Этиологический фактор

Гепатит D, вызванный вирусом гепатита D (HDV), представляет собой уникальное и сложное заболевание из-за его вирусной природы и механизма передачи. Этот дефектный РНК-вирус, или вироид, обладает способностью к репликации исключительно при наличии вируса гепатита В (HBV), используя его поверхностный антиген (HBsAg) для формирования своей оболочки. Такая взаимозависимость определяет особенности эпидемиологии и клинического течения инфекции.

Заражение HDV может происходить двумя путями: через коинфекцию, когда человек одновременно заражается и HBV, и HDV, и через суперинфекцию, когда HDV инфицирует уже существующего носителя HBV. Коинфекция часто приводит к острому течению заболевания, тогда как суперинфекция связана с более тяжелым течением и высоким риском перехода в хроническую форму, включая цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.

Гепатит D имеет мировое распространение, с резервуарами и путями трансмиссии, аналогичными тем, что  отмечают при гепатите В. Это включает в себя передачу через зараженную кровь, при половом контакте и от инфицированной матери к ребенку во время родов. Факторы риска заражения HDV тесно связаны с теми, что определяют риск заражения HBV, включая использование нестерильных игл, незащищенный секс и тесный контакт с инфицированными людьми.

Инкубационный период заболевания варьирует в диапазоне 21–140 дней, в среднем составляя около 35 дней. Это время от момента заражения до появления первых симптомов критически важно для ранней диагностики и начала лечения, что может значительно улучшить прогноз для пациента. Понимание уникальных аспектов гепатита D, включая его взаимосвязь с гепатитом B, жизненно важно для разработки стратегий профилактики и контроля заболевания.

Клиническая картина

Клинические особенности и течение инфекции, вызванной вирусом гепатита D (HDV), могут значительно варьировать в зависимости от типа инфекции — коинфекции с вирусом гепатита B (HBV) или суперинфекции у уже инфицированных HBV.

Коинфекция HBV и HDV обычно приводит к симптоматике, характерной для острого вирусного гепатита B. Это состояние может варьировать от легкой формы до тяжелой, но чаще всего имеет благоприятный прогноз с возможностью полного выздоровления. Однако в случае суперинфекции, когда HDV заражает лицо с хроническим носительством HBV, клиническая картина становится более сложной и опасной. В таких случаях HDV может вызвать обострение первичного заболевания, повышая риск развития сверхострого или фульминантного гепатита и острой печеночной недостаточности — состояний, при которых требуется немедленное медицинское вмешательство и, возможно, трансплантация печени.

Долгосрочные перспективы для пациентов с суперинфекцией особенно неблагоприятные, поскольку у 70–90% из них развивается хроническое инфицирование HDV. Хроническое течение заболевания значительно повышает риск развития цирроза печени, гепатоцеллюлярного рака и других серьезных печеночных осложнений, ухудшая прогноз и качество жизни пациентов.

Эти данные подчеркивают необходимость своевременной диагностики и адекватного лечения инфекций, вызванных вирусами гепатита B и D, а также важность профилактических мер, таких как вакцинация против HBV для предотвращения коинфекции и суперинфекции HDV.

Диагностика

При диагностике инфекции, вызванной вирусом гепатита D (HDV), необходимы точные и специализированные методы из-за особенностей вируса и его взаимодействия с вирусом гепатита B (HBV). Основным маркером HDV является антиген дельта (HDAg), который может быть выявлен в плазме крови пациента на ранних стадиях заболевания. Однако его выявление комплексно и необходимо применение передовых лабораторных методик, учитывая кратковременное наличие антигена в кровотоке.

Для диагностики совместного заражения вирусами HBV и HDV обычно используются серологические тесты, такие как иммуноферментный анализ (ИФА), позволяющие определить наличие и титры специфических антител. Высокие титры антител HBc и анти-HDV класса IgM указывают на активное или недавнее заражение. Антитела класса IgM, как правило, выявляются в течение первых 6 нед после заражения, хотя в некоторых случаях их наличие может продолжаться до 12 нед, после чего они заменяются антителами класса IgG, свидетельствующими о более поздней фазе или перенесенной инфекции.

В контексте диагностики также важно отметить, что наличие HBsAg может быть выявлено в низких титрах или вовсе отсутствовать из-за супрессии вирусом гепатита D. Это явление может касаться и антител анти-HBc класса IgM, что делает диагностику более сложной и требующей комплексного подхода, включая использование молекулярно-биологических методов для выявления РНК HDV в плазме крови.

