Этиология и патогенез

Патогенез заболевания, вызванного вирусом гепатита А (Hepatitis A virus — HAV), начинается с этиологического момента, когда вирус проникает в организм. Виремия, или присутствие вируса в плазме крови, возможна на протяжении до 30 дней инкубационного периода и острой фазы болезни. На ранних этапах развитие патологии обусловлено непосредственным цитопатическим действием вируса на гепатоциты (печеночные клетки), что приводит к их разрушению. В последующем важную роль в прогрессировании болезни играет иммунный ответ организма на антигены вируса.

Основной резервуар HAV — это человек. Вирус активно выделяется с калом, что является ключевым фактором его распространения. Основным путем передачи является фекально-оральный, то есть через загрязненную пищу и воду. Также возможно распространение вируса через непротектированные сексуальные контакты, преимущественно анального характера, и в исключительных случаях через использование общих инъекционных игл среди потребителей наркотиков или в результате переливания инфицированной крови, хотя это и является редким явлением.

Вирус гепатита А обладает широким географическим распределением, причем степень его распространенности варьирует по регионам мира в зависимости от уровня санитарных условий и доступа к чистой питьевой воде. Особенно высокие уровни заражения наблюдаются в странах Южной Азии и в регионах Центральной и Южной Африки, где более 90% населения в возрасте младше 10 лет уже имеют антитела к этому вирусу, что указывает на высокую эндемичность. Регионы с умеренной эндемичностью, где серопозитивность в возрастной группе младше 15 лет достигает или превышает 50%, включают Центральную Азию, страны Латинской Америки, Северную Африку и Ближний Восток. Меньшая распространенность наблюдается в Восточной и Юго-Восточной Азии, странах Карибского бассейна и Центральной и Восточной Европе, где значительная часть населения в возрасте младше 30 лет сталкивается с вирусом.

Например, в Польше случаи заражения гепатитом А фиксируют реже, и они чаще всего носят спорадический или групповой характер. Заболевание может быть связано с употреблением загрязненной пищи или ввозом из эндемичных регионов, причем Египет часто упоминается как источник инфекции. В 2018 г. было установлено 1455 случаев заболевания, что составило заболеваемость 3,79 случаев на 100 тыс. населения. Однако, начиная с 2019 г., наблюдается тенденция к снижению заболеваемости, так в 2021 г. зарегистрировано всего 90 случаев вирусного гепатита А.

Факторы, повышающие риск заражения гепатитом А, многочисленны и включают в себя не только географическое положение, но и повседневные поведенческие аспекты. Риск заражения возрастает при нахождении в регионах с повышенным уровнем заболеваемости, а также при тесном общении с инфицированными людьми, включая домочадцев. Особенно высок риск для тех, кто тесно взаимодействует как в домашних, так и профессиональных условиях с детьми, например, посещающими детские сады и ясли, из-за высокой вероятности распространения вируса в таких коллективах.

Употребление морепродуктов, особенно не прошедших достаточной термической обработки, таких как сырые моллюски и устрицы, также значительно повышает риск развития инфекции. Сексуальные практики, включая анальные контакты, особенно среди мужчин, имеющих секс с мужчинами, представляют собой еще один важный фактор риска. Не менее важным является качество утилизации коммунальных и жидких отходов и состояние инфраструктуры, используемой для этого.

Инкубационный период гепатита А колеблется в пределах 15–30 дней, в среднем составляя около 30 суток. В течение 1–2 нед до начала развития клинических симптомов и около 1 нед после них вирус активно выделяется с калом, что делает инфицированное лицо особенно заразным. Это период высокой контагиозности, поэтому необходимо особое внимание к гигиене и изоляции больных для предотвращения распространения инфекции.

Клиническая картина

Заболевание гепатитом А часто протекает без значительно выраженных симптомов, особенно у детей, что делает его субклиническим или полностью бессимптомным. В случаях, когда симптомы проявляются, они могут варьировать и включать безжелтушные формы, наиболее распространенные среди детского населения, желтушные и холестатические формы патологии.

Основные жалобы пациентов часто сводятся к общему недомоганию, включая утомляемость, тошноту, рвоту, боль в области живота, мышцах и суставах. Для холестатической формы характерен сильный кожный зуд. В начальной стадии можно отмечать легкое увеличение печени и в случаях желтушной формы — потемнение мочи и осветление кала из-за холестаза. У людей с предварительным повреждением печени иногда развивается фульминантная форма заболевания с острой печеночной недостаточностью, хотя это случается крайне редко. Заболевание может протекать в более тяжелой форме у лиц пожилого возраста и пациентов с гипотрофией.

Активность аминотрансфераз, показатель воспаления в печени, обычно остается повышенной на протяжении 3–4 нед. В некоторых случаях возможны рецидивы до 3 мес после первоначального эпизода. Для пациентов с желтушной формой средняя продолжительность болезни составляет около 6 нед, причем симптомы редко продолжаются более 3 мес. Важно отметить, что гепатит А не приводит к развитию хронического гепатита. Большинство пациентов с неосложненным течением заболевания возвращаются к нормальной жизнедеятельности и полностью восстанавливают работоспособность в течение 6 мес.

Диагностика

Вспомогательные исследования

В рамках диагностики гепатита А используются различные вспомогательные методы исследования для подтверждения диагноза и оценки степени поражения печени.

Первым и ключевым этапом является идентификация этиологического агента, для чего в плазме крови в острой фазе заболевания выявляют антитела класса IgM к вирусу гепатита А. Эти антитела могут сохраняться в организме до 4–6 мес после инфекции. Со временем они сменяются антителами класса IgG к HAV, которые остаются в организме на протяжении всей жизни, свидетельствуя о перенесенной инфекции или иммунизации.

В дополнение к специфическим антителам проводятся другие лабораторные тесты, включая анализы на активность аминотрансфераз в крови — аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ), причем активность АлАТ обычно преобладает. Также фиксируют гипербилирубинемию, при которой повышается уровень как свободного, так и связанного билирубина в плазме крови. В случаях холестатической формы заболевания дополнительно фиксируется повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), указывающее на нарушения оттока желчи.

Морфологическое исследование печени с помощью биопсии применяется лишь в исключительных случаях, когда имеются сомнения в диагнозе. Это инвазивный метод, который используется для подтверждения диагноза, оценки степени поражения печени и исключения других возможных заболеваний.

Диагностические критерии

В контексте диагностики острого вирусного гепатита А важность точного определения статуса инфекции возрастает из-за возможности асимптоматического течения болезни и схожести клинических проявлений с другими формами гепатита независимо от их причин. Главным диагностическим показателем является выявление в плазме крови антител класса IgM против вируса гепатита А. Это указывает на активное или недавнее заражение. Возможно также использование исследования на РНК HAV для подтверждения инфекции, хотя данная методика не столь распространена в стандартной клинической практике.

Учитывая увеличение количества случаев острого вирусного гепатита А и потенциальное бессимптомное течение, рекомендуется проведение тестирования на наличие антител классов IgM и IgG против HAV у людей с необъяснимым повышением активности аминотрансфераз. При идентификации исключительно антител IgG, особенно при сопутствующем повышении уровня АлАТ, следует повторить анализ через 1 мес. Снижение уровня антител может указывать на позднюю стадию инфекции, находящуюся в стадии затихания после исчезновения антител IgM. В таких случаях повторное тестирование на IgG через 1 мес поможет подтвердить динамику инфекционного процесса.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика при подозрении на острый гепатит А включает широкий спектр заболеваний, поражающих печень и имеющих различную этиологию. Это важный этап, позволяющий исключить другие причины схожих симптомов и состояний. Среди возможных диагнозов:

1. Острый гепатит другой вирусной этиологии: к таким вирусам относят гепатиты B (HBV), D (HDV) и C (HCV), а также другие вирусы, вторично поражающие печень (например вирусы, вызывающие эпидемический паротит, желтую лихорадку).
2. Острый гепатит бактериальной этиологии: заболевания, такие как лептоспироз, листериоз, бруцеллез, туляремия и бартонеллез, могут проявляться симптомами, схожими с гепатитом.
3. Обострение хронического гепатита: острое ухудшение состояния при хроническом воспалении печени.
4. Токсическое повреждение печени: может быть вызвано приемом некоторых лекарственных средств, алкоголем или воздействием других токсичных веществ.
5. Механические препятствия: например, конкременты в желчном протоке могут вызывать симптомы, похожие на гепатит.
6. Цирроз печени и аутоиммунный гепатит: хронические заболевания, приводящие к необратимым изменениям в ткани печени.
7. Неалкогольный стеатогепатит: состояние, связанное с отложением жира в печени.
8. Болезнь Вильсона — Коновалова: генетическое заболевание, связанное с нарушением метаболизма меди.
9. Острая печеночная ишемия: состояние, вызванное нарушением кровоснабжения печени.
10. Острый жировой гепатоз беременных: редкое состояние, развивающееся в период беременности.
11. Опухолевые метастазы в печени: могут проявляться симптомами, схожими с гепатитом.

Таким образом, необходима точная диагностика и комплексный подход, включая лабораторные анализы, визуализационные методы исследования и при необходимости биопсию печени для исключения вышеуказанных заболеваний.

Лечение

Эффективное лечение гепатита А включает в себя комплекс мер, направленных на поддержание здоровья пациента и предотвращение развития осложнений, поскольку специфического антивирусного лечения для данного заболевания не существует. Важными аспектами терапии являются:

1. Ограничение физической активности: рекомендуется снизить уровень физических нагрузок в период острого проявления заболевания и в течение 1-го мес восстановительного периода, чтобы обеспечить организму условия для более эффективного выздоровления.
2. Диетическое питание и поддержание гидратации: питание должно быть сбалансированным и соответствовать энергетическим потребностям организма (около 2000 ккал в сутки), включая высокое содержание легкоусвояемых углеводов (до 70%), умеренное количество жиров (10–20%) и достаточное количество белков (около 10%). Диета может постепенно расширяться в зависимости от того, как пациент переносит различные продукты, с целью постепенного возвращения к обычному питанию в течение 6 мес. В случаях, когда у пациента развивается рвота или имеются признаки обезвоживания, может потребоваться восстановление баланса жидкости и питательных веществ с помощью зондового или парентерального питания. Потребление алкоголя должно быть исключено на ½ года, а затем значительно ограничено еще на 1 год.
3. Противозудные средства: для уменьшения выраженности дискомфорта, связанного с зудом, особенно при холестатической форме гепатита А, могут быть назначены противозудные препараты.
4. Избегание некоторых лекарственных средств: важно отказаться от применения препаратов, которые метаболизируются в печени или могут вызвать холестаз, на время острого периода заболевания и во время восстановления, чтобы минимизировать нагрузку на печень.

Эти меры помогают уменьшить выраженность симптомов, ускорить процесс выздоровления и снизить риск развития осложнений. При тяжелом течении заболевания или при появлении осложнений может потребоваться госпитализация для более интенсивного лечения и наблюдения.

Мониторинг

Мониторинг состояния пациента с гепатитом А играет ключевую роль в своевременном выявлении осложнений и оценке эффективности лечения. Регулярное наблюдение включает несколько важных аспектов:

1. Мониторинг протромбинового времени (ПВ): этот показатель критически важен для оценки свертываемости крови и функции печени. ПВ следует контролировать еженедельно, и любое его удлинение более чем на 5 с может указывать на развитие острой печеночной недостаточности, что требует немедленного внимания и возможного корректирования лечения.
2. Еженедельные клинические обследования в острой фазе: во время активного периода заболевания важно регулярно проводить клинические осмотры, в том числе на предмет выявления признаков печеночной энцефалопатии. Это помогает вовремя выявить ухудшение состояния пациента.
3. Послеострая фаза: по завершении острой стадии болезни рекомендуется проведение ежемесячных клинических обследований. Ключевым моментом является контроль за активностью аминотрансфераз (ферментов печени) и при необходимости за уровнем билирубина в плазме крови до тех пор, пока показатели не вернутся в норму. Это позволяет оценить восстановление функций печени и эффективность принимаемых мер по лечению.

Такой подход к мониторингу обеспечивает возможность адекватно реагировать на изменения в состоянии здоровья пациента и принимать решения о необходимости корректировки терапевтической стратегии.

Осложнения

Осложнения, связанные с гепатитом А, хотя и редко фиксируются, могут иметь серьезные последствия для здоровья пациента. Среди наиболее значимых осложнений:

1. Сверхострый или фульминантный гепатит (острая печеночная недостаточность): это крайне тяжелое осложнение развивается в около 0,2% случаев развития инфекции гепатита А. Риск развития фульминантного гепатита повышается у пациентов в возрасте старше 50 лет, а также у лиц с хроническими заболеваниями печени. Состояние характеризуется быстрым ухудшением функций печени, поэтому необходимо немедленное медицинское вмешательство.
2. Почечное поражение: определяется редко и может быть вызвано отложением иммунных комплексов, что приводит к воспалению почек. При этом состоянии требуется тщательное наблюдение и при необходимости специализированная терапия.
3. Аутоиммунный гепатит: еще одно редкое осложнение, при котором иммунная система организма атакует печень, ошибочно воспринимая ее ткани как чужеродные. Это может привести к хроническому воспалению и повреждению печени.

Несмотря на редкость осложнений, важно осознавать их потенциальную серьезность, и при появлении первых признаков ухудшения состояния обращаться за квалифицированной медицинской помощью. Это позволит своевременно диагностировать и начать лечение, минимизировав риск развития осложнений и улучшив прогноз патологии.

Профилактика

В контексте предотвращения заболевания гепатитом А специфические методы профилактики включают:

• вакцинацию: это основной и наиболее эффективный способ предотвращения заражения вирусом гепатита А. Рекомендуется проводить вакцинацию контактным лицам в течение 14 дней после потенциального экспозиционного контакта с вирусом, а также лицам из групп повышенного риска, включая мужчин, имеющих половые отношения с другими мужчинами.
• Пассивная иммунопрофилактика: может быть рекомендована в некоторых случаях, особенно если вакцинация невозможна или не показана.
• Образовательная кампания: важно информировать медицинских работников и лиц, находящихся в группах высокого риска, о важности и значении прививки для предотвращения заболевания.

Медицинские работники, особенно те, кто работает в отделениях, связанных с высоким риском передачи инфекций (инфекционные, гастроэнтерологические и педиатрические отделения), должны пройти вакцинацию в качестве меры предотвращения как личного заражения, так и передачи вируса пациентам.

Профилактика гепатита А включает в себя ряд неспецифических методов, направленных на предотвращение распространения инфекции. Эти меры особенно важны в условиях отсутствия специфического лечения для большинства случаев этого заболевания.

Основные рекомендации:

1. соблюдение гигиенических стандартов: важно строго придерживаться правил личной гигиены, включая тщательное мытье рук с мылом после возвращения домой, посещения общественных мест и туалетов. Это простая, но эффективная мера предотвращения переноса инфекционных агентов.
2. Изоляция заболевших: пациенты, зараженные вирусом гепатита А, особенно те, у кого недержание кала или которые используют подгузники, должны быть изолированы на протяжении недели после начала развития симптомов для предотвращения распространения инфекции.
3. Ограничение контактов: рекомендуется контактная изоляция в течение около 1 нед с момента начала проявления симптомов, поскольку в этот период происходит активное выделение вируса с калом.
4. Ограничения в поведении: в период активной фазы заболевания больные не должны готовить пищу для других и вступать в половые контакты, чтобы минимизировать риск заражения окружающих.
5. Кормление грудью: продолжение кормления грудью при заболевании гепатитом А допустимо, так как вирус не передается через грудное молоко.
6. Уведомление санитарных органов: при выявлении каждого случая заболевания необходимо информировать санитарно-эпидемиологические службы для предпринятия мер по предотвращению дальнейшего распространения инфекции.

Соблюдение этих простых, но важных рекомендаций может значительно снизить риск распространения гепатита А и защитить как заболевших, так и окружающих их людей.