Метаболический алкалоз
Содержание
Определение, этиология, патогенез
Повышение pH крови выше 7,45 — это алкалоз, он развивается вследствие первичного повышения концентрации бикарбонатов (HCO₃⁻) или других оснований, либо из-за потери ионов водорода (H⁺).
К основным причинам метаболического алкалоза относят следующие:
- Гипокалиемия, которая часто развивается на фоне применения препаратов из групп диуретиков, слабительных или длительного приема глюкокортикостероидов (ГКС).
- Избыточная потеря ионов H⁺ и Cl⁻ через желудочно-кишечный тракт (в результате рвоты, аспирации желудочного содержимого, врожденной хлоридной диареи), почки (прием диуретиков) либо через кожу (например при муковисцидозе).
- Избыточное поступление щелочных веществ или их предшественников, таких как бикарбонат натрия, натриевые соли цитрата или лактата, карбонат кальция; также причиной может быть постгиперкапнический алкалоз, который развивается при слишком быстрой коррекции гиперкапнии на фоне компенсаторно повышенного уровня HCO₃⁻.
Метаболический алкалоз может развиться как результат первичной потери ионов H⁺, Cl⁻ или К+, а также при перераспределении калия из внеклеточного в клеточное пространство, что ведет к гипокалиемии.
Клиническая картина, диагностика
Клинические проявления метаболического алкалоза зависят от его этиологии. Наиболее характерные симптомы связаны с гипокалиемией — слабость скелетных мышц и нарушения сердечного ритма. Сам алкалоз может проявляться признаками спазмофилии либо ее аналогами — повышенной нервно-мышечной возбудимостью, судорогами, парестезиями.
Диагностическими критериями метаболического алкалоза являются повышение pH крови более 7,45, уровня бикарбонатов (HCO₃⁻) и компенсаторное повышение pCO₂. Часто также выявляется гипокалиемия. При компенсированной форме pH может сохраняться в пределах нормы, поэтому в таких случаях необходима дифференциальная диагностика с компенсированным дыхательным ацидозом, особенно при наличии клинических признаков дыхательной недостаточности.
Диагностика метаболического алкалоза базируется на анализе газов артериальной крови и биохимических показателях плазмы крови. Основными лабораторными признаками являются повышение pH крови выше 7,45 и концентрации бикарбонатов (HCO₃⁻). В качестве компенсаторной реакции со стороны дыхательной системы отмечается умеренное повышение парциального давления углекислого газа (pCO₂) вследствие гиповентиляции.
Дополнительно определяют уровни калия, хлора и натрия в плазме крови, поскольку метаболический алкалоз нередко сопровождается гипокалиемией и гипохлоремией. Анализ кислотно-щелочного состояния также может включать расчет дефицита оснований (base excess — ВЕ).
Для выявления причины алкалоза оценивают клинико-анамнестические данные: наличие рвоты, прием диуретиков, хронические заболевания почек, эндокринные расстройства. Используя комплексный подход в диагностике, возможно точно определить природу метаболического алкалоза и назначить соответствующее лечение.
Лечение метаболического алкалоза
Лечение метаболического алкалоза направлено на устранение причины нарушения кислотно-щелочного равновесия и восстановление нормальных значений pH крови. Основной задачей является коррекция дефицита ионов водорода (H⁺), электролитных нарушений и снижение избыточной концентрации бикарбонатов (HCO₃⁻).
Первый этап — отмена или коррекция факторов, спровоцировавших алкалоз, — таких как прием препаратов из группы диуретиков, рвота, аспирация желудочного содержимого. В зависимости от этиологии назначают:
- инфузию раствора хлорида натрия (0,9% NaCl) — при дефиците хлоридов и объема внеклеточной жидкости;
- калийсодержащие препараты — для устранения гипокалиемии;
- кислотные растворы (например HCl, аммония хлорид) — в тяжелых случаях и при невозможности другого способа компенсации;
- ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) — при избыточной задержке бикарбонатов у пациентов с нарушением функции почек;
- коррекцию вентиляции — при постгиперкапническом алкалозе.
Необходим постоянный мониторинг кислотно-щелочного состояния, электролитного баланса и функции почек. Используя комплексный подход, возможно эффективно устранить алкалоз и предотвратить его рецидив.
Профилактика метаболического алкалоза
Профилактика метаболического алкалоза заключается в предупреждении состояний, вызывающих чрезмерную потерю ионов водорода, хлора и калия или избыточное поступление щелочных веществ.
Ключевыми мерами являются рациональное применение диуретиков и слабительных препаратов, особенно если терапия длительная. Следует помнить, что контроль электролитного состава крови обязателен. Следует избегать бесконтрольного назначения бикарбонатов и других щелочных препаратов, особенно у пациентов с почечной или сердечной недостаточностью.
Следует обратить внимание на заболевания желудочно-кишечного тракта, помнить об их своевременном лечении, особенно если они сопровождаются рвотой или аспирацией желудочного содержимого, а также наблюдение больных с риском метаболических нарушений — например при муковисцидозе, эндокринных расстройствах или хронических заболеваниях почек.
Регулярный мониторинг кислотно-щелочного состояния, уровня электролитов и состояния водного баланса позволяет выявить отклонения на ранней стадии и предотвратить развитие метаболического алкалоза.
Прогноз метаболического алкалоза
Прогноз при метаболическом алкалозе в значительной степени зависит от его причины, степени выраженности и своевременности проведенного лечения. В большинстве случаев при своевременной коррекции нарушений водно-электролитного баланса и устранении провоцирующих факторов исход благоприятный.
Однако тяжелые формы алкалоза, сопровождающиеся выраженной гипокалиемией, гипохлоремией и угнетением дыхания, могут привести к серьезным осложнениям — аритмиям, судорогам, нарушению сознания. Без адекватной терапии возможны устойчивые нарушения метаболизма и развитие жизнеугрожающих состояний.
При хронических заболеваниях, сопровождающихся рецидивирующими эпизодами алкалоза, необходимы постоянный контроль кислотно-щелочного состояния и поддерживающая терапия. Таким образом, при ранней диагностике и комплексном лечении прогноз, как правило, благоприятный, однако при отсутствии коррекции возможны серьезные последствия.