Недостаточность митрального клапана (митральная недостаточность) характеризуется реверсированием кровотока из левого желудочка (ЛЖ) в левое предсердие (ЛП), как правило, в систолическую фазу сердечного цикла. Обратный ток крови из ЛЖ в ЛП также называется митральной регургитацией.

Митральная недостаточность по-прежнему является серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. Митральная недостаточность — это один из наиболее часто диагностируемых клапанных пороков сердца во всем мире. По оценкам экспертов, митральная недостаточность диагностируется у 175 млн человек во всем мире и у около 5 млн человек в США. Распространенность этой патологии связана с возрастом: диагностируется у менее чем 1% лиц в возрасте младше 45 лет и у более 11% лиц в возрасте старше 75 лет.

Митральная недостаточность: этиология

Аппарат митрального клапана представляет собой сложную, но динамичную структуру и состоит из митрального кольца, двух створок, хорд и папиллярных мышц ЛЖ. Нарушение структурной целостности или функционального механизма этого аппарата с вовлечением или без вовлечения окружающих структур приводит к развитию митральной недостаточности.

В зависимости от остроты проявления митральная недостаточность может быть острой или хронической.

Острая митральная недостаточность: причины

• Разрыв хорды/папиллярной мышцы в результате травмы или инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST;
• инфекционный эндокардит, приводящий к перфорации створок или разрыву хорды;
• спонтанный разрыв хорды при дегенеративных поражениях митрального клапана (миксоматозная дегенерация и синдром Марфана).

Хроническая митральная недостаточность: причины

При хронической митральной недостаточности причинные механизмы могут быть связаны с самим клапанным аппаратом, вызывая первичную (дегенеративную/органическую) митральную регургитацию. Также причиной развития митральной недостаточности могут быть структурные изменения геометрии ЛЖ, приводящие к несмыканию стулок и вторичной (функциональной) митральной регургитации. Хроническая ишемическая митральная регургитация обычно развивается из-за ремоделирования ЛЖ вследствие латерального или нижнего инфаркта миокарда со смещением папиллярных мышц, при неповрежденных створках клапана и хордах. Это приводит к общему апикальному смещению аппарата митрального клапана и дилатации митрального кольца с последующим развитием митральной недостаточности.

Причинами первичной митральной недостаточности могут быть следующие патологические процессы:

• местный/системный инфекционный процесс;
• воспалительный процесс;
• патологический рост ткани;
• токсическое (в том числе медикаментозное) повреждение;
• радиационное повреждение;
• кальцифицирующая дегенерация.

Миксоматозная дегенерация ведет к избыточному утолщению и удлинению створок, вследствие этого развивается пролапс митрального клапана у молодых пациентов. При ревматической болезни сердца, токсических, медикаментозных, радиационных поражениях развивается прогрессирующее утолщение створок митрального клапана с ограничением их подвижности и нарушением центральной коаптации (смыкания), что приводит к развитию первичной митральной регургитации. Острая митральная недостаточность может развиваться вследствие острого инфаркта миокарда, вызывающего нарушения в подклапанном аппарате, такие как разрыв хорды или папиллярной мышцы.

Ишемическая болезнь сердца является одной из наиболее частых причин вторичной недостаточности митрального клапана. Ишемическая болезнь сердца обусловливает развитие структурного ремоделирования вследствие ишемии. Недостаточность митрального клапана умеренной или тяжелой степени выявляют у более 10% пациентов с ишемической болезнью сердца. Кроме того, фибрилляция предсердий и диастолическая застойная сердечная недостаточность приводят к прогрессирующему увеличению ЛП и ЛЖ и последующему расширению митрального кольца, вызывая функциональную митральную недостаточность.

Гипертрофическая кардиомиопатия также вызывает специфические структурные изменения в ЛЖ и ЛП с развитием митральной недостаточности.

Таким образом, развитие митральной недостаточности может быть связано с:

• заболеваниями соединительной ткани;
• ревматизмом;
• миксоматозом митрального клапана;
• ишемической болезнью сердца;
• различными кардиомиопатиями.

