Острый бронхит справочник

Острый бронхит – это воспаление слизистой оболочки бронхов. В США острый бронхит входит в десятку наиболее часто диагностируемых заболеваний среди амбулаторных пациентов; около 5% взрослых ежегодно заболевают острым бронхитом. По оценкам экспертов, 90% из них обращаются за медицинской помощью. Острый бронхит часто диагностируют у детей. При этом у недоношенных, а также часто и длительно болеющих детей отмечают повышенный риск развития осложнений.

Острый бронхит вызывается инфекцией, поражающей крупные дыхательные пути, обычно вирусной. Бактериальная инфекция отмечается редко. По оценкам экспертов, у около 95% острых бронхитов вирусная этиология. Также возможна аллергическая, бактериальная этиология бронхита. В некоторых случаях бронхит развивается вследствие воздействия триггерных факторов, таких как вдыхание дыма, загрязненного воздуха, пыли и др.

Как и большинство вирусных заболеваний дыхательных путей, острый бронхит обычно фиксируют в сезон гриппа. Бронхит может развиться после любой вирусной инфекции верхних дыхательных путей (острые респираторные вирусные инфекции — ОРВИ). Частыми возбудителями являются респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа А и В, парагриппа, риновирус и другие подобные вирусы.

Такие факторы, как курение в анамнезе, проживание в месте с высокой загрязненностью воздуха, скученность и бронхиальная астма в анамнезе являются факторами риска развития острого бронхита.

У предрасположенных лиц острый бронхит может быть вызван определенными аллергенами, такими как пыльца, духи и пары.

При бактериальной этиологии возбудители обычно те же, что и возбудители внебольничной пневмонии, например Streptococcus pneumonia и Staphylococcus aureus.

Острый бронхит: патофизиология

Острый бронхит характеризуют развитием острого воспалительного процесса в бронхах, вызванного различными возбудителями, чаще всего вирусной инфекцией, аллергенами, загрязняющими веществами и т.д. Воспаление бронхиальной стенки приводит к отеку и утолщению слизистой оболочки, десквамации эпителиальных клеток и денудации (оголению) базальной мембраны. Иногда вирусная инфекция верхних дыхательных путей может прогрессировать до инфекции нижних дыхательных путей, что приводит к развитию пневмонии.

Острый бронхит: диагностика

Острый бронхит: симптомы

Симптомы острого бронхита включают:

• характерный признак острого бронхита — кашель. В начале заболевания возможен непродуктивный, затем — продуктивный кашель, мокрота прозрачная или желтоватая, хотя иногда она может быть гнойной. Гнойная мокрота не коррелирует с бактериальной инфекцией и сама по себе не является показанием к применению антибиотиков;
• общее недомогание;
• затрудненное дыхание;
• часто отмечаются продромальные симптомы инфекции верхних дыхательных путей, такие как насморк, боль в горле, лихорадка и недомогание;
• субфебрильная температура тела. Высокая температура тела на фоне острого бронхита нетипична и требует дальнейшего диагностического обследования;
• тахикардия может отмечаться при лихорадке и обезвоживании вследствие вирусной инфекции.

Обычно преобладающей жалобой является кашель. Кашель при остром бронхите обычно сохраняется в течение 10–20 дней, но иногда может длиться 4 и более недель. Средняя продолжительность кашля при остром бронхите составляет 18 дней. Кашель обычно непродуктивный (сухой) в начале заболевания, примерно со 2-й недели заболевания характерен продуктивный кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты.

Приступы кашля, сопровождающиеся инспираторным кашлем или посткашлевой рвотой, должны вызывать подозрения на коклюш.

Основная характеристика острого обструктивного бронхита — наличие бронхиальной обструкции (свистящее дыхание, спазматический характер кашля, одышка, сухие, часто свистящие хрипы при аускультации).

Для острого бронхита нехарактерны симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности (выраженная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, цианоз). При выявлении у пациента этих симптомов следует заподозрить развитие осложнений и провести дополнительные обследования.

Острый бронхит: аускультация

• Определяется жесткое дыхание, удлинение выдоха.
• Характерно наличие хрипов. Хрипы двусторонние, рассеянные, изменяются при кашле. Обычно в начале заболевания хрипы сухие с дальнейшим изменением во влажные. Пневмонию следует заподозрить при появлении крепитации или ослабления легочного дыхания.

При перкуссии, пальпации, бронхофонии изменения не определяются.

Острый бронхит — это клинический диагноз, основанный на анамнезе, физикальном осмотре и аускультации легких.

