Мукоцеле слюнной железы

Определение

Мукоцеле слюнной железы (СЖ) — это наиболее распространенное доброкачественное поражение СЖ, связанное с нарушением оттока слюны.

Мукоцеле СЖ обычно развивается из малых СЖ и формируется при нарушении целостности или проходимости слюнных протоков, что приводит к скоплению секрета.

Мукоцеле чаще всего формируются на внутренней поверхности нижней губы, что объясняется ее высокой подверженностью к механическим травмам, особенно при прикусывании губы во время приема пищи. Однако возможна и другая локализация, включая мягкое небо, ретромолярную область, спинку языка (Ghunawat D.B. et al., 2024).

Выделяют 2 основных вида мукоцеле:

• экстравазальное мукоцеле (экструзионного типа). Развивается наиболее часто и обусловлено травматическим повреждением слюнного протока, в результате чего слюна вытекает в окружающие мягкие ткани. Это приводит к формированию псевдокисты, окруженной грануляционной или соединительной тканью, но не выстланной эпителием;
• ретенционное мукоцеле (обструктивного типа). Диагностируют реже и связано с обструкцией (закупоркой) слюнного протока, что вызывает накопление секрета внутри протоковой системы железы. Это новообразование имеет эпителиальную выстилку и по своей структуре является истинной кистой.

Мукоцеле являются относительно распространенными доброкачественными поражениями, с зарегистрированной распространенностью около 2,4:1000 человек. Наибольшую частоту мукоцеле диагностируют в детском и подростковом возрасте — до 70% случаев приходится на пациентов в возрасте 3–20 лет.

Разновидностью мукоцеле являются ранулы, которые развиваются из крупных СЖ, преимущественно из подъязычной железы. Они локализуются в области дна полости рта и, как и мукоцеле, подразделяются на 2 типа:

• оральная (поверхностная) ранула. Формируется при экстравазации слюны в мягкие ткани над челюстно-подъязычными мышцами. Клинически проявляется как синюшное, флюктуирующее новообразование в подъязычной области;
• цервикальная или впадающая ранула. Развивается при распространении слизи вдоль фасциальных плоскостей в шею, проходя через или между мышечными структурами (чаще всего — через милохиоидную мышцу). При этом новообразование может проявляться в поднижнечелюстной или боковой шейной области, иногда без видимой оральной компоненты.

Ранулы в большинстве случаев (около 90%) развиваются в области дна полости рта, преимущественно из подъязычной СЖ. В редких случаях источником развития ранулы может быть поднижнечелюстная железа, особенно при атипичном расположении или нарушении оттока слюны.

Ранулы диагностируют значительно реже — около 0,2:1000 человек. Тем не менее, как и мукоцеле, ранулы преимущественно выявляют у подростков и молодых взрослых.

На сегодня не выявлено достоверных данных, указывающих на расовую или половую предрасположенность к развитию мукоцеле или ранул. Заболевания диагностируют со сравнимо одинаковой частотой у мужчин и женщин, а также представителей различных этнических групп (Huzaifa M. et al., 2023).

Причины мукоцеле СЖ

Мукоцеле формируется в результате повреждения малых СЖ, широко распределенных по слизистой оболочке полости рта. Наиболее часто поражаются железы нижней губы, что связано с их анатомической уязвимостью. Основной причиной является механическая травма, особенно прикусывание губы во время жевания.

К другим этиологическим факторам относятся:

• хроническое воспаление или раздражение слизистой оболочки (например вызванные термическими повреждениями или курением);
• фиброз и стеноз выводных протоков;
• травматизация при эндотрахеальной интубации;
• сиалолитиаз малых СЖ (реже диагностируют).

Повреждение выводного протока приводит к утечке слюны в окружающие ткани и формированию псевдокисты (экстравазального мукоцеле) либо ее скоплению внутри протока (ретенционное мукоцеле).

Ранулы по патогенезу аналогичны мукоцеле, однако поражают большие СЖ, преимущественно подъязычную железу. Наиболее частой причиной является разрыв выводного протока, а менее распространенной — его обструкция, например сиалолиты (слюнные камни) или слизистые пробки.

Другие провоцирующие факторы:

• хронические воспалительные заболевания, такие как саркоидоз и синдром Шегрена;
• инфекции, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), сопровождающиеся перидуктальным фиброзом;
• врожденные аномалии протоковой системы, включая гипоплазию или агенезию протоков; стеноз или аномальное соединение протоков, неоплазии.

Особую роль в формировании впадающих (цервикальных) ранул играют анатомические особенности строения протоков (Huzaifa M. et al., 2023).

Симптомы мукоцеле СЖ

Пациенты с мукоцеле, как правило, обращаются с жалобами на безболезненное флюктуирующее новообразование в полости рта. Поражение развивается внезапно, имеет тенденцию к быстрому увеличению в размерах и не сопровождается болезненностью. Часто отмечается спонтанная инволюция — мукоцеле разрывается, а слизистое содержимое реабсорбируется тканями полости рта.

В ряде случаев в анамнезе присутствует травма (например прикусывание губы или языка, стоматологическое вмешательство), однако в большинстве случаев травматический фактор не удается выявить.

Продолжительность существования мукоцеле варьирует в диапазоне 3–6 нед, хотя в отдельных случаях процесс заживления может занимать от нескольких дней до нескольких лет.

При осмотре мукоцеле имеет вид:

• куполообразного, подвижного и мягкого новообразования;
• диаметр — 0,1–4 см;
• не бледнеет при надавливании;
• поверхностные мукоцеле — полупрозрачные или с синеватым оттенком;
• глубокие — окрашены в цвет окружающей слизистой оболочки (розовый).

Мукоцеле чаще всего локализуется на слизистой оболочке нижней губы (до 80% случаев), реже — дне полости рта, вентральной поверхности языка, слизистой оболочке щек и мягком небе (Ghunawat D.B. et al., 2024).

Оральная ранула проявляется в виде безболезненного отека в области дна полости рта. Из-за своего расположения может вызывать:

• затруднения при речи, жевании, глотании, дыхании;
• смещение языка вверх и к средней линии;
• давление языка на ранулу может провоцировать обструкцию слюнных протоков, сопровождающуюся болью при приеме пищи.

Цервикальная (погружающаяся) ранула:

• располагается в области шеи;
• обычно бессимптомна;
• часто развивается вследствие травмы дна полости рта или стоматологических вмешательств;
• может увеличиваться в размерах, оставаясь мягкой и флюктуирующей.

При осмотре оральная ранула выглядит как крупное, кистозное, полупрозрачное или синеватое новообразование на дне полости рта, визуально напоминающее «брюшко лягушки». Цервикальная ранула выглядит как мягкое, подвижное, флюктуирующее новообразование на шее, часто одностороннее, но может пересекать срединную линию (Huzaifa M. et al., 2023).

Диагностика мукоцеле СЖ

Диагностика мукоцеле и оральных ранул преимущественно клиническая и основывается на характерной симптоматике и локализации поражений. Однако в некоторых случаях могут потребоваться дополнительные методы визуализации для уточнения диагноза, определения степени тяжести поражения, исключения других болезней и планирования лечения.

Инструментальные методы диагностики:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) — с его помощью можно диагностировать слизистые кисты, слюнные камни (сиалолиты), воспалительные инфильтраты или абсцессы, доброкачественные и злокачественные опухоли (с точностью до 90%). Для оценки сосудистых новообразований — рекомендовано цветное допплеровское картирование;
• компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — назначают при подозрении на погружающуюся (цервикальную) ранулу, выраженных отеках, неясной клинической картине. КТ или МРТ особенно информативны при оценке степени распространения патологического процесса, например, через дефект челюстно-подъязычной мышцы;
• гистологическое исследование (биопсия) — при подозрении на неопластический процесс. С помощью биопсии можно дифференцировать доброкачественную и злокачественную онкопатологию, рекомендовано проводить в случае атипичной клинической картины или рецидивирующего течения.

Таким образом, несмотря на то что клиническая картина играет ключевую роль в диагностике мукоцеле и ранул, инструментальные методы и биопсия могут существенно повысить точность диагноза и улучшить выбор тактики лечения (Huzaifa M. et al., 2023).

Дифференциальная диагностика мукоцеле

Мукоцеле и ранулы — кисты, возникающие преимущественно из СЖ. Однако из-за своей локализации и внешнего вида они могут имитировать ряд других доброкачественных и злокачественных новообразований (таблица).

Лечение мукоцеле СЖ

Мукоцеле и ранулы часто имеют доброкачественное течение и могут разрешаться спонтанно без вмешательства. Однако при персистенции, рецидивах или развитии клинически значимых симптомов необходимо рассмотреть активное лечение.

Методы лечения мукоцеле:

• хирургическое иссечение — золотой стандарт лечения при симптоматических, рецидивирующих или длительно существующих мукоцеле. Выполняют удаление самого мукоцеле вместе с прилежащей малой СЖ. После адекватного удаления вероятность рецидива низкая. Хирургическое лечение показано при поражениях, не поддающихся другим методам (Essaket S. et al., 2020);
• аспирация — не рекомендуется как метод лечения. Частота рецидивов после аспирации значительно выше. Аспирация может быть использована диагностически для исключения других кистозных новообразований перед хирургическим лечением;
• марсупиализация — минимально инвазивная хирургическая процедура, при которой содержимое кисты удаляется, а ее стенки подшиваются к краям слизистой оболочки, создавая открытое отверстие, через которое слюна может свободно выходить. Процедура рекомендована при больших по размеру поражениях. Преимущества — сохраняется больше здоровых тканей, снижен риск осложнений по сравнению с тотальной резекцией. Этот метод можно применять у детей и пациентов с труднодоступными локализациями;
• микромарсупиализация — модифицированная техника, которая показана при поражениях <1 см. Характерна переменная эффективность, особенно у детей;
• инъекции триамцинолона ацетонида в концентрации 40 мг/мл в основание поражения (Yermalkar G.S. et al., 2024);
• лазерная абляция, криохирургия и электрокоагуляция — наиболее эффективны при поверхностных и мелких мукоцеле. Преимущества — минимально инвазивные, хорошая переносимость, быстрое восстановление. Можно проводить в амбулаторных условиях (Ghunawat D.B. et al., 2024).

