Что такое ортостатический коллапс?

Ортостатический коллапс — это одна из форм сосудистой недостаточности, характеризующаяся резким падением сосудистого тонуса, уменьшением венозного притока к сердцу, снижением артериального давления на более чем 20 мм рт.ст., гипоксией головного мозга и угнетением жизненно важных функций при переходе в вертикальное положение либо при длительном пребывании в положении стоя. Ортостатический коллапс — это коллапс, который развивается в результате постурального снижения артериального давления — ортостатической гипотензии.

Ортостатический обморок — это связанная с ортостатической гипотензией преходящая потеря сознания из-за снижения притока крови к головному мозгу, которая может сопровождаться такими симптомами, как головокружение, повышенное потовыделение, тошнота или помутнение зрения.

Причины развития ортостатического коллапса и обморока могут быть нейрогенными и не связанными с нервной регуляцией.

И ортостатический коллапс, и обморок связаны с потерей постурального тонуса с его последующим спонтанным восстановлением.

Ортостатический коллапс и/или обморок могут развиваться бессимптомно или им предшествуют такие симптомы, как головокружение, повышенное потовыделение, тошнота или помутнение зрения. Это может быть повторяющееся или единичное событие.

Ортостатическая гипотензия это вид артериальной гипотензии, которая развивается после перехода в вертикальное положение или пребывания в вертикальном положении. Ортостатическую гипотензию диагностируют, если фиксируют стойкое снижение артериального давления как минимум на 20 мм рт.ст. систолического или 10 мм рт.ст. диастолического в течение 3 мин. У пациентов с начальной ортостатической гипотензией снижение артериального давления происходит в течение 15 с, а у пациентов с отсроченной ортостатической гипотензией — через более чем 3 мин после принятия вертикального положения.

Причины развития ортостатического коллапса

Существует множество причин ортостатической гипотензии, которые могут привести к развитию синкопе и обморокам.

Нейрогенные причины включают состояния, которые вызывают первичную или вторичную недостаточность вегетативной системы:

• периферическая нейропатия, которую отмечают при сахарном диабете, алкоголизме, нарушении питания (дефицит витамина B₁₂), амилоидозе.
• Идиопатическая постуральная гипотензия.
• Мультисистемные атрофии (паркинсонизм, прогрессирующая дегенерация мозжечка, деменция с тельцами Леви).
• Острая дизавтономия (отмечают при синдроме Гийена — Барре).
• Невропатия, вызванная токсинами, лекарственными средствами или инфекциями.

Не-нейрогенные причины:

• ятрогенные — действие препаратов (гипотензивные, сосудорасширяющие средства, антипаркинсонические препараты, антидепрессанты — ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)).
• Гиповолемия (надпочечниковая недостаточность, кровопотеря, обезвоживание, уменьшение эффективного внутрисосудистого объема).
• Физическая нетренированность.
• Ишемическая болезнь сердца с сердечными аритмиями.
• Гипокалиемия.
• Пролапс митрального клапана.
• Кахексия.

Препараты, вызывающие развитие ортостатического коллапса при передозировке: ганглиоблокаторы, блокаторы бета-адренорецепторов, симпатолитики, нитраты, клонидин, фуросемид, ингибиторы МАО, новокаинамид при быстром введении.

Ортостатическую гипотензию чаще фиксируют у пожилых пациентов из-за множества факторов, таких как артериальная гипертензия в положении лежа, возрастные изменения барорефлексов и вазоконстрикторных реакций, а также снижение мышечного тонуса, повышение жесткости сосудов, применение препаратов для лечения артериальной гипертензии. По оценкам экспертов, нейрогенную ортостатическую гипотензию выявляют у 18% пациентов в возрасте старше 65 лет.

Патофизиология

У здорового человека при переходе в положение стоя систолическое артериальное давление снижается не более чем на 10 мм рт.ст., а диастолическое снижается незначительно. Это связано с тем, что в вертикальном положении происходит депонирование крови в венах ниже уровня сердца, уменьшается суммарный венозный возврат к сердцу из полых вен. Следственно снижается сердечный выброс и кровенаполнение аорты.

При патологических состояниях происходит более выраженное постуральное снижение артериального давления. Это может быть связано с избыточным депонированием крови в венозном русле, уменьшением объема циркулирующей крови, снижением сосудистого тонуса, дилатацией сосудов, дисфункцией вегетативной нервной системы. У пациентов с вегетативной дисфункцией отмечают неадекватное включение вегетативной нервной системы в ответ на снижение артериального давления, что приводит к стойкой артериальной гипотензии.

Так, у лиц с нормальной функцией вегетативной нервной системы при переходе в вертикальное положение тела активируется симпатический отдел этой системы, повышается содержание в плазме крови катехоламинов, ренина. Это приводит к повышению общего периферического сосудистого сопротивления и частоты сердечных сокращений. У лиц с ортостатической гипотензией отмечают недостаточную активацию симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Также в развитии ортостатической артериальной гипертензии играют важную роль вазоактивные вещества: отмечается повышенный уровень аденозина, натрийуретического пептида-1 и, наоборот, снижение продукции эндотелина-1.

Ортостатический коллапс: диагностика

Ортостатическая гипертензия проявляется ощущением тошноты, головокружением, потемнением в глазах, шумом в ушах при вставании. Возможны также такие симптомы, как ощущение «проваливания», того, что «земля уходит из-под ног». Обычно при этом больной инстинктивно старается прилечь или присесть.

В легких формах такое предобморочное состояние проходит через несколько минут. В более тяжелых случаях развивается ортостатический коллапс/обморок.

Ортостатический коллапс: симптомы

Ортостатический коллапс и даже обморок может развиться внезапно или ему могут предшествовать симптомы. Ортостатический коллапс проявляется резким снижением постурального тонуса, ведущим к падению. Сопутствующие симптомы обычно развиваются вследствие гипоперфузии головного мозга при вертикальном положении тела, и включают головокружение, слабость или тошноту, повышенное потовыделение, ощущение жара или помутнение зрения. Другие общие симптомы, независимо от положения тела, включают чувство общей слабости, головную боль, утомляемость, снижение когнитивных функций и одышку.

Уровень постурального снижения артериального давления при этом очень индивидуален и может иметь значительные отличия.

Симптомы при этом могут развиться внезапно или в редких случаях нарастать постепенно до потери сознания.

Ортостатическая гипотензия обычно более выражена по утрам, в жаркую погоду, после обильного приема пищи и физической нагрузки.

Критерии установления диагноза ортостатического коллапса:

• четкая связь коллапса с постепенным снижением артериального давления;
• быстрое снижение постурального тонуса почти без предвестников;
• низкий уровень артериального давления при нормальной частоте сердечных сокращений, возможно даже развитие брадикардии.

У пациентов может быть один эпизод с идентифицируемым провоцирующим фактором или повторяющиеся эпизоды без явного, идентифицируемого провоцирующего фактора.

Сбор анамнеза и физикальное обследование являются важными компонентами оценки состояния пациента с ортостатическим коллапсом. Анамнез может помочь выявить причину развития гиповолемии, такую как рвота, диарея и снижение потребления жидкости. Мелена, рвота с кровью, гематурия, меноррагия или кроветворение указывают на кровопотерю.

Необходимо проанализировать, какие лекарственные средства принимает пациент, не отмечается ли полипрагмазия, принимает ли пациент диуретики, вазодилататоры, другие антигипертензивные средства и стероиды (признак стероид-индуцированной надпочечниковой недостаточности).

Необходимо уточнить у пациента, имеются ли диагностированные сопутствующие предрасполагающие заболевания (сахарный диабет, паркинсонизм, деменция).

Артериальное давление и частоту сердечных сокращений следует измерять в положениях лежа и стоя. Диагноз ортостатической гипотензии устанавливают при падении систолического и диастолического артериального давления более или равного 20 мм рт.ст. или более или равного 10 мм рт.ст. соответственно в течение 3 мин после пребывания в положении стоя. При этом обычно не отмечают повышения частоты сердечных сокращений или возможно выявление брадикардии. В случае гиповолемии также фиксируют компенсаторное повышение частоты сердечных сокращений более 15 уд./мин.

Электрокардиограмма в состоянии покоя в 12 отведениях показана для исключения аритмий. Общий анализ крови, гликемический и метаболический профили показаны, чтобы исключить сопутствующие состояния, такие как анемия, метаболические нарушения или заболевание почек.

При подозрении на нейродегенеративную патологию показано неврологическое обследование и нейровизуализация.

В таблице представлены функциональные классы ортостатической гипотензии.

Как лечить ортостатический коллапс?

Ортостатический коллапс: неотложная помощь

Прежде всего больному следует придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами, обеспечить доступ свежего воздуха.

Лечение ортостатического коллапса зависит от первопричины и включает как нефармакологические, так и фармакологические меры. Например, при гиповолемии проводится инфузия солевых растворов и плазмозаменителей. В тяжелых случаях возможно внутривенное введение глюкокортикостероидов. Также можно применять введение 1–2 мл 10% раствора кофеина.

Можно ли предупредить развитие ортостатического коллапса?

Для снижения риска развития ортостатического коллапса проводят ряд консервативных мероприятий. Меры немедикаментозной профилактической терапии направлены либо на увеличение венозного возврата к сердцу при одновременном уменьшении венозного пула в нижних конечностях, либо на увеличение объема крови для поддержания артериального давления в положении лежа и включают:

• предотвращение физического утомления у лиц пожилого возраста, что помогает поддерживать мышечный тонус нижних конечностей.
• Показано избегать воздействия потенциальных провоцирующих факторов. Больным рекомендуют не переходить резко из горизонтального в вертикальное положение.
• Ношение компрессионного трикотажа: компрессионные чулки до талии, бандажи для брюшной полости.
• Физические маневры, такие как выпады, подъемы на носки, приседания, скрещивание ног.
• Коррекция принимаемых лекарственных средств и доз, если возможно, прекращение приема диуретиков и вазодилататоров.
• Увеличение потребления воды и жидкости примерно до 2–3 л в сутки, необходимо избегать обезвоживания, пациентам рекомендуют болюсно принимать 500 мл воды за 2–3 мин, особенно утром перед тем, как встать с постели.
• Диетические рекомендации, включая солевую диету (употребление кухонной соли 6–10 г/сут), частое употребление низкоуглеводной пищи небольшими порциями в сутки в случае постпрандиальной ортостатической гипотензии.
• Избегать употребления алкоголя.
• У больных с вегетативной дисфункцией и артериальной гипертензией подъем изголовья кровати на 10° в ночное время снижает ночной диурез.
• Изменение образа жизни, включая отказ от занятий, которые повышают внутреннюю температуру тела и вызывают расширение периферических сосудов, например, отказ от посещения саун, спа-центров, гидромассажных ванн, длительного принятия горячего душа и чрезмерных упражнений высокой интенсивности.

Целью фармакологического лечения является увеличение объема крови или сопротивления периферических сосудов. Для лечения ортостатической гипотензии, приводящей к развитию эпизодов ортостатического коллапса/синкопе, применяют:

• мидодрин 2,5–15 мг перорально 1–3 р/сут.
• Флудрокортизон 0,1–0,2 мг/сут утром, при необходимости дозу повышают до 1 мг/сут.
• Пиридостигмин 30–60 мг перорально 3 р/сут.
• Йохимбин 5,4–10,8 мг перорально 3 р/сут.
• Октреотид 12,5–50 мкг подкожно 2 р/сут.
• Комбинированный препарат, содержащий кофеина 100 мг и эрготамина 100 мг.

Ортостатический коллапс: дифференциальная диагностика

• Судороги.
• Гипогликемия.
• Кардиогенное синкопе.
• Вазовагальный обморок.
• Сотрясение головного мозга вследствие травмы головы.
• Наркотическая или алкогольная интоксикация.
• Метаболические нарушения, включая гипотиреоз, гипоксемию.

Чем опасен ортостатический коллапс?

Осложнения ортостатического коллапса

• Травма в результате падения.
• Инсульт вследствие уменьшения притока крови к мозгу.
• Сердечно-сосудистые осложнения, включая сердечную недостаточность, боль в груди и аритмии.

При этом в исследованиях установлено, что у пациентов пожилого возраста с ортостатической гипотензией, ортостатическим коллапсом/обмороком повышен риск летального исхода.