/мл считается токсичной.

Кроме того, необходимо учитывать уровни электролитов в плазме крови. При остром отравлении наличие гиперкалиемии может коррелировать с повышенным риском летального исхода. В случаях хронического отравления важна коррекция уровней калия и магния. Также следует проводить измерения уровней глюкозы, мочевины и креатинина в плазме крови, а артериальная газометрия может быть необходима для оценки риска метаболического ацидоза. Эти параметры помогают врачам оценить общее состояние пациента и определить необходимость дальнейшего лечения или коррекции терапии.

Лечение

При подозрении на отравление дигоксином или другими токсичными растениями, такими как олеандр или тис, первым шагом в лечении является деконтаминация. Если с момента приема прошло не более 1 ч (по мнению некоторых исследователей, до 6–8 ч), следует рассмотреть возможность промывания желудка с применением суспензии активированного угля для предотвращения дальнейшего всасывания токсина.

В случаях серьезного отравления, когда принятая доза дигоксина >10 мг перорально или 5 мг внутривенно, и концентрация дигоксина в плазме крови >10 нг/мл, рекомендуется применение специфического антидота — Fab-фрагментов антител, которые связывают дигоксин. Это особенно важно при наличии угрожающих жизни желудочковых тахиаритмий при повышенном уровне калия в плазме крови (>5 ммол/л), рецидивирующих угрожающих желудочковых тахиаритмий, устойчивых к лечению, когда калиемия >6 ммол/л и связана с отравлением наперстянкой.

После введения антидота очень важно тщательно мониторировать уровень калия в плазме крови, так как есть риск его быстрого снижения в течение первых 4 ч после начала терапии. Это позволит своевременно корректировать возможные нарушения баланса электролитов и предотвратить дополнительные осложнения.

При отравлении дигоксином и отсутствии методов ускоренной элиминации важно приступить к симптоматическому лечению, чтобы контролировать и стабилизировать состояние больного. Ниже представлены несколько ключевых аспектов такой терапии:

1. Гипокалиемия: если у пациента выявлен недостаток калия в плазме крови, следует немедленно начать капельное введение KCl (калия хлорида) в 5% растворе глюкозы с дозой 0,5 ммоль/мин, чтобы восстановить баланс электролитов.
2. Гиперкалиемия: при повышенном уровне калия в плазме крови >5,5 ммоль/л необходимо использование специфических мер для его снижения и предотвращения дальнейших осложнений.
3. Нарушения проводимости: если у больного преобладают нарушения проводимости, рекомендуется введение атропина в дозе 0,5–1 мг внутривенно. В случае неэффективности атропина следует рассмотреть возможность временной электростимуляции сердца.
4. Желудочковые тахиаритмии: в этих случаях следует применить лидокаин или блокаторы β-адренорецепторов и при необходимости ввести сульфат магния внутривенно для стабилизации сердечного ритма.
5. Наджелудочковые тахиаритмии: здесь может быть необходимо применение фенитоина для контроля тахиаритмий.

В качестве последней меры при угрожающих жизни тахиаритмиях может быть проведена электрическая кардиоверсия, используя низкие уровни энергии, чтобы минимизировать риск развития резистентных желудочковых тахиаритмий. Это критически важные шаги, при которых необходимо внимание и точность в лечении для предотвращения серьезных осложнений и улучшения исхода терапии.