Сатурация кислорода играет важную роль в оценке тяжести заболевания наряду с частотой пульса, температурой тела и частотой дыхания. Дальнейшее обследование не требуется, если жизненные показатели в норме и нет результатов обследования, указывающих на пневмонию. Исключением из этого правила являются пациенты пожилого возраста (в возрасте старше 75 лет). Кроме того, дальнейшее обследование необходимо при подозрении на пневмонию, грипп или коклюш.

Дополнительные методы обследования

• Рентгенография органов грудной клетки. Обычно не выявляют изменений или выявляют неспецифические изменения. Иногда на рентгенограмме грудной клетки отмечают усиление легочного рисунка, утолщение стенок бронхов, расширение, нечеткость тени корней легких. Рентгенография органов грудной клетки позволяет отличить пневмонию (наличие инфильтратов). Согласно рекомендациям Американского колледжа торакальных врачей (ACCP) рекомендуется проводить рентгенологическое исследование только в том случае, если частота сердечных сокращений >100/мин, частота дыхания >24 вдохов/мин, температура тела в ротовой полости >38 °C, а также при выявлении эгофонии, голосового дрожания или при подозрении на инфильтративные изменения в легких после осмотра/аускультации. Рентгенография органов грудной клетки показана при увеличении выраженности симптомов, ухудшении общего состояния больного для исключения/выявления пневмонии, спонтанного пневмоторакса.
• Общий анализ крови и биохимические исследования могут быть назначены в качестве обследования при лихорадке. В некоторых случаях острого бронхита количество лейкоцитов может быть слегка повышено или снижено, возможно повышение скорости оседания эритроцитов. При этом изменения гемограммы непостоянны. Биохимический анализ крови может отражать изменения, вызванные обезвоживанием.
• Спирометрия: выявляют преходящую бронхиальную гиперреактивность у 40% больных острым бронхитом. Об обратимости объема форсированного выдоха (ОФВ1) >15% сообщается у 17% пациентов. Обструкция воздушного потока и гиперреактивность бронхов обычно проходят в течение 6 нед.
• Определение уровня прокальцитонина для принятия решения о применении антибиотиков. При повышенном уровне прокальцитонина показано применение антибиотиков.

Острый бронхит: лечение

Острый бронхит в большинстве случаев проходит самостоятельно, и лечение обычно представляет собой симптоматическую и поддерживающую терапию.

Как лечить острый бронхит? В значительной степени лечение острого бронхита зависит от индивидуальных особенностей течения заболевания у конкретного пациента.

Для уменьшения выраженности кашля рекомендуют нефармакологическую и фармакологическую терапию. Нефармакологическая терапия включает горячий чай, мед, имбирь и т.д.

Уход при остром бронхите включает обеспечение режима сна и отдыха, обильное питье, витаминизированное калорийное питание. Уход за пациентами с острым бронхитом осуществляется обычно в домашних условиях.

Данные об эффективности применения муколитических средств противоречивы. В то же время муколитические препараты (эрдостеин, N-ацетилцистеин, бромгексин, амброксол) могут быть рекомендованы для снижения вязкости и облегчения отхаркивания бронхиального секрета.

Острый обструктивный бронхит: для лечения бронхообструктивного синдрома показаны бронхолитики. Бета-агонисты (например сальбутамол) обычно применяются у пациентов с острым бронхитом и свистящим дыханием/сухими свистящими хрипами при аускультации. При остром необструктивном бронхите препараты этой группы неэффективны.

Анальгетики и жаропонижающие средства показаны для симптоматического лечения гриппоподобного синдрома, миалгии и лихорадки. При остром бронхите у детей в возрасте младше 18 лет противопоказано применение ацетилсалициловой кислоты. Препаратами выбора для симптоматического лечения лихорадки являются парацетамол и ибупрофен.

Глюкокортикостероиды показаны пациентам с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) или бронхиальной астмой.

Эксперты ACCP не рекомендуют применять антибиотики при простом остром бронхите у взрослых без сопутствующих заболеваний, учитывая низкую эффективность в терапии острого бронхита, стоимость антибиотиков, растущую глобальную проблему устойчивости к антибиотикам и возможные побочные эффекты. Рассмотреть необходимость немедленного назначения антибиотиков при остром бронхите следует у пациентов:

• с симптомами развития осложнений/пневмонии;
• в тяжелом состоянии;
• относящихся к группе высокого риска развития осложнений ввиду наличия сопутствующих заболеваний и/или пожилого и старческого возраста;
• принимающих системные глюкокортикостероиды.