Митральная недостаточность: симптомы

Проявления острой митральной недостаточности связаны с внезапно развивающимися нарушениями гемодинамики:

• боль в груди;
• одышка (прогрессирует от одышки при нагрузке до одышки в покое);
• ощущение учащенного сердцебиения;
• внезапно нарастающие отеки нижних конечностей;
• артериальная гипотензия;
• кардиогенный шок.

Также возможно случайное выявление систолического (голосистолического) шума при аускультации на осмотре врача, например, после травмы грудной клетки.

При хронической митральной недостаточности зачастую длительное время не выявляют специфических симптомов, поскольку нарушения гемодинамики развиваются медленно. Пациенты обычно длительно не замечают снижения толерантности к физической нагрузке, нарастания одышки при физической нагрузке и модифицируют свой образ жизни в соответствии с симптомами вплоть до декомпенсации и развития застойной сердечной недостаточности.

Диагностика митральной недостаточности

Для диагностики степени митральной недостаточности, выраженности гемодинамических нарушений и причины развившихся патологических изменений следует:

• собрать подробный анамнез предшествующих бактериальных или вирусных инфекций, ревматизма, травм, ишемических сердечно-сосудистых событий, инвазивных вмешательств (как кардиохирургических, так и общехирургических, гинекологических, урологических и т.д.), семейный анамнез;
• физикальный осмотр должен включать оценку пульса, верхушечного толчка, наполнения яремных вен, выявление отеков, признаков застойной сердечной недостаточности и оценку характерного систолического шума. Характерный аускультативный признак митральной недостаточности — голосистолический шум выслушивается на верхушке и иррадиирует в левую подмышечную область;
• электрокардиография (ЭКГ): могут быть выявлены предсердные аритмии (наиболее часто — мерцательная аритмия), признаки гипертрофии предсердий/желудочков, признаки острой или хронической ишемии и нарушения проводимости, такие как блокада ножек пучка Гиса;
• рентгенография грудной клетки: признаки кардиомегалии, застойной сердечной недостаточности;
• эхокардиоскопия (ЭхоКС) в трансторакальном, чреспищеводном и трехмерном режимах является золотым стандартом диагностики митральной недостаточности. ЭхоКС предоставляет информацию о состоянии митрального клапана, сердечной мышцы, смежных структур, включая легочные вены и развитие легочной гипертензии, ремоделирование левого желудочка, фракцию выброса. Метод цветового допплера позволяет оценить площадь струи регургитации и степень тяжести митральной недостаточности. При этом следует учитывать, что корреляция площади струи регургитации и тяжести митральной недостаточности не абсолютная. Площадь струи митральной регургитации в значительной степени зависит от уровня артериального давления, увеличения ЛП, систолической функции ЛЖ и его ремоделирования;
• стресс-ЭхоКС (с нагрузочными пробами);
• магнитно-резонансная томография сердца;
• катетеризация левых отделов сердца с коронарографией и катетеризация правых отделов сердца для гемодинамической оценки митральной регургитации обычно проводится после подтверждения значительной митральной недостаточности с помощью неинвазивных исследований и у пациентов перед проведением хирургического/чрескатетерного интервенционного лечения.

Митральная недостаточность: степени

Тяжесть хронической митральной недостаточности определяется как этиологическими, так и гемодинамическими факторами (таблица).

Также выделяют типы митральной недостаточности.

Классификация митральной недостаточности по А. Карпентье (A. Carpentier), основанная на характеристике движения створок клапана.

• Тип I — нормальное движение створок с нормальной коаптацией (перфорация створок, расщелина);
• тип II — аномальная коаптация с чрезмерным движением створок (либо из-за избытка ткани/аномального движения створок — пролапс митрального клапана);
• тип IIIa — аномальное прилегание створок из-за ограниченного движения створок как в систолу, так и в диастолу (в основном из-за органических нарушений строения створки, например при ревматической болезни сердца);
• тип IIIb — аномальное прилегание створок из-за ограничения движения створок в систолу (из-за ремоделирования ЛЖ).

Митральная недостаточность: диагноз формулируется с учетом степени регургитации, указанием основного/сопутствующего заболеваний, состояния систолической функции ЛЖ, наличия сердечной недостаточности.

