Этиология и патогенез

Менингит — это воспалительный процесс, поражающий оболочки спинного и головного мозга, вызываемый проникновением инфекционных агентов в спинномозговую жидкость (СМЖ), затрагивающий сосудистую и арахноидальную (паутинную) оболочки, а также субарахноидальное пространство. Если это заболевание не лечить, то инфекция может распространяться дальше, поражая мозговую ткань и вызывая менингоэнцефалит. Инфекция обычно проникает в менингеальные структуры гематогенным путем, но может также передаваться через непрерывность тканей — per continuitatem, например, вследствие травмы черепа или как осложнение хронического воспалительного процесса в среднем ухе, а также может быть вызвана как бактериальными, так и грибковыми патогенами.

1. Этиологический фактор.

Вирусный менингит, также известный как асептический менингит, чаще всего вызывается энтеровирусами и другими вирусами, включая вирус эпидемического паротита (свинки), флавивирусы, к которым относятся вирус клещевого энцефалита (распространен в Европе и Азии), вирус Западного Нила (отмечается в Африке, Северной и Центральной Америке, Европе), вирус японского энцефалита (Азия) и вирус энцефалита Сент-Луис (Северная Америка). Также вирусные менингиты могут быть вызваны герпесвирусами, такими как вирус простого герпеса (HSV), вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса (VZV), а в более редких случаях — вирусом Эпштейна — Барр (EBV), цитомегаловирусом (CMV), вирусом человеческого герпеса 6-го типа (HHV-6), аденовирусами (особенно у лиц с ослабленным иммунитетом), ВИЧ и вирусом лимфоцитарного хориоменингита (LMCV).

Бактериальный менингит, также известный как гнойный менингит, вызывается различными бактериями в зависимости от возраста пациента. У взрослых наиболее распространенными возбудителями являются в порядке убывания частоты Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа b (Hib; его определяемость снизилась как у взрослых, так и у детей благодаря вакцинации) и Listeria monocytogenes. В определенных ситуациях, когда отмечаются специфические факторы риска, они могут быть вызваны инфекциями и другими бактериями, включая грамотрицательные кишечные палочки, стрептококки группы B и A (Streptococcus pyogenes), а также Staphylococcus aureus и Staphyloloccus epidermidis.

У новорожденных более распространены инфекции, вызванные E. coli, Streptococcus agalactiae (стрептококки группы B), L. monocytogenes и другими грамотрицательными кишечными палочками. Для младенцев и детей в возрасте младше 5 лет основными возбудителями являются N. meningitidis, H. influenzae типа b и S. pneumoniae. В возрастной группе старше 5 лет наибольшую опасность представляют N. meningitidis и S. pneumoniae. Эта информация подчеркивает важность учета возраста пациента при диагностике и лечении бактериального менингита, а также значение вакцинации в профилактике заболевания.

Серозный бактериальный менингит может быть вызван различными микроорганизмами, в том числе кислотоустойчивыми бактериями, наиболее известными из которых являются палочки Mycobacterium tuberculosis, ответственные за туберкулезный менингит. Другие возбудители включают спирохеты рода Borrelia, вызывающие нейроборрелиоз, Leptospira, вызывающие лептоспироз, а также Listeria monocytogenes. Кроме того, в редких случаях серозный менингит могут вызывать бактерии рода Brucella, приводящие к бруцеллезу.

Грибковый менингит, который может проявляться как в серозной, так и в гнойной форме, обычно вызывается такими патогенами, как Candida, преимущественно C. albicans, Cryptococcus neoformans и Aspergillus. Эти возбудители могут вызывать серьезные и сложно поддающиеся лечению инфекции, особенно у лиц с ослабленной иммунной системой.

2. Резервуары и пути инфицирования.

Резервуары и пути передачи инфекционных агентов, вызывающих менингит, могут значительно отличаться в зависимости от их этиологии. Человек часто является основным источником инфекции, это могут быть как больные, так и бессимптомные носители. В некоторых случаях резервуаром могут служить дикие или домашние животные, например, L. monocytogenes и Borrelia, а также птицы для Cryptococcus neoformans или же окружающая среда для плесневых грибов.

