Что такое метаморфопсия?

Метаморфопсия — это симптом нарушения зрительных функций при различных макулярных заболеваниях. Метаморфопсия влияет на центральное зрение и искажает внешний вид линейных объектов. Это может произойти в одном или обоих глазах.

Метаморфопсия подробно описана Марком Амслером (Mark Amsler) — швейцарским врачом-офтальмологом, профессором офтальмологии Лозаннского (University of Lausanne) и Цюрихского университетов (Universität Zürich). В 1945 г. он создал и внедрил в мировую офтальмологическую практику тест Амслера — метод диагностики центрального поля зрения.

Часто метаморфопсия предшествует клиническому появлению макулопатии. Иногда метаморфопсия воспринимается больным как «нестабильность» зрения, а не как точная деформация предметов, с легкими неосознанными и непроизвольными движениями глаза с целью лучшей фокусировки объекта.

К особым видам метаморфопсии относятся микропсия (восприятие объектов меньше, чем они есть на самом деле) и макропсия (восприятие объектов больше, чем они есть на самом деле). Согласно результатам исследования, микропсию диагностируют чаще, чем макропсию (Ugarte M. et al., 2006).

Причины метаморфопсии

Метаморфопсия является чистым следствием структурных изменений сетчатки, приводящих к смещению большого количества внешних слоев сетчатки с неправильной передачей светового сигнала (Midena E. et al., 2015).

Метаморфопсия может быть симптомом различных заболеваний органа зрения, поражающих сетчатку и желтое пятно, таких как:

• возрастная макулярная дегенерация (ВМД);
• диабетический и недиабетический макулярный отек;
• нарушения витреоретинального интерфейса;
• отслоения сетчатки;
• центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ);
• кровоизлияния в сетчатку;
• макулярная дыра;
• ретинальный васкулит;
• глазной гистоплазмоз;
• эпиретинальная мембрана (макулярная складка);
• миопия;
• мигрень;
• затылочная эпилепсия.

Кроме того, врач может диагностировать метаморфопсию при астигматизме, глаукоме, синдроме «сухого глаза», неврите зрительного нерва, болезни Штаргардта, окклюзии артерии сетчатки, макулярной телеангиэктазии, травме глаза, кератоконусе, ювенильной макулярной дистрофии.

ВМД — это распространенная дегенеративная патология, поражающая макулу (часть глаза, которая позволяет видеть четко и детально). ВМД — основная причина потери зрения среди лиц пожилого возраста. ВМД связана с генетическими нарушениями, возможно, факторами окружающей среды (курением).

При ВМД и метаморфопсии:

• у 45% всех пациентов диагностируют визуальные искажения линий (при чтении газет или на экране дисплея при просмотре);
• у 22,6% — выявляют визуальные искажения линий, когда больной смотрит на оконные рамы и книжные полки;
• у 21,6% — фиксируют визуальные искажения линий, когда пациент смотрит на плитку в ванной;
• у 18,6 % — диагностируют визуальные искажения линий, когда больной смотрит на лица людей.

Макулярный отек — это состояние, при котором жидкость накапливается в макуле. Эта жидкость может вытекать из окружающих кровеносных сосудов, причиной повреждения которых является сахарный диабет, хирургические вмешательства на глазах, увеит или воспаления сосудистой оболочки глаза или среднего слоя глаза.

Эта дополнительная жидкость приводит к набуханию и утолщению макулы, вызывая искажение зрения.

Отслоение сетчатки

Когда сетчатка отделяется от структур, которые ее поддерживают, развивается ухудшение зрения. Отслоение сетчатки обычно начинается на периферии сетчатки. При отслойке сетчатки необходимо немедленное лечение, чтобы предотвратить необратимую потерю зрения. Симптомы отслоения сетчатки — пятнышки в глазах («мушки») или вспышки света в глазах.

Кровоизлияние в сетчатку. Некоторые заболевания, такие как сахарный диабет и артериальная гипертензия, могут повредить кровеносные сосуды и вызвать кровотечение. Другие причины кровоизлияния в сетчатку включают травму глаза, головы.

Макулярные дыры — редкое явление, развивающееся в результате возрастных изменений зрения, когда макула растягивается во время отслоения стекловидного тела. Так как макулярные отверстия со временем могут увеличиваться, необходимо начать своевременную терапию (Krоyer K. et al., 2008).

Витреомакулярная тракция аналогична развитию макулярных дыр, поскольку ее отмечают из-за отслоения стекловидного тела. Однако при витреомакулярной тракции также отслаивается стекловидное тело и развивается метаморфопсия.

Глазной гистоплазмоз — заболевание, вызываемое грибком Histoplasma capsulatum с поражением глаз. Histoplasma capsulatum — это грибок, выявляемый в помете птиц и летучих мышей, споры которого обычно попадают в дыхательные пути с развитием гистоплазмоза легких. При распространении инфекции на глаза у пациента диагностируют аномальный рост кровеносных сосудов под сетчаткой, что может вызвать метаморфопсию.

Эпиретинальная мембрана, также называемая «макулярной складкой», представляет собой тонкий слой ткани, нарастающий над макулой. Мембрана непрозрачна и напоминает рубцовую ткань, поэтому ее трудно увидеть.

Миопия (близорукость) высокой степени тяжести классифицируется как нарушение зрения −6,00 диоптрий или выше. По мере прогрессирования миопии сетчатка в задней части глаза может растягиваться. Со временем это может привести к отмиранию клеток макулы, что может вызвать появление слепых пятен и искажение зрения.

Центральная серозная хориоретинопатия развивается, когда жидкость вытекает из сосудистой оболочки — слоя ткани под сетчаткой. Поскольку эта жидкость скапливается между сосудистой оболочкой и сетчаткой, развивается небольшая отслойка сетчатки и искажение зрения.

Мигрень — форма первичной головной боли, которая характеризуется выраженной болью с односторонней локализацией. До начала развития мигрени у многих людей возникает мигренозная аура. Мигренозная аура часто включает в себя зрительные симптомы, такие как вспышки света, зигзаги или слепые пятна, а также метаморфопсию. Также существуют редкие случаи мигренозных аур, вызывающих краткие периоды зрительных галлюцинаций, когда определенные объекты кажутся больше или меньше, чем обычно (синдром Алисы в Стране чудес).

Затылочная эпилепсия — редкая форма эпилепсии, при которой нарушается зрение у человека. Фокальные судороги в затылочной доле головного мозга могут проявляться зрительными галлюцинациями и/или метаморфопсиями.

Эти типы судорог (или сенсорных приступов ауры) могут быть ошибочно приняты за мигрень, поскольку симптомы схожи. Разница в том, что фокальные сенсорно-зрительные припадки обычно длятся менее 2 мин, тогда как мигрень может длиться несколько часов или дней.

Проявления метаморфопсии

При метаморфопсии пациент может выявить, что:

• прямые объекты, например, указатель направления на дорожном знаке кажется волнистым;
• плоские вещи, например, сам дорожный знак выглядит округлым;
• формы, например лицо, могут выглядеть искаженными;
• объекты кажутся меньше, чем они есть на самом деле (микропсия) или больше, чем они есть (макропсия).

Диагностика метаморфопсии

Для диагностики метаморфопсии врач-окулист может использовать несколько методов диагностики. Марк Амслер (Marc Amsler) подчеркивал важность раннего выявления причины нарушений зрения, которая может быть не видна при офтальмоскопическом исследовании глазного дна и не может быть диагностирована при стандартном количественном обследовании зрительных функций, например, при проверке остроты зрения.

Использование сетки Амслера

Сетка Амслера представляет собой карточку, на которой нарисованы вертикальные и горизонтальные параллельные линии через каждые 5 мм, образующие совершенно правильный квадрат со стороной 10 см. Когда сетка представлена на расстоянии 28–30 см, каждый маленький квадрат со стороной 5 мм формирует угол в 1°. Таким образом, вся сетка имеет высоту 20° и ширину 20°, по 10° с каждой стороны от центра. Так, с помощью сетки исследуются центральные 10° сетчатки вокруг точки фиксации. Слепое пятно находится за пределами сетки примерно на 5° за пределами носа.

Больной должен фиксировать центральную точку сетки и не позволять взгляду блуждать. После этого необходимо задать вопросы больному для выявления восприятия метаморфопсии: «Являются ли линии, пересекающиеся в сетке, прямыми и абсолютно параллельными от начала до конца, особенно вблизи центра? Квадратики правильной формы и совершенно равные?».

Диффузная метаморфопсия выявляется как генерализованная деформация всей сетки до такой степени, что ее края перестают быть параллельными, а внутренние линии изгибаются в крупные волны.

Существует сетка Амслера для домашнего мониторинга. Однако домашний мониторинг с использованием этой сетки имеет ряд ограничений, таких как:

• необходимость хорошего зрения для чтения, чтобы различать линии;
• отсутствие контроля фиксации во время теста;
• неинтерактивный характер тестирования;
• невозможность количественной оценки метаморфопсии;
• низкая чувствительность и плохая производительность при оценке нескольких линий, представленных по периферии (из-за «эффекта скученности»).

Дифференциальная периметрия (ДП) необходима для оценки амплитуды смещения фоторецепторов. Этот метод основан на теории о том, что локальное смещение группы фоторецепторов вызывает сдвиг проекции поля зрения задействованных фоторецепторов. ДП проводят с помощью кинетической периметрии Гольдмана (рабочее расстояние составляет 50 см) с использованием красных и зеленых фильтровальных очков, черных бинокулярных мишеней для фиксации и красных и зеленых селективных монокулярных стимулов (по Гольдману — III и IV) с наложением изображений глазного дна данных периметрии. ДП — объективный тест для точного и детального изучения заболеваний желтого пятна, характеризующихся механическим ослаблением или скоплением фоторецепторов, таких как макулярные отверстия или складки.

М-диаграмма (M-chart) — предназначена для количественной оценки тяжести метаморфопсии. Этот метод основан на том факте, что если прямую линию заменить пунктирной линией и изменить интервал между точками с мелкого на грубый, искажение линии уменьшается с увеличением интервала между точками, пока в конечном итоге пунктирная линия не станет прямой.

М-диаграммы состоят из 19 пунктирных линий с интервалом между точками 0,2–2° углов обзора. Существует 2 типа M-диаграммы: тип 1 с одной пунктирной линией и тип 2 с двумя пунктирными линиями на каждой диаграмме. Расстояние исследования установлено на уровне 30 см, а цель фиксации — 0,3°.

Сначала пациенту показывают вертикальную прямую линию. Если больной говорит, что прямая линия неправильная или изогнута, то врач последовательно демонстрирует следующие диаграммы с пунктирными линиями. Когда пациент отмечает, что пунктирная линия — прямая, учитывается угол его зрения и оценивается метаморфопсия. После этого M-диаграмма поворачивается на 90° и выполняется тот же тест с использованием горизонтальных линий. Одним из преимуществ M-диаграммы является простота ответа, искажена ли линия или нет.

При метаморфопсии диагностируют высокочастотные искажения на M-диаграмме (на ранних стадиях и выявляются по тонким пунктирным линиям) и низкочастотные искажения (на поздних стадиях заболевания, фиксируются по всем видам линий, включая грубые пунктирные линии) (Midena E. et al., 2015).

Оптическая когерентная томография (ОКТ). Для визуализации сетчатки врач может порекомендовать сделать ОКТ для получения детального изображения сетчатки и слоев кровоснабжающих ее сосудов. Обследование занимает около 15 мин.

Лечение метаморфопсии

Метаморфопсия является симптомом, поэтому необходима терапия основной патологии.

Многие из возможных причин метаморфопсии можно лечить хирургическим путем или медикаментозно. Как только врач подтвердит диагноз, он сможет предложить наиболее эффективное лечение, которое поможет восстановить четкое зрение.