Этиотропное лечение острого бронхита показано при гриппе. Пациентам с гриппом следует незамедлительно начать прием осельтамивира или занамивира. Макролиды являются препаратами выбора при коклюше. Пациентам с коклюшем также рекомендуется 5-дневная изоляция.

Модификация образа жизни, такая как отказ от курения и избегание аллергенов и загрязняющих веществ, играют важную роль в предотвращении рецидивов и осложнений. Вакцинация против гриппа и пневмонии особенно рекомендуется в группах риска, включая лиц в возрасте старше 65 лет, детей в возрасте младше 2 лет (старше 6 мес), резидентов домов престарелых и учреждений длительного ухода.

На сегодня данные по применению бета-агонистов, глюкокортикостероидов и муколитических средств, особенно у пациентов без ХОБЛ и бронхиальной астмы, отсутствуют. Лечение должно основываться на индивидуальной реакции и оценке потенциального риска и пользы в каждом случае.

При непродуктивном, навязчивом, болезненном кашле могут быть рекомендованы противокашлевые лекарственные средства (преноксдиазин, бутамират, леводропропизин). Противокашлевые средства, такие как декстрометорфан и кодеин, часто применяются в клинической практике для уменьшения выраженности кашля, основываясь на их эффективности при хроническом бронхите и ОРВИ. Рандомизированных исследований по оценке их эффективности при остром бронхите не существует. Применения кодеина следует по возможности избегать из-за потенциального привыкания.

Для снижения интенсивности кашля, облегчения отхождения мокроты также могут быть рекомендованы фитопрепараты, содержащие экстракт корня солодки, экстракт травы чабреца, экстракт корня первоцвета, экстракт исландского мха, экстракт плюща, экстракт корня пеларгонии очитковой, экстракт корня алтея и другие. Эффективность этих фитопрепаратов в лечении острого бронхита и симптоматической терапии кашля показана в ряде исследований.

При остром бронхите обычно не показаны специальные физические упражнения. Возможно осуществление постурального дренажа для облегчения отхождения бронхиального секрета.

Госпитализация в стационар рекомендована пациентам с:

• частотой дыхания более 30 дыхательных движений в минуту;
• частотой сердечных сокращений более 130/мин;
• снижением уровня артериального давления менее 90/60 (при условии, что это не является индивидуальной нормой этого пациента);
• снижением сатурации кислорода <92%;
• наличием центрального цианоза;
• изменением сознания;
• фебрильной температурой тела, не корректирующейся жаропонижающими препаратами;
• наличием выраженной дыхательной недостаточности;
• возрастом старше 65 лет;
• по социальным показаниям (неспособность к самообслуживанию, проживание в заведениях интернатного типа и т.д.).

Острый бронхит: дифференциальная диагностика

Следует учитывать другие возможные причины острого кашля, особенно если кашель сохраняется более 3 нед.

• Бронхиальная астма. Примерно у ⅓ пациентов с острым кашлем обострение бронхиальной астмы ошибочно диагностируется как острый бронхит.
• Острый/хронический синусит, в том числе гайморит.
• Синдром постназального затека (кашель вследствие синдрома постназального затека при рините и риносинусите особенно характерен для детей и поэтому требуется тщательная дифференциация его с острым бронхитом).
• Бронхиолит.
• ХОБЛ.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
• Вирусный фарингит.
• Сердечная недостаточность.
• Легочная эмболия.
• Пневмония.

Острый бронхит: осложнения

• Вторичная пневмония. Характеризуется увеличением выраженности симптомов, продуктивным кашлем, лихорадкой. В таких случаях показана рентгенография грудной клетки. Это особенно важно для взрослых с ослабленным иммунитетом, пожилых людей, младенцев и новорожденных, а также курильщиков.
• Острый респираторный дистресс-синдром.
• Дыхательная недостаточность.
• Спонтанный пневмоторакс или спонтанный пневмомедиастинум.
• Временная нетрудоспособность (дни, пропущенные на работе/в учебном заведении).

Риск осложнений повышен у:

• лиц, часто и длительно болеющих;
• пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями (заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, печени, легких, муковисцидозом, иммунодефицитом, нервно-мышечными заболеваниями, сахарным диабетом);
• пациенты в возрасте старше 65 лет, особенно с хроническими заболеваниями и госпитализацией в стационар в прошлом году в анамнезе;
• пациентов, принимающих системные глюкокортикостероиды.