Острый холангит

Содержание

Определение, этиология, патогенез

Острое воспаление желчных путей, известное как холангит, может быть как сегментарным, так и диффузным. Это заболевание развивается вследствие инфекции, вызванной препятствием или блокировкой желчного оттока. В большинстве случаев инфекцию вызывают такие бактерии, как Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter, Streptococcus и Pseudomonas aeruginosa, причем около 15% случаев связаны с анаэробными бактериями.

Факторы риска развития холангита обычно связаны с состояниями, приводящими к холестазу — застою желчи. К таким причинам относятся холелитиаз (желчнокаменная болезнь), наличие опухолей, которые могут механически блокировать отток желчи за счет инфильтрации желчных протоков или давления на них. Другие причины включают поствоспалительные и ятрогенные стенозы желчных путей, первичный склерозирующий холангит, а также давление на желчные протоки со стороны кисты поджелудочной железы или увеличенных лимфатических узлов.

При этом заболевании требуются своевременная диагностика и адекватное лечение, чтобы предотвратить серьезные осложнения, такие как сепсис или хроническое воспаление, которые могут серьезно ухудшить качество жизни пациента.

Клиническая картина

Типичные признаки острого бактериального холангита часто включают так называемую триаду Шарко, которая состоит из интенсивной боли в желудке, похожей на желчную колику, обычно локализующейся в правом подреберье или в центральной части эпигастрия, лихорадки с ознобом и желтухи. В случаях усугубления состояния, когда к симптомам добавляются признаки шока и нарушения сознания, говорят о пентаде Рейнольдса, что указывает на очень тяжелое течение заболевания.

При физикальном осмотре обычно отмечается пальпаторная болезненность в районе правого подреберья, часто сопровождающаяся повышенным тонусом брюшных мышц. Осложнения могут включать развитие септического шока, что существенно ухудшает прогноз, и может потребоваться немедленное медицинское вмешательство. Острый бактериальный холангит без адекватного лечения может привести к летальному исходу, подчеркивая важность своевременной диагностики и комплексного подхода к терапии.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Для диагностики и оценки состояния при подозрении на холангит используются различные вспомогательные исследования:

1. Лабораторные исследования: типичные для холедохолитиаза анализы дополняются показателями, характеризующими воспалительный процесс. В числе ключевых индикаторов — лейкоцитоз с левым сдвигом лейкоцитарной формулы и повышенный уровень C-реактивного белка (СРБ) в крови, что указывает на активное воспаление. В случаях тяжелого холангита в анализах могут проявляться признаки сепсиса, что требует немедленного и интенсивного лечения.
2. Визуализационные методы исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) эффективно для выявления расширения как внутри-, так и внепеченочных желчных путей, а также наличия холедохолитиаза (желчных камней в желчном протоке). Однако наиболее информативным методом при остром холангите считается ургентная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), с помощью которой возможно не только точно диагностировать состояние, но сразу же провести необходимое терапевтическое вмешательство, такое как удаление камней из желчных протоков или установка стента для обеспечения дренажа.

Эти исследования являются важными компонентами комплексной диагностики холангита, позволяя своевременно выявить и локализовать воспалительный процесс, а также оценить его тяжесть и назначить адекватное лечение.

Диагностические критерии

Для диагностики острого холангита широко применяются так называемые Токийские критерии, которые учитывают три основных аспекта заболевания:

А. Генерализованная воспалительная реакция:

• А1: наличие лихорадки (температура тела выше 38 °C) и/или сильного озноба;
• А2: лабораторные признаки воспаления, включая повышение или снижение уровня лейкоцитов (менее 4000/мкл или более 10 000/мкл), повышенная концентрация СРБ более 1 мг/дл или другие маркеры воспаления.

В. Признаки холестаза:

• В1: концентрация билирубина равна или превышает 2 мг/дл (34 мкмоль/л);
• В2: повышенная активность печеночных ферментов — лактатдегидрогеназы (ЛДГ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ) более чем в 1,5 раза выше верхнего предела нормы.

C. Визуализационные исследования:

• C1: выявление расширения желчных протоков;
• C2: выявление причины заболевания в процессе визуализационных исследований, таких как стеноз, конкременты (камни) или наличие стента.

Для точного установления диагноза острого холангита необходимо соответствие по одному критерию из каждой группы (A, B и C). Если же есть соответствие по одному критерию из групп А и/либо В, либо С, диагноз считается вероятным. Эти критерии обеспечивают стандартизированный подход к диагностике, позволяющий эффективно оценивать и управлять состоянием пациентов с подозрением на холангит.

Определение степени тяжести острого холангита осуществляется согласно Токийским клиническим рекомендациям и включает следующие категории:

1. Тяжелая степень (III степень): это состояние характеризуется нарушением функции одной или нескольких жизненно важных систем организма. Критерии включают:
   • сердечно-сосудистая система: гипотензия, при которой требуется введение дофамина в дозе ≥5 мкг/кг/мин или норадреналина в любой дозе;
   • дыхательная система: соотношение PaO₂/FiO₂ менее 300;
   • нервная система: наличие расстройств сознания;
   • кроветворная система: количество тромбоцитов менее 100 000/мкл;
   • почки: олигурия или повышение уровня креатинина в плазме крови более 2 мг/дл (177 мкмоль/л);
   • печень: международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5.
2. Средняя степень тяжести (II степень): диагностируется, если отмечаются два или более из следующих признаков:
   • лейкоцитоз >12 000/мкл или лейкопения <4 000/мкл в периферической крови;
   • высокая температура тела, достигающая или превышающая 39 °C;
   • возраст пациента 75 лет и старше;
   • повышенный уровень билирубина в плазме крови ≥5 мг/дл (85 мкмоль/л);
   • снижение уровня альбумина в плазме крови ниже 0,7 от нижней границы нормы.
3. Легкая степень (I стадия): определяется отсутствием критериев для диагностики тяжелой или средней степени тяжести.

Эти категории помогают врачам в оценке состояния пациента и выборе наиболее подходящего метода лечения, а также в прогнозировании возможных исходов заболевания.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острого холангита включает рассмотрение других возможных причин, вызывающих лихорадку и боль в эпигастральной области. Это важный этап, поскольку симптомы могут быть схожими, но подходы к лечению существенно отличаются. Вот некоторые заболевания, которые следует учитывать при дифференцировании:

1. Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, часто вызванное желчными камнями, проявляется сильной болью в правом подреберье, которая может отдавать в эпигастральную область, сопровождаться лихорадкой и ознобом.
2. Острый билиарный панкреатит — воспаление поджелудочной железы, вызванное обструкцией желчных путей, например камнем. Характеризуется сильной болезненностью в верхней части живота, тошнотой, рвотой и быстрым ухудшением общего состояния.
3. Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя в печени, может проявляться жаром, болью в правом подреберье и общей слабостью.
4. Острый вирусный гепатит — инфекционное заболевание печени, симптомы которого включают утомляемость, желтуху, темную мочу, светлый стул и боль в животе.
5. Дивертикулит — воспаление одного или нескольких дивертикул кишечника, проявляется болью в животе, часто в левом нижнем квадранте, лихорадкой и изменениями стула.
6. Перфорация кишечника — прободение стенки кишечника, что приводит к выходу содержимого кишечника в брюшную полость, вызывая острую боль и перитонит.

Дифференциальная диагностика требует комплексного подхода, включая анамнез, физикальный осмотр, лабораторные исследования и визуализационные методы, чтобы точно определить причину симптомов и выбрать соответствующее лечение.

Лечение

Для эффективного лечения заболевания важно своевременно оценить каждого пациента на предмет наличия тяжелого сепсиса и разработать соответствующую стратегию лечения.

Консервативное лечение включает следующие шаги:

1. Лечебное голодание — это мера, направленная на снижение нагрузки на желудочно-кишечный тракт и желчные пути, что может способствовать уменьшению выраженности воспаления и боли.
2. Гидратация пациента — внутривенное введение 0,9% раствора NaCl необходимо для поддержания водно-электролитного баланса и обеспечения адекватной гидратации, что особенно важно при наличии рвоты или плохом употреблении жидкости.
3. Применение анальгетиков и спазмолитиков — для уменьшения выраженности боли, часто сравнимой с желчной коликой, применяются лекарственные средства, способные уменьшить выраженность спазма гладких мышц и обеспечить анальгезию.
4. Эмпирическое антибактериальное лечение — применение антибиотиков широкого спектра действия, активных против грамотрицательных и анаэробных бактерий. Ципрофлоксацин в комбинации с метронидазолом часто применяется из-за его эффективности и способности поддерживать терапевтическую концентрацию в желчи, особенно у пациентов с обструкцией желчевыводящих путей. Альтернативные варианты включают цефалоспорины II и III поколений, имипенем и аминогликозиды, хотя их применение и должно быть ограничено в случаях, когда ципрофлоксацин менее предпочтителен.

Эти методы лечения направлены на быстрое уменьшение выраженности симптомов, предотвращение осложнений и поддержание общего состояния здоровья пациента, что является ключевым аспектом успешного восстановления.

Инвазивное лечение острого холангита предусматривает следующие методы:

1. ЭРХПГ с эндоскопической сфинктеротомией — это предпочтительный метод лечения, который включает не только диагностику, но и лечебное вмешательство. Процедура позволяет эффективно удалять камни из желчных путей (эвакуация конкрементов) и/или установку стента для обеспечения свободного оттока желчи. В зависимости от тяжести состояния пациента, ЭРХПГ проводится с разной срочностью:
   • при тяжелом состоянии, особенно если у пациента развился септический шок, процедуру следует провести как можно скорее, желательно в течение первых 12 ч;
   • при средней тяжести заболевания процедура может быть выполнена в течение 48–72 ч;
   • при легкой форме холангита ЭРХПГ можно запланировать как рутинную процедуру.
2. Чрескожный дренаж под контролем УЗИ или КТ — этот метод используется, если проведение ЭРХПГ невозможно или не принесло ожидаемого результата в восстановлении проходимости желчных путей. Чрескожный дренаж обеспечивает альтернативный маршрут для отвода желчи, что критически важно для уменьшения выраженности обструкции и симптомов воспаления.

Эти инвазивные методы лечения направлены на быстрое устранение причин заболевания и восстановление нормальной функции желчных путей, что значительно снижает риск осложнений и ускоряет процесс выздоровления пациента.