Мигрень

Содержание

Что такое мигрень?

Мигрень — это мультифакториальное заболевание нервной системы, характеризующееся эпизодами головной боли от умеренной до выраженной интенсивности, чаще всего односторонней и обычно связанной с тошнотой и повышенной чувствительностью к свету и звуку.

Мигрень является распространенной причиной утраты трудоспособности и потери работы. Приступы мигрени повторяются в течение нескольких часов или дней. Самый распространенный тип мигрени — без ауры (75% случаев).

По оценкам экспертов, мигрень диагностируется у около 12% населения в целом. Ее чаще диагностируют у женщин — у около 17% женщин и 6% мужчин. В детском возрасте мигрень также чаще отмечают у девочек, чем у мальчиков.

Мигрень считается второй по значимости причиной устойчивой утраты трудоспособности во всем мире.

Важную роль в развитии мигрени играет наследственность. Так, риск развития мигрени составляет 40%, если мигрень диагностирована у одного из родителей, и этот риск возрастает до 75%, если мигрень диагностирована у обоих родителей.

Мигрень является причиной около 3% всех обращений за неотложной медицинской помощью.

Риск развития мигрени повышается в период полового созревания, но продолжает возрастать до 35–39 лет и снижается в более позднем возрасте, особенно у женщин после наступления менопаузы.

Мигрень: классификация

Классификация мигрени разработана классификационным комитетом по головной боли Международного общества головной боли (headache classification committee of the International Headache Society). Выделяют следующие подтипы мигрени:

• мигрень без ауры — повторяющийся приступ головной боли длительностью 4–72 ч; симптомы мигрени без ауры: обычно односторонняя по локализации, пульсирующая боль, от умеренной до выраженной интенсивности, интенсивность возрастает при физической активности. Боль связана с тошнотой и свето- и звуковой чувствительностью (фотофобия и фонофобия).
• Мигрень с аурой характеризуется повторяющимися полностью обратимыми приступами, длящимися несколько минут, обычно с одним или несколькими односторонними симптомами: зрительными, сенсорными, речевыми и языковыми, двигательными, стволовыми и сетчаточными, за которыми обычно следуют симптомы приступа, как мигрени без ауры.
• Хроническая мигрень — это головная боль, возникающая 15 и более дней в месяц на протяжении более 3 мес и имеющая мигренозные черты не менее 8 и более дней в месяц.
• Осложнения мигрени.

Статус мигрени — это изнурительный приступ мигрени, который длится более 72 ч.

Персистирующая аура без инфаркта — это аура, которая сохраняется более одной недели без признаков инфаркта головного мозга по данным нейровизуализации.

Мигренозный инфаркт — это один или несколько симптомов ауры, связанных с ишемией головного мозга по данным нейровизуализации во время типичного приступа мигрени.

Пароксизм на фоне приступа мигрени с аурой.

• Вероятная мигрень — это симптоматический приступ мигрени, в котором отсутствует один из признаков, необходимых для соответствия критериям одного из вышеперечисленных, и который не соответствует критериям другого типа головной боли.
• Эпизодические синдромы, которые могут быть связаны с мигренью.

Рецидивирующие желудочно-кишечные расстройства — это повторяющиеся приступы боли и дискомфорта в животе, тошноты и рвоты, которые могут быть связаны с мигренью.

Доброкачественное пароксизмальное головокружение сопровождается кратковременными рецидивирующими приступами головокружения.

Доброкачественная пароксизмальная кривошея — это повторяющиеся эпизоды наклона головы в одну сторону.

Мигрень: этиология

Причины мигрени на сегодня не до конца изучены. По оценкам, важная причина мигрени — наследственность. Риск развития мигрени у родственников больных мигренью в 3 раза выше, чем у родственников здоровых людей, но характер наследования не выявлен. Генетическая основа мигрени сложна, и на сегодня неизвестно, какие локусы и гены участвуют в патогенезе. Вероятно, в развитии мигрени играют роль различные гены и их взаимодействие.

Важную роль в развитии мигрени играет воздействие триггерных факторов. В ретроспективном исследовании установлено, что 76% пациентов с мигренью сообщили о воздействии триггерных факторов. Выделяют вероятные, возможные и недоказанные триггерные факторы.

• Стресс у 80% (вероятный фактор).
• Гормональные изменения у 65% во время менструации, овуляции и беременности (вероятный фактор).
• Пропущенные приемы пищи у 57% (вероятный фактор).
• Изменения погоды у 53% (вероятный фактор).
• Чрезмерный или недостаточный сон у 50% (возможный фактор).
• Запахи у 40% (парфюмерия, одеколоны, нефтепродукты).
• Боль в шее у 38%.
• Воздействие света у 38% (вероятный фактор).
• Употребление алкоголя у 38% (вино как вероятный фактор).
• Курение у 36% (недоказанный фактор).
• Нарушения режима (поздний отход ко сну) у 32%.
• Перегрев, воздействие теплового фактора у 30%.
• Пищевой фактор у 27% (аспартам как возможный фактор, тирамин и шоколад как недоказанные факторы).
• Физические упражнения у 22%.
• Сексуальная активность у 5%.

Мигрень: патогенез

Патогенез мигрени на сегодня не до конца изучен. В настоящее время высказываются предположения, что множественные первичные нейрональные нарушения приводят к ряду внутричерепных и экстракраниальных изменений, которые вызывают мигрень. Происходит активация афферентов тройничного нерва за счет открытия мегаканала нейронального паннексина-1 и последующей активации каспазы-1 с дальнейшим высвобождением провоспалительных медиаторов, активацией NF-kB (ядерный фактор каппа-B) и распространением этого воспалительного сигнала на волокна тройничного нерва и вокруг сосудов мягкой мозговой оболочки. Таким образом, развивается воспаление чувствительных к боли мозговых оболочек и возникает головная боль через центральные и периферические механизмы. Также изменяется проницаемость гематоэнцефалического барьера путем активации металлопротеиназ матрикса головного мозга. Боль в передней области головы объясняется тем, что она иннервируется глазным отделом тройничного нерва. Наблюдается конвергенция волокон верхних шейных корешков, которые берут начало от нейронов тройничного нерва вместе с тройничным ганглием и тройничным нервом у каудального ядра тройничного нерва, что может объяснить передне-заднее распределение боли. Нейрогенное воспаление, обусловленное расширением сосудов, отеком и экстравазацией белков плазмы крови, возникает в результате активации ноцицепторов, в данном случае тройничной системы. Это связано с высвобождением вещества P, пептида, связанного с геном кальцитонина, и нейрокинина А, вазоактивных нейропептидов, высвобождаемых при стимуляции тройничного ганглия. Повышенные уровни этих нейропептидов выявлены в спинномозговой жидкости пациентов с хронической мигренью. Нейрогенное воспаление может привести к сенсибилизации — процессу, при котором нейроны становятся более чувствительными к стимуляции. Это может объяснить некоторые клинические симптомы боли и переход эпизодической мигрени в хроническую.

Считается, что следующие нейропептиды играют роль в патогенезе:

• серотонин, высвобождаемый серотонинергическими ядрами ствола головного мозга, может играть роль в возникновении мигрени;
• пептид, родственный гену кальцитонина (CGRP), значительный уровень которого выявляется в нейронах тройничного ганглия. Он высвобождается из периферических и центральных нервных окончаний и секретируется в тройничном ганглии. При высвобождении из периферических окончаний он инициирует повышенный синтез оксида азота и последующую сенсибилизацию тройничного нерва. CGRP является сильным сосудорасширяющим веществом, компонентом нейрогенного воспаления, а также опосредует передачу боли;
• полипептид, активирующий аденилатциклазу гипофиза (PACAP), также может играть важную роль в развитии приступов мигрени, поскольку его концентрация повышается во время приступов, а его инфузия может спровоцировать мигрень у восприимчивых пациентов.

Диагностика мигрени

Мигрень: симптомы

Симптомы мигрени у женщин и мужчин одинаковые. В то же время симптомы мигрени отличаются в разные фазы мигренозного приступа. В межприступный период симптомов мигрени не наблюдается.

В клинической картине мигренозного приступа выделяют 4 фазы:

• Продромальный период: отмечают симптомы, связанные с активацией гипоталамуса (дофаминзависимые). Возникают у около 77% пациентов за 24–48 ч до начала головной боли. Продромальный период чаще выявляют у женщин, чем у мужчин (81 и 64%). Частыми симптомами являются зевота (34%), изменение настроения, вялость, симптомы со стороны шеи, светочувствительность, беспокойство, трудности с фокусировкой зрения, ощущение холода, чувствительность к звукам, повышенное потоотделение, избыток энергии, жажда и отеки.
• Аура: изменения кортикальной функции, кровообращения и нейрососудистой интеграции наблюдаются в около 25% случаев. Аура может предшествовать головной боли или проявляться одновременно. Симптомы ауры обычно развиваются постепенно, имеют продолжительность менее 60 мин, чаще визуальные. Выделяют положительные и отрицательные симптомы. Положительные симптомы: яркие линии или фигуры, шум в ушах, парестезии, аллодиния или ритмичные движения. Негативные симптомы: отсутствие или потеря функции (снижение или потеря зрения, слуха, чувствительности или движения). Симптомы ауры полностью обратимы. Один из наиболее часто отмечаемых симптомов ауры — это ощущение покалывания на одной стороне лица или конечности (парестезии). Наиболее частым положительным зрительным симптомом является мерцающая скотома (область отсутствия зрения с мерцающей или блестящей зигзагообразной границей). Наиболее частый негативный зрительный симптом — дефекты полей зрения. Визуальные ауры отмечают наиболее часто. Развитие сенсорной ауры может следовать за визуальными симптомами или возникать изолированно. Языковые ауры выявляют нечасто (преходящая дисфазия). Моторные ауры — редки (полная или частичная гемиплегия конечностей и лица).
• Фаза головной боли: боль односторонняя, обычно пульсирующего характера и с нарастающей интенсивностью в течение первых часов. Интенсивность может коррелировать с тошнотой, рвотой, светобоязнью, фонофобией, ринореей, слезотечением, аллодинией и осмофобией. Приступ головной боли может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Интенсивность боли обычно снижается при отдыхе в темном месте и во сне.
• Постдром: симптомы после прекращения головной боли. В этот период может отмечаться боль, интенсивность которой возрастает при движении. Боль локализуется в том же месте, что и головная боль во время приступа. Также выявляют такие симптомы, как утомляемость, головокружение, трудности с концентрацией внимания и эйфория.

Диагноз мигрени основывается на анамнезе пациента, физическом осмотре и выполнении диагностических критериев.

Какие вопросы следует задать пациенту с вероятной мигренью?

• Демографические: возраст, пол, раса, профессия.
• Когда началась головная боль?
• Где болит? Местоположение, иррадиация.
• Какова интенсивность боли?
• Каковы качественные характеристики боли?
• Как долго длится боль?
• В какой момент дня появляется боль?
• Как приступы боли изменяются с момента возникновения?
• Какова частота появления приступов головной боли?
• Каковы провоцирующие ситуации/какие факторы могут приводить к развитию приступа?
• Какие симптомы сопутствуют приступу головной боли?
• Связаны ли приступы головной боли со сном?
• Возрастает ли интенсивность головной боли от приступа к приступу?
• Какие лекарственные препараты принимает пациент для уменьшения выраженности головной боли?
• Какова частота применения этих лекарственных препаратов?
• Пациентов также следует расспросить о соматосенсорных нарушениях, таких как распространяющееся одностороннее онемение или покалывание в лице и руке, а также о нарушениях речи или мышления.
• Некоторые симптомы ауры могут указывать на необычные типы мигрени: мышечная слабость, дизартрия, гипакузис, диплопия, атаксия, головокружение, звон в ушах, снижение уровня сознания.

Диагностические критерии описаны в Международной классификации головной боли (International Classification of Headache Disorders — ICHD-3).

Мигрень без ауры

1. Приступы головной боли длительностью 4–72 ч (без лечения или безуспешное лечение).
2. Головная боль соответствует как минимум двум из следующих характеристик:

• односторонняя локализация;
• пульсирующий характер;
• умеренная или выраженная интенсивность боли;
• ухудшение состояния при обычной физической активности (ходьбе или подъему по лестнице), избегание обычной физической активности.

3. Во время головной боли отмечают хотя бы один из следующих симптомов:

• тошнота и рвота;
• фотофобия и фонофобия.

4. Головная боль не имеет других более вероятных объяснений.

Мигрень с аурой: диагностические критерии

1. Один или несколько из следующих полностью обратимых симптомов ауры:

• визуальный;
• сенсорный;
• нарушение речи;
• моторный;
• нарушения функции ствола головного мозга;
• симптомы со стороны сетчатки.

2. Минимум две из следующих характеристик:

• минимум один симптом ауры распространяется постепенно в течение 5 или более минут;
• два или более симптомов ауры возникают последовательно;
• каждый симптом ауры длится 5–60 мин;
• минимум один симптом ауры односторонний;
• минимум один симптом ауры положительный;
• аура сопровождается головной болью или головная боль развивается в течение 60 мин после развития ауры.

3. Минимум два приступа, соответствующих критериям мигрени.
4. Головная боль не имеет других более вероятных объяснений.

Гемиплегическую мигрень диагностируют, когда аура проявляется мышечной слабостью, нарушениями движения. Мигрень со стволовой аурой (ранее известная как базилярная артериальная мигрень или базилярная мигрень) диагностируется, если симптомы ауры связаны с дисфункцией ствола головного мозга (двусторонние гемианоптические нарушения зрения, диплопия, головокружение, атаксия, дизартрия, шум в ушах, гиперакузия, двусторонняя парестезия или онемение).

Ретинальную мигрень диагностируют, когда аура включает монокулярный дефект поля зрения.

Критерии ICHD-3 хронической мигрени

Головная боль (тензионного типа или мигренеподобная) продолжительностью 15 и более дней в месяц в течение более 3 мес и отвечающая критериям мигрени.

Нейровизуализация при мигрени (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная ангиография или магнитно-резонансная венография) показана в следующих случаях:

• острая интенсивная головная боль, особенно если это первый или наиболее интенсивный эпизод (исключить субарахноидальное кровоизлияние);
• отклонения от нормы при неврологическом обследовании, особенно при наличии необъяснимых симптомов или признаков (спутанность сознания, ригидность затылочных мышц, отек диска зрительного нерва, эпилепсия);
• изменения типичных особенностей приступов мигрени у пациента;
• впервые возникшие мигренеподобные приступы у лиц пожилого возраста (старше 50 лет) или пациентов с иммуносупрессией;
• выявляются системные или менингеальные признаки или симптомы (лихорадка, уменьшение массы тела, усталость);
• новые неврологические симптомы или признаки при осмотре;
• головная боль, не поддающаяся лечению;
• головная боль длительностью >72 ч;
• значительное изменение частоты, характера или интенсивности головной боли;
• интенсивная головная боль («худшая головная боль в жизни») или головная боль, вызывающая пробуждение ото сна;
• впервые возникшая головная боль у пациентов с ВИЧ-инфекцией или раком;
• сопутствующие симптомы или признаки, указывающие на менингит или инсульт.

Анализ спинномозговой жидкости и электроэнцефалограмма обычно не проводятся, за исключением случаев, когда необходимо исключить судорожную активность и/или инфекционную этиологию симптомов.

Мигрень: лечение

Пациенты с мигренью чаще всего задают врачу вопросы: как избавиться от мигрени быстро? Как устранить приступ мигрени? Какие таблетки лучше всего помогают от мигрени?

Принципы лечения острой и хронической мигрени отличаются.

Врач может назначить пациенту препараты в форме таблеток для купирования приступов мигрени либо профилактическое лечение.

Купирование приступов мигрени

Обычно рекомендуются пероральные препараты.

Пероральные препараты могут быть неэффективны у пациентов с желудочными симптомами, связанными с мигренью. Таким образом, некоторым пациентам может быть показано парентеральное введение лекарственных средств, особенно пациентам с тошнотой или рвотой.

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): ибупрофен (400–600 мг), напроксен (275–825 мг), диклофенак (65 мг), ацетилсалициловая кислота (900–1000 мг) или ацетаминофен (1000 мг). Показаны для купирования приступов легкой и средней степени тяжести без тошноты и рвоты. Если один НПВП неэффективен, следует применять препарат другого класса.
• Триптаны (первая линия у пациентов с аллодинией): суматриптан (вводят в виде подкожной инъекции 6 мг, назального спрея 20–40 мг в течение 24 ч, назального порошка 10–30 мг в течение 24 ч или перорально 50–100 мг однократно), золмитриптан 10 мг в сутки (2,5–5 мг назально однократно и перорально 2,5 мг однократно), элетриптан, ризатриптан, алмотриптан. Триптаны можно применять в комбинации с напроксеном или в виде монотерапии при приступах средней и тяжелой интенсивности. В отличие от НПВП, при неэффективности одного триптана, возможна эффективная терапия другим препаратом этой группы; следовательно, терапия может быть индивидуальной. Прием триптанов рекомендуется ограничить менее чем 10 днями в течение месяца. Триптаны противопоказаны пациентам с ишемическим инсультом в анамнезе, ишемической болезнью сердца, плохо контролируемой артериальной гипертензией, стенокардией, в период беременности, а также при гемиплегической или базилярной мигрени.
• В качестве начальной терапии можно рекомендовать суматриптан сукцинат 85 мг и напроксен натрия 500 мг в одной таблетке.
• Ласмидитан: селективный агонист рецептора серотонина 1F. Препарат не вызывает вазоконстрикции и может применяться у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Начальная доза ласмидитана составляет 50 или 100 мг и может быть повышена до 100 или 200 мг при необходимости. Существенным побочным эффектом препарата является головокружение. Таким образом, пациентам не следует заниматься потенциально опасными видами деятельности или водить автомобиль в течение как минимум 8 ч после каждой дозы ласмидитана.
• Противорвотные средства: метоклопрамид, хлорпромазин или прохлорперазин. Рекомендуются в качестве дополнительной терапии с НПВП или триптанами для уменьшения выраженности тошноты и рвоты, особенно в отделениях неотложной помощи.
• Дифенгидрамин может применяться для предотвращения дистонических реакций.
• Антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина: римегепант (однократная доза 75 мг) или уброгепант могут быть рассмотрены для применения у пациентов с неэффективным стандартным лечением или ишемической болезнью сердца.
• Препараты спорыньи: эрготамин и дигидроэрготамин применяются при остром приступе мигрени и могут применяться при мигренозном статусе.
• Дексаметазон не оказывает обезболивающего действия при острой мигрени, но может способствовать снижению риска рецидивирования болевого синдрома.
• Чрескожная стимуляция надглазничного нерва уменьшает выраженность интенсивности болевого синдрома.
• Транскраниальная магнитная стимуляция эффективна в качестве лечения второй линии и не вызывает серьезных побочных эффектов. Также показана в качестве варианта лечения хронической мигрени. Метод противопоказан пациентам с эпилепсией.
• Безболезненная дистанционная электрическая нейростимуляция может рассматриваться как лечение первой линии у некоторых пациентов.
• Блокада периферических нервов (затылочного сплетения и клиновидно-небного узла).

Профилактическое или превентивное лечение

Профилактическое лечение направлено на снижение частоты приступов, интенсивности и продолжительности острых приступов, а также предупреждение утраты трудоспособности.

Показаниями к профилактическому лечению являются:

• частая или продолжительная головная боль;
• приступы, вызывающие значительное снижение трудоспособности и снижение качества жизни;
• наличие противопоказаний или неэффективность неотложной терапии;
• значительные побочные эффекты неотложной терапии;
• менструальная мигрень (проводится кратковременная предменструальная профилактика);
• гемиплегическая мигрень;
• мигрень со стволовой аурой (с симптомами дисфункции ствола головного мозга);
• устойчивая аура без инфаркта;
• мигренозный инфаркт головного мозга.

Особенности применения лекарственных препаратов для профилактического лечения мигрени

Что нельзя делать при мигрени?

При мигрени следует избегать воздействия триггерных факторов, которые могут обусловливать развитие приступа. Во время приступа следует избегать физических нагрузок, воздействия резких звуков, яркого света.

Можно ли при мигрени сладкое?

Да, если продукты содержат сахар или фруктозу. Искусственный подсластитель аспартам, применяемый в качестве заменителя сахара, может вызывать развитие приступов мигрени.

Важно, что социальная поддержка имеет большое значение для улучшения психического здоровья пациентов с мигренью.

Также при мигрени могут применяться альтернативные методы лечения:

• регулярные физические упражнения;
• йога;
• тренировка релаксации;
• когнитивно-поведенческая терапия;
• фитотерапия;
• лекарственные средства и диетические добавки, содержащие мелатонин.

Дифференциальная диагностика

Мигрень необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

• головная боль напряжения;
• кластерная головная боль;
• церебральные аневризмы;
• хроническая пароксизмальная гемикрания;
• диссекционные синдромы;
• энцефалит;
• субарахноидальное/внутричерепное кровоизлияние;
• менингит;
• височный/гигантоклеточный артериит.

Головная боль напряжения обычно двусторонняя и длится 30 мин — 7 дней. Пациент чувствует давление или сжатие, но остается активным. Сопутствующих симптомов нет. Кластерная головная боль односторонняя и возникает внезапно вокруг глаза или виска. Интенсивность боли нарастает в течение нескольких минут и превращается в мучительную, продолжительную боль. Длится 15 мин — 3 ч. Сопутствующие симптомы включают слезотечение и покраснение глаз, ринорею, бледность, потливость, синдром Горнера, возбуждение и очаговые неврологические симптомы. Зачастую наблюдается связь с употреблением алкоголя.

Мигрень: осложнения

Опасны ли частые приступы мигрени? Пациенты обычно спрашивают у врача, чем грозит нелеченная мигрень?

Мигрень — это хроническое заболевание, оно может прогрессировать. В то же время возможно снижение частоты приступов с возрастом.

Осложнения мигрени:

• статус мигренозный (изнурительный приступ мигрени, продолжающийся более 72 ч);
• мигренозный инфаркт головного мозга;
• пароксизмы, связанные с мигренью и аурой (эпилептиформные приступы);
• устойчивая аура без инфаркта;
• социальные последствия: снижение трудоспособности, потеря работы.

Пациенты должны быть информированы о различных стадиях мигрени и преимуществах профилактической терапии. Пациентам следует сообщать об изменении образа жизни, что может помочь снизить частоту и тяжесть приступов мигрени. Пациентов также следует проинструктировать о необходимости обращения к врачу в случае увеличения выраженности симптомов или появления новых неврологических симптомов.