Ранулы, в отличие от мукоцеле, обычно развиваются из больших СЖ (чаще всего — подъязычной). Лечение зависит от размера, локализации и наличия симптомов. В большинстве случаев показано активное хирургическое вмешательство из-за низкой вероятности спонтанной регрессии.

Методы лечения ранул:

• хирургическое иссечение — метод выбора при оральных, шейных (погружающихся) ранах. При операции часто удаляют новообразование (псевдокисту), а также соответствующую большую СЖ (обычно подъязычную). Характерен низкий риск рецидива при полном удалении;
• марсупиализация. При этой методике раскрывают ранулу, полость тампонируют марлей на 7–10 дней. Механизм действия — эта методика способствует эпителизации стен псевдокисты, закрывает место утечки секрета, приводит к фиброзу и атрофии пораженных железистых структур через реакцию на инородное тело. Недостаток — в случае неуспеха понадобится хирургическое иссечение;
• лазерная абляция, криохирургия, электрокоагуляция;
• инъекции склерозирующих веществ (экспериментальный метод). Используют препарат OK-432 (пицибанил, производное инактивированных стрептококков). Принцип действия — препарат вводят внутрь псевдокисты, что вызывает воспалительную реакцию, фиброз и регрессию ранулы (Huzaifa M. et al., 2023).

Послеоперационный и реабилитационный уход

После удаления мукоцеле или ранулы необходимо соблюдать определенные рекомендации по питанию, физической активности и уходу за полостью рта.

В первые дни после операции рекомендована жидкая, мягкая или щадящая пища, не травмирующая слизистую оболочку ротовой полости. Важно избегать горячих, острых и кислых продуктов.

При более объемных вмешательствах (например резекция крупной СЖ) щадящую диету необходимо продлить на более длительный срок (до 1–2 нед). Постепенный переход к обычному рациону возможен по мере заживления тканей и уменьшения выраженности болевого синдрома.

После обширных вмешательств (например при удалении погружающейся ранулы):

• избегать физического напряжения, наклонов головы и подъема тяжестей в течение 2–4 нед;
• при необходимости — временно ограничить школьные или рабочие нагрузки.

Уход за полостью рта:

• регулярное полоскание антисептическими растворами (например хлоргексидином) для профилактики инфекции;
• избегать механического раздражения в области швов (жесткой пищи, зубной щетки);
• при наличии швов — контроль хирурга до момента снятия или рассасывания (Huzaifa M. et al., 2023).

Профилактика мукоцеле

Хотя мукоцеле обычно носят доброкачественный характер и не представляют угрозы жизни, их развитие можно предупредить путем устранения провоцирующих факторов:

• избегать травмы слизистой оболочки ротовой полости. Важно не кусать губы, щеки или язык, поскольку это самая частая причина травматизации малых СЖ. Важно аккуратное употребление твердой или горячей пищи, которая может вызвать термическое или механическое повреждение слизистой оболочки. У детей — контроль вредных привычек (сосание губы, жевание карандашей);
• уход за полостью рта — регулярная гигиена рта, профилактика стоматитов и гингивитов. Необходимо использовать мягкие зубные щетки, чтобы не травмировать слизистую оболочку; регулярно посещать стоматолога с целью диагностики и устранения источников хронического раздражения;
• избегание вредных привычек — отказ от курения. Курение вызывает хроническое раздражение слизистой оболочки и обусловливает развитие воспалений малых СЖ;
• осторожность при стоматологических вмешательствах — при проведении стоматологических процедур (пломбировании, установке брекетов, протезировании) важно избегать травмирования выводных протоков СЖ.

Прогноз мукоцеле СЖ

В целом прогноз при мукоцеле и ранулах благоприятный. В большинстве случаев эти новообразования являются безболезненными, доброкачественными и не вызывают тяжелых осложнений или угрозы жизни. Мукоцеле и ранулы имеют доброкачественное течение и обычно не нуждаются в агрессивном лечении, если не вызывают функциональных нарушений. При рецидиве или значительном дискомфорте целесообразно полное удаление пораженной железы как метод выбора.

Самая низкая частота рецидивов отмечается при радикальном хирургическом удалении мукоцеле или ранулы вместе с пораженной СЖ. Другие методы, в частности марсупиализация, аспирация или малоинвазивное вмешательство, ассоциируются с более высоким риском рецидивов. По данным последних педиатрических исследований, частота рецидивов после оперативного вмешательства составляет 6–8% (Huzaifa M. et al., 2023).