Митральная недостаточность: дифференциальная диагностика

Митральную недостаточность следует дифференцировать со следующими заболеваниями:

• острый коронарный синдром;
• тяжелый аортальный стеноз;
• инфекционный эндокардит;
• кардиогенный шок;
• декомпенсация сердечной недостаточности;
• дефект межжелудочковой перегородки;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• тупая травма грудной клетки;
• карциноидный синдром;
• нестабильная наджелудочковая или желудочковая аритмия.

Осложнения митральной недостаточности включают:

• прогрессирующую застойную сердечную недостаточность;
• снижение систолической функции ЛЖ;
• развитие фибрилляции предсердий;
• тромбоэмболические осложнения;
• дисфункцию правого желудочка;
• легочную гипертензию;
• инфекционный эндокардит.

Митральная недостаточность: лечение

Митральная недостаточность: рекомендации определяются этиологией, сроками развития и тяжестью митральной регургитации.

При острой митральной недостаточности необходимо оказать больному неотложную помощь, которая включает интенсивную поддерживающую медикаментозную терапию и ургентное хирургическое или чрескожное сердечно-сосудистое вмешательство.

Медикаментозная терапия включает применение инотропных и вазопрессорных лекарственных препаратов. Также могут быть рекомендованы диуретики, нитраты.

При острой ишемии миокарда, приводящей к дисфункции или разрыву папиллярных мышц, ургентная реваскуляризация является методом выбора.

Интраоперационная чреспищеводная ЭхоКС проводится для анатомической оценки и контроля процесса хирургического вмешательства.

При хронической недостаточности митрального клапана показано медикаментозное и хирургическое лечение.

Медикаментозная терапия включает применение диуретиков, нитратов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов бета-адренорецепторов, антагонистов альдостерона. При этом при отсутствии сердечной недостаточности у больных с митральной недостаточностью эффективность медикаментозной терапии не доказана.

Хирургическое лечение включает:

• протезирование клапана;
• при отсутствии кальцификации митрального клапана и достаточной подвижности створок возможна пластика (реконструкция) клапана;
• митральная кольцевая аннулопластика.

Согласно текущим рекомендациям рестриктивная аннулопластика митрального клапана с хирургической реваскуляризацией коронарных артерий является предпочтительным методом лечения ишемической митральной недостаточности.

Американский колледж кардиологов (American College of Cardiology — ACC)/Американская ассоциация сердца (American Heart Association — AHA) рекомендуют хирургическое вмешательство при бессимптомной митральной регургитации, если есть признаки дисфункции ЛЖ (при фракции выброса ЛЖ 30–60%). Также хирургическое лечение показано при наличии у пациента симптомов и фракции выброса ЛЖ более 30%.

Бессимптомным пациентам с сохраненной систолической функцией ЛЖ оперативное лечение митральной недостаточности показано при развитии впервые эпизода фибрилляции предсердий.

Все пациенты с митральной недостаточностью тяжелой степени выраженности независимо от наличия симптомов должны быть направлены на консультацию кардиохирурга для оценки показаний к оперативному лечению, противопоказаний и риска послеоперационных осложнений.

Митральная недостаточность 1–2-й степени (легкая и умеренная) не является показанием к оперативному вмешательству.

Ранние осложнения оперативного лечения митральной недостаточности или чрескожного вмешательства включают:

• кровотечение;
• инфекционный процесс в области послеоперационной раны;
• дисфункцию протеза;
• инфекционный эндокардит;
• инсульт;
• фибрилляцию предсердий;
• тампонаду сердца.

К поздним осложнениям после операции относятся повторное развитие митральной регургитации, требующее повторной операции, застойная сердечная недостаточность, дисфункция ЛП/ЛЖ, аритмии.

Послеоперационный период

Рутинный послеоперационный уход включает мониторинг витальных показателей и интенсивную терапию.

Показано раннее введение реабилитационных программ, включающих физические тренировки.

Медикаментозная терапия митральной недостаточности в послеоперационный период включает применение антикоагулянтов и антибактериальную профилактику инфекционного эндокардита.

Перед выпиской пациента из кардиохирургического стационара показана ЭхоКС.