РНК HDV является ключевым маркером для диагностики инфекции вирусом гепатита D, обладая особенностью ранней и временной идентификации в плазме крови пациента. Этот показатель выявляется в кровотоке дольше, чем антиген дельта (HDAg), что делает его важным инструментом в диагностике, особенно в случаях суперинфекции. При таких условиях в плазме крови выявляются антитела анти-HDV класса IgM, которые в дальнейшем заменяются антителами класса IgG. Интересно, что в определенный период эти антитела могут быть в плазме крови одновременно, что указывает на продолжение иммунного ответа организма.

Отличительной особенностью суперинфекций является отсутствие антител анти-HBc класса IgM, что подчеркивает особенности иммунного ответа при таком типе инфекции. Раннее выявление РНК HDV в плазме крови пациентов служит важным указателем на активное развитие инфекции и требует немедленного подтверждения диагноза с помощью специализированных лабораторных тестов.

Для пациентов, у которых в течение более 6 мес выявляется РНК HDV посредством качественного или количественного анализа и которые имеют положительные результаты на HBsAg и анти-HDV, ставится диагноз хронической инфекции HDV. Это состояние требует особого внимания и подхода к терапии, учитывая повышенный риск развития серьезных печеночных осложнений.

Люди, успешно излечившиеся от инфекции HDV, сохраняют в своем организме антитела класса IgG. Эти антитела свидетельствуют о перенесенной инфекции и иммунном ответе на вирус.

Дифференциальная диагностика инфекции HDV проводится аналогично диагностике вирусного гепатита А с учетом специфических маркеров и симптомов, свойственных для данного типа гепатита. Это позволяет точно определить тип вирусного заболевания и принять соответствующие меры для его лечения и контроля.

Таким образом, при эффективной диагностике инфекции HDV требуется использования специализированных серологических и молекулярных тестов для точного определения статуса инфекции и адекватного планирования лечения.

Лечение

В отношении терапии специфические протоколы для острого инфицирования HDV отсутствуют. Булевиртид, являющийся первым специфическим препаратом для лечения HDV, применяют ежедневно в виде подкожных инъекций, однако оптимальная продолжительность его применения пока не установлена. В случаях, когда это лекарственное средство недоступно, для лечения хронических инфекций HDV могут быть рекомендованы интерфероны, такие как Peg-IFN-α2a или Peg-IFN-α2b, на протяжении не менее 48 нед согласно рекомендациям Американской ассоциации по изучению болезней печени (The American Association for the Study of Liver Diseases — AASLD). Лечение интерферонами может привести к элиминации HDV у 23–57% пациентов, судя по отсутствию РНК HDV в плазме крови через 24 нед после завершения терапии. После успешного лечения необходимо продолжить мониторинг пациентов на предмет возможного развития рецидива, включая проверку активности аланинаминотрансферазы (АлАТ), и в случае ее повышения — повторное определение РНК HDV.

Профилактика

Профилактика вируса HDV тесно связана с предотвращением заражения вирусом HBV, поскольку HDV не может реплицироваться без наличия HBV.

Эффективные меры профилактики включают следующие шаги:

1. Вакцинация против HBV: это наиболее эффективная мера профилактики HDV, поскольку вакцинация против гепатита B предотвращает первичное заражение HBV, а, следовательно, и возможность заражения HDV. Вакцинация рекомендуется всем новорожденным, а также лицам из групп повышенного риска.
2. Безопасное сексуальное поведение: использование презервативов и другие меры предосторожности при сексуальных контактах снижают риск передачи как HBV, так и HDV.
3. Избегание общего использования игл и других предметов: не использовать чужие иглы, шприцы и другие предметы, которые могут быть загрязнены кровью. Это важно для предотвращения заражения среди лиц, употребляющих наркотики инъекционным путем, а также при выполнении медицинских процедур и нанесения татуировок.
4. Контроль за переливанием крови и ее компонентов: обеспечение безопасности крови и ее продуктов путем проведения обязательного скрининга на HBV и HDV перед переливанием.
5. Личная гигиена: избегание использования общих предметов личной гигиены, таких как зубные щетки, бритвы, которые могут быть загрязнены кровью.
6. Обучение и осведомленность: увеличение осведомленности о путях передачи вирусов HBV и HDV и мерах профилактики среди населения, в том числе среди медицинских работников, может существенно снизить риск заражения.
7. Медицинский контроль за инфекцией HBV: регулярный мониторинг и адекватный контроль инфекции HBV у уже инфицированных лиц могут снизить вероятность развития суперинфекции HDV.

Поскольку нет специфической вакцины против HDV, ключом к профилактике является контроль за распространением HBV и соблюдение мер предосторожности для предотвращения его передачи.