Путь инфицирования зависит от конкретного возбудителя. Воздушно-капельный путь обычен для многих патогенов, прямой контакт может обусловливать распространение некоторых видов инфекций, в то время как для других критическую роль играют векторы, такие как комары и клещи, переносящие флавивирусы и Borrelia spp. Алиментарный путь, подразумевающий передачу через пищу, характерен для таких возбудителей, как L. monocytogenes, которые могут проникать в организм через употребление в пищу зараженного молока и молочных продуктов, недоваренных сосисок, мяса птицы, салатов или морепродуктов. В редких случаях инфекция может передаваться иными способами, подчеркивая важность комплексного подхода к предотвращению и контролю за распространением менингита.

3. Эпидемиология.

Эпидемиологические характеристики менингита варьируют в зависимости от его возбудителя: вирусные менингиты определяются с частотой 3–5 случаев на 100 000 человек в год, бактериальные гнойные менингиты — около 3 случаев на 100 000 человек в год, а туберкулезный менингит диагностируется гораздо реже. К другим видам менингита относятся заболевания, возникающие крайне редко.

Факторы риска различаются в зависимости от типа менингита. Например, пребывание в закрытых коллективах, таких как интернаты, казармы, общежития, повышает риск заражения N. meningitidis и вирусами (энтеровирусы, корь, эпидемический паратит). Использование общественных пляжей и бассейнов ассоциируется с риском заражения энтеровирусами. Для лиц в возрасте старше 60 лет в категории риска находятся S. pneumoniae и L. monocytogenes. Воспаление пазух носа, острые или хронические гнойные воспаления среднего уха повышают риск заражения S. pneumoniae и Hib.

Специфические условия, такие как алкоголизм и наркотическая зависимость, могут повышать вероятность развития туберкулезного менингита. Дефициты клеточного иммунитета, такие как ВИЧ и СПИД, иммуносупрессивная терапия, сахарный диабет, гемодиализ, цирроз печени и кахексия, связанная с онкологическими и другими заболеваниями, также повышают риск развития менингита.

Осложнения, включая остеомиелит костей черепа или тел позвонков, беременность, саркоидоз, тяжелые ожоги и состояние пациентов в отделении интенсивной терапии, могут приводить к развитию бактериальных и грибковых форм менингита. Наличие искусственных протезов, включая клапаны сердца, а также применение антибиотиков широкого спектра действия повышает риск заражения грибковыми инфекциями.

4. Инкубационный период и период заразности.

Инкубационный период и период заразности при менингите варьируют в зависимости от его возбудителя. Для менингококков он составляет 2–10 дней, а для Hib (Haemophilus influenzae типа b) — 2–4 дня. В случае вирусных менингитов эти периоды отличаются в зависимости от конкретного вируса и могут колебаться от нескольких дней до 3 нед. Для других этиологических факторов инкубационный период может варьировать в пределах 2–14 дней, но точные сроки часто остаются неопределенными.

Степень и продолжительность заразности напрямую зависят от типа возбудителя менингита. Вирусные менингиты, как правило, обладают высокой заразностью, тогда как при бактериальных формах, включая менингококковую инфекцию, требуется длительный тесный контакт между людьми для передачи инфекции. Грибковые менингиты обычно характеризуются низкой или умеренной заразностью. Эти различия в инкубационном периоде и заразности играют ключевую роль в стратегиях профилактики и контроля распространения менингита.

Клиническая картина

1. Симптомы.

Симптомы менингита могут варьировать в зависимости от возраста пациентов и типа возбудителя, но некоторые ключевые проявления остаются общими. Среди них:

• менингеальные симптомы, такие как жесткость затылочных мышц, позитивный симптом Кернига и Брудзинского, являются характерными признаками воспаления менингита. Однако у пожилых пациентов эти симптомы могут отсутствовать;
• симптомы повышенного внутричерепного давления включают сильную, пульсирующую или распирающую головную боль, которая не устраняется стандартными анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), тошноту и рвоту, брадикардию, а также дыхательную недостаточность;
• лихорадка, превышающая 39 °C, и светобоязнь также являются типичными для менингита;
• дополнительные симптомы могут включать психомоторное возбуждение, нарушения сознания до уровня комы, эпилептические приступы, спастические парезы или другие признаки поражения пирамидного пути, парезы или параличи черепно-мозговых нервов (особенно VI, III, IV и VII пар), а также симптомы, указывающие на поражение ствола головного мозга или мозжечка, что может отмечаться на поздних стадиях воспаления, вызванного monocytogenes;
• сопутствующие симптомы могут включать герпетическую сыпь на губах или коже лица, петехиальную или геморрагическую сыпь, особенно на конечностях, что может указывать на менингококковую инфекцию. Также могут выявлять признаки синдрома системного воспалительного ответа, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), шока и полиорганной недостаточности.

2. Течение заболевания.

Течение и особенности проявления симптомов менингита значительно зависят от его этиологии, при этом клиническая картина сама по себе не позволяет точно определить причину заболевания. Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) предоставляет важные подтверждения наличия менингита и способствует первичному установлению его возбудителя.

Бактериальный гнойный менингит характеризуется острым началом и стремительным развитием, приводя к значительному ухудшению общего состояния больного и быстро возникающей угрозе для жизни. В отличие от него, вирусные менингиты зачастую имеют более мягкое течение.

Серозные бактериальные менингиты, например, вызванные Mycobacterium tuberculosis, и грибковые менингиты обычно начинаются неспецифически и могут иметь подострую или хроническую форму. При отсутствии адекватного лечения или в случае неправильного подхода к терапии инфекция может распространяться на головной мозг, вызывая нарушения сознания и очаговые неврологические симптомы, указывающие на развитие энцефалита.

Диагностика

При подозрении на менингит первоочередная задача — стабилизировать состояние пациента и сдать кровь на бактериологический посев. Далее необходимо проверить наличие противопоказаний к проведению люмбальной пункции. Если противопоказаний нет, следует без задержек выполнить люмбальную пункцию для сбора СМЖ, которую подвергают общему анализу и микробиологическому исследованию. На основании предварительного клинического диагноза врач начинает эмпирическое лечение, которое впоследствии корректируется с учетом результатов микробиологических исследований, включая анализ СМЖ и крови, а также данных о чувствительности возбудителя к антибиотикам.

В случае подозрения на гнойный менингит крайне важно не превышать временной интервал от первого обращения за медицинской помощью до начала антибактериальной терапии более 3 ч и не более 1 ч с момента поступления пациента в стационар. При подозрении на менингококковый менингит начало лечения должно быть максимально ускорено — в течение первых 30 мин после обращения в медицинское учреждение. Эти меры направлены на снижение риска осложнений и повышение шансов на успешное выздоровление.

Вспомогательные исследования

Общий анализ СМЖ (ликвора) играет ключевую роль в диагностике менингита.

При интерпретации результатов анализа можно выделить несколько общих тенденций:

• ликворное давление обычно повышено (более 200 мм водяного столба), особенно это характерно для гнойного менингита;
• при кандидозе в клеточном осадке СМЖ может содержаться как гнойный, так и лимфоцитарный компонент. Концентрация белка в ликворе обычно повышена, а уровень глюкозы умеренно снижен;
• в случае инфекции, вызванной криптококком, в результатах общего анализа ликвора нет явных патологических изменений, хотя часто фиксируются лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное содержание белка и сниженный уровень глюкозы;
• при аспергиллезе в 50% случаев при анализе СМЖ может не выявляться патологических изменений. В остальных случаях часто определяют неспецифические реактивные изменения.

Эти особенности анализа ликвора помогают врачам в диагностике и выборе стратегии лечения менингита в зависимости от его причины.

Микробиологические исследования

При исследовании СМЖ используются различные методики для определения этиологии менингита. Основные подходы включают следующее:

• подготовка нативного препарата из осадка СМЖ после центрифугирования и его окрашивание по Граму для начальной идентификации бактерий и грибов. Этот метод позволяет визуализировать возбудителей и оценить их морфологию;
• использование окрашивания индийскими чернилами для начальной идентификации Cryptococcus neoformans, которое эффективно выявляет оболочку вокруг грибковых клеток;
• применение теста латексной агглютинации, который дает быстрый результат в течение 15 мин, позволяет выявить антигены Haemophilus influenzae типа b, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis и Cryptococcus neoformans. Этот метод особенно необходим для пациентов, уже получающих антибиотикотерапию, или при отрицательных результатах окрашивания по Граму и посева;
• проведение бакпосева СМЖ необходимо для окончательного определения этиологии менингита и оценки чувствительности выявленных микроорганизмов к антибиотикам. При бактериальной инфекции результаты обычно получают в течение 48 ч, за исключением случаев туберкулеза. В случае грибковой инфекции для выявления роста грибов иногда необходимо провести повторные исследования.

Эти методы диагностики позволяют врачам точно идентифицировать возбудителя менингита и определить наиболее эффективную стратегию лечения.

Методы полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления бактерий, вирусов и грибов, а также качественная транскрипционно-полимеразная цепная реакция (Т-ПЦР) для вирусов, предоставляют возможность уточнить этиологию менингита даже при отрицательных результатах бакпосева, например у пациентов, уже получавших антибиотикотерапию до взятия образцов СМЖ. Эти методы являются основными в диагностике вирусных менингитов.

Серологические исследования с определением специфических антител класса IgM (и при необходимости IgG) методом иммуноферментного анализа (ИФА) могут быть необходимы для диагностики некоторых вирусных менингитов и нейроборрелиоза, обусловленного инфекцией Borrelia.

Бакпосев крови, нацеленный на выявление бактерий и грибов, рекомендуется проводить у всех пациентов с подозрением на менингит до начала антибиотикотерапии. Этот метод обладает чувствительностью 60–90% и является важным шагом в определении этиологии заболевания.

Мазок из горла и ануса может быть выполнен для выявления энтеровирусной инфекции, с последующей изоляцией вирусов при помощи клеточного культивирования. Этот подход позволяет идентифицировать возбудителей энтеровирусных менингитов, которые часто вызываются вирусами, передающимися фекально-оральным путем.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головы не являются обязательными процедурами для диагностики менингита, если рассматривать заболевание в изоляции. Однако они могут быть необходимы для выявления туберкулезного менингита и исключения таких состояний, как отек или опухоль головного мозга, что особенно важно перед проведением люмбальной пункции. Также проведение КТ и МРТ необходимо в диагностике как ранних, так и поздних осложнений менингита у пациентов с продолжительной симптоматикой, наличием очаговых нарушений, сознания, положительными результатами контрольных бакпосевов СМЖ или в случаях рецидивирующего менингита. Рекомендуется проводить обследование как до, так и после введения контрастного вещества.

Результаты МРТ особенно важны при выявлении редких осложнений гнойного менингита, таких как тромбоз сагиттального синуса, благодаря высокой визуализационной способности и способности подробно изображать структуры головного мозга и его оболочек.

При подозрении на туберкулез как причину менингита важно выявить первичный очаг инфекции и провести микробиологическую диагностику туберкулеза. В процессе диагностики не стоит полагаться на туберкулиновую пробу, так как она не является эффективным инструментом для выявления туберкулеза центральной нервной системы (ЦНС); у 60% пациентов с туберкулезом ЦНС результат туберкулиновой пробы может быть отрицательным. Это подчеркивает необходимость использования более специфичных методов микробиологического исследования для точной диагностики туберкулезной инфекции.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика менингита включает широкий спектр состояний, которые могут имитировать его клиническую картину, но имеют различную этиологию:

1. Субарахноидальное кровоизлияние — может имитировать менингит из-за схожести некоторых симптомов, таких как головная боль и жесткость затылочных мышц.
2. Очаговое поражение ЦНС, включая абсцесс или эмпиему головного мозга, а также опухоль головного мозга, могут проявляться симптомами, похожими на менингит, включая изменения в сознании и неврологические дефициты.
3. Раздражение мозговых оболочек, вызванное инфекциями вне ЦНС или неинфекционными причинами, может привести к симптомам, аналогичным менингиту, таким как повышенное внутричерепное давление, но обычно не сопровождается изменениями в СМЖ.
4. Неопластические менингиты, связанные с метастазами рака в оболочки или поражением их в ходе лимфопролиферативных процессов, могут вызывать изменения в СМЖ, схожие с бактериальным серозным менингитом. Ключевым моментом в диагностике является выявление опухолевых клеток при цитологическом анализе СМЖ и первичного очага злокачественного процесса.
5. Применение некоторых лекарственных средств, таких как НПВП, котримоксазол, карбамазепин, цитарабин, интравенозные иммуноглобулины, может приводить к развитию клинической картины, похожей на асептический менингит, особенно у пациентов, проходящих терапию при ревматоидном артрите или других системных заболеваниях соединительной ткани.
6. Системные заболевания соединительной ткани, включая системные васкулиты, также могут проявляться симптомами, напоминающими асептический менингит.

При дифференциальной диагностике требуется комплексный подход, включая анализ анамнеза, клинических проявлений, результатов лабораторных и инструментальных исследований, для точного установления диагноза и выбора адекватной стратегии лечения.

Лечение

В острой фазе болезни пациенты с менингитом должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии, желательно в специализированный центр с опытом в области диагностики и лечения инфекционных заболеваний центральной нервной системы (ЦНС).

Для этиотропного лечения бактериального менингита критически важно начать противобактериальную терапию как можно скорее, уже после взятия образцов для микробиологических анализов. Анализ нативного препарата СМЖ и данные латексного теста могут предоставить начальную информацию, необходимую для выбора целенаправленной антибиотикотерапии. Эмпирическое лечение необходимо скорректировать в соответствии с результатами бактериологических посевов. В случае если клинические проявления и результаты исследования СМЖ указывают на вероятность туберкулезного менингита, следует незамедлительно начать эмпирическое лечение туберкулеза ЦНС в ожидании подтверждения диагноза на основании бактериологических данных.

Эмпирическая антибиотикотерапия

Эмпирическая антибиотикотерапия менингита зависит от возраста пациента, наличия определенных факторов риска и специфических обстоятельств, связанных с развитием инфекции.

Вот общие рекомендации:

• взрослые пациенты в возрасте младше 50 лет обычно получают цефотаксим в дозе 2–3 г внутривенно каждые 6 ч или цефтриаксон 2 г внутривенно каждые 12 ч в сочетании с ванкомицином 1 г каждые 8–12 ч на протяжении 10–14 дней. Этот базовый набор применяется для терапии наиболее распространенных возбудителей менингита. Альтернативой может быть меропенем 2 г внутривенно каждые 8 ч;
• взрослым пациентам в возрасте старше 50 лет, а также лицам с факторами риска инфекции monocytogenes рекомендуется дополнение вышеупомянутого лечения ампициллином 2 г внутривенно каждые 4 ч;
• пациенты с состоянием после перелома костей основания черепа следуют тем же рекомендациям, что и взрослые в возрасте младше 50 лет;
• в случае состояний после проникающей травмы головы, нейрохирургических операций или установления ликворного шунта рекомендуется назначение ванкомицина внутривенно 1 г каждые 8–12 ч, возможно добавление цефепима 2 г внутривенно каждые 8 ч. Ванкомицин также может комбинироваться с цефтазидимом или меропенемом в аналогичной дозе. Важно контролировать уровень ванкомицина в плазме крови, чтобы концентрация перед следующей дозой находилась в диапазоне 15–20 мкг/мл.

Эти рекомендации подчеркивают необходимость быстрого начала эмпирической антибиотикотерапии при подозрении на менингит, с последующей коррекцией лечения в зависимости от результатов микробиологических исследований.

Целенаправленная антибиотикотерапия менингита зависит от выявленного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам:

1. Streptococcus pneumoniae:
   • штаммы, чувствительные к пенициллину (МИК ≤0,064 мг/л), — пенициллин G в дозе 6 млн ЕД внутривенно каждые 6 ч на протяжении 10–14 дней;
   • штаммы со сниженной чувствительностью к пенициллину (МИК >0,064 мг/л) — требуется применение цефотаксима или цефтриаксона, альтернативой могут быть цефепим или меропенем;
   • устойчивые к цефалоспоринам штаммы (МИК ≥2 мкг/мл) — ванкомицин в комбинации с рифампицином.
2. Neisseria meningitidis:
   • штаммы, чувствительные к пенициллину (МИК <0,1 мг/мл), — пенициллин G или ампициллин, альтернативой являются цефтриаксон или цефотаксим на протяжении 7 дней;
   • штаммы со сниженной чувствительностью к пенициллину — необходимо применение цефтриаксона или цефотаксима.
3. Listeria monocytogenes:
   • необходимо назначение ампициллина внутривенно в комбинации с амикацином (или другим аминогликозидом) на протяжении не менее 21 дня. В качестве альтернативы можно применять пенициллин G, меропенем или ко-тримоксазол на протяжении 21 дня.
4. Staphylococcus aureus:
   • штаммы, чувствительные к метициллину, — клоксациллин, альтернативой могут быть ванкомицин или меропенем;
   • метициллинрезистентные штаммы — ванкомицин, линезолид или цефтаролин.
5. Staphylococcus epidermidis: рекомендуется комбинация ванкомицина и рифампицина с альтернативой в форме линезолида в дозе 600 мг внутривенно каждые 12 ч на протяжении 10–14 дней.
6. Для лечения менингита, вызванного Enterococcus spp., подход зависит от чувствительности возбудителя:

• • штаммы, чувствительные к ампициллину, — терапия комбинацией ампициллина с гентамицином, причем гентамицин вводят внутривенно в дозе 5 мг/кг/сут, разделенной на дозы, каждые 8 ч;
  • в случае ампициллинрезистентных штаммов Enterococcus spp. рекомендуется применять ванкомицин сочетано с гентамицином, что обеспечивает широкий спектр действия и проникновение через гематоэнцефалический барьер;
  • если возбудителями являются штаммы, устойчивые как к ампициллину, так и к ванкомицину, применяется линезолид. Этот антибиотик имеет механизм действия, направленный на ингибирование синтеза белка бактерий, и способность проникать в ЦНС.

7. Для лечения гнойных менингитов, вызванных грамотрицательными бактериями, особенно при выявлении госпитальных устойчивых штаммов, применяются следующие терапевтические стратегии:

• • меропенем в дозе 2 г внутривенно каждые 8 ч является основой терапии. Этот карбапенем оказывает широкий спектр действия и эффективен против многих грамотрицательных микроорганизмов;
  • в случае чувствительности к меропенему, особенно при инфекциях, вызванных Pseudomonas aeruginosa, рекомендуется добавление амикацина в дозе 5 мг/кг массы тела внутривенно каждые 8 ч или другого аминогликозида на протяжении 21 дня. Если терапия не дает ожидаемого эффекта, возможно назначение амикацина интратекально в дозе 20–25 мг в сутки;
  • для штаммов, устойчивых к карбапенемам, применяется колистин в дозе 100 000 ЕД интраспинально или интравентрикулярно каждые 24 ч в течение 14–21 дня. Колистин является резервным антибиотиком, эффективным против мультирезистентных грамотрицательных бактерий;
  • азтреонам внутривенно в дозе 2 г каждые 6–8 ч на протяжении 21 дня предлагается как вариант для лечения инфекций, вызванных штаммами, устойчивыми к карбапенемам. Азтреонам является монобактамом и может быть эффективен против некоторых карбапенемрезистентных грамотрицательных бактерий.

8. Для лечения менингитов, вызванных грамотрицательными бактериями, чувствительными к антибиотикам, из внегоспитальных условий, предпочтительными являются следующие схемы антибиотикотерапии:

• • цефтазидим внутривенно в дозе 2 г каждые 8 ч в сочетании с амикацином, вводимым внутривенно в дозе 5 мг/кг массы тела каждые 8 ч в форме медленной инфузии. Эта комбинация применяется в течение 14 дней для обеспечения широкого спектра действия против грамнегативных бактерий;
  • альтернативой может служить цефепим внутривенно в дозе 2 г каждые 8 ч или меропенем внутривенно в дозе 2 г каждые 8 ч.

Эти препараты выбираются на основе их способности эффективно проникать через гематоэнцефалический барьер и активности против широкого спектра грамотрицательных возбудителей. Цефтазидим и меропенем являются карбапенемами с высокой степенью устойчивости к бета-лактамазам, а цефепим — цефалоспорином последнего поколения. Амикацин добавляется для усиления антибактериального эффекта, особенно против Pseudomonas aeruginosa и других грамотрицательных бактерий, имеющих высокую степень резистентности.

Эта дифференцированная стратегия лечения направлена на максимально эффективное устранение инфекционного агента с учетом его чувствительности к антибиотикам и особенностей клинического течения заболевания. Эти рекомендации подчеркивают важность целенаправленной антибиотикотерапии, основанной на идентификации возбудителя и его чувствительности к антибиотикам, что позволяет оптимизировать лечение и повысить его эффективность.

Этиотропное лечение грибковых менингитов

При этиотропном лечении грибковых менингитов требуется комплексный подход, начиная с внутривенного введения противогрибковых препаратов в первые 6 нед, после чего лечение продолжается пероральным приемом флуконазола или вориконазола до полного исчезновения патологических симптомов, подтвержденного визуализационными исследованиями ЦНС. Важной частью терапии является управление ликворным шунтом, который необходимо будет удалить или заменить в случае его инфицирования.

1. Для лечения кандидоза применяют амфотерицин В в липосомальной форме в дозе 5 мг/кг/сут, который может применяться как в монотерапии, так и в комбинации с флуцитозином в дозе 25 мг/кг массы тела каждые 6 ч на протяжении первых нескольких недель. Последующая фаза лечения включает пероральный прием флуконазола в дозе 800 мг в первые 6 дней, с последующим снижением до 400 мг/сут. В качестве альтернативы можно применять флуконазол внутривенно в той же дозе или вориконазол, начиная с 6 мг/кг массы тела каждые 12 ч в первый день, затем 4 мг/кг массы тела каждые 12 ч.

При выборе противогрибкового препарата важно учитывать его способность проникать в СМЖ и головной мозг. Итраконазол, каспофунгин и анидулафунгин показали ограниченную эффективность в лечении грибковых инфекций ЦНС из-за низкого проникновения в СМЖ, поэтому их применять, особенно в монотерапии, не рекомендуется.

2. Криптококкоз у ВИЧ-отрицательных больных рекомендуется лечить амфотерицином В в липосомальной форме. У пациентов с нарушением иммунитета к лечению следует добавить флуцитозин. Продолжительность такой комбинированной терапии составляет 6–10 нед, с возможностью сокращения до 2 нед при последующем назначении флуконазола в дозе 400 мг/сут внутрь в течение 10 нед. После этого следует продолжить лечение флуконазолом в дозе 200 мг/сут перорально под длительным наблюдением специалиста.

3. При аспергилезе необходимо назначение вориконазола внутривенно, начиная с дозы 6 мг/кг массы тела каждые 12 ч в первый день, затем дозу снижают до 4 мг/кг массы тела каждые 12 ч. В дальнейшем переходят на пероральное применение вориконазола по 200 мг каждые 12 ч. В качестве альтернативы применяют амфотерицин В в липосомальной форме в дозе 5–7 мг/кг/сут внутривенной инфузией. В некоторых случаях может быть эффективно применение обоих препаратов в комбинации.

Важно подчеркнуть, что выбор конкретного противогрибкового препарата и схемы лечения должен учитывать специфику возбудителя, состояние иммунной системы пациента и наличие сопутствующих заболеваний. Такой подход обеспечивает максимальную эффективность терапии и минимизирует риск развития осложнений.

Симптоматическое лечение

Общие принципы лечения и восстановления больных после менингита и других тяжелых инфекционных заболеваний ЦНС включают комплексные меры, направленные на поддержание и стабилизацию жизненно важных функций организма, а также на способствование восстановлению:

• поддержка гемодинамики и водно-солевого баланса: внутривенное введение растворов должно соответствовать потребностям организма в жидкости и электролитах, исходя из текущего состояния гемодинамики пациента. Важно учитывать, что рутинное ограничение объема жидкости ниже дневной потребности не рекомендуется, за исключением случаев синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH), когда требуется более тщательный контроль за водно-электролитным балансом;
• питание: обеспечение адекватного питания является ключевым аспектом в процессе лечения и восстановления. Энтеральное питание предпочтительнее и должно быть начато как можно раньше, если нет противопоказаний со стороны пищеварительного тракта. В случаях когда энтеральное питание невозможно, следует применять парентеральное питание для обеспечения организма необходимыми нутриентами;
• реабилитация: физическая реабилитация играет важную роль в восстановлении после тяжелых заболеваний. Сначала рекомендуются пассивные упражнения для поддержания тонуса мышц и предотвращения атрофии, а затем, по мере улучшения состояния и уменьшения выраженности симптомов повышенного внутричерепного давления, следует переходить к активным упражнениям. Начинать реабилитацию нужно как можно раньше, сразу после стабилизации состояния больного.

При таком подходе требуется индивидуальное планирование лечебных и реабилитационных мероприятий в зависимости от состояния и потребностей каждого конкретного пациента с целью максимально эффективного восстановления здоровья и функциональных способностей.

Противоотечное и противовоспалительное лечение, а также профилактика и лечение осложнений являются критически важными аспектами комплексной терапии менингита.

Противоотечное и противовоспалительное лечение: дексаметазон, применяемый внутривенно в дозе 8–10 мг каждые 6 ч, является стандартом при лечении гнойного менингита, особенно при наличии отека головного мозга, где доза может достигать 1 мг/кг/сут. Первую дозу рекомендуется вводить за 15–20 мин до начала антибиотикотерапии или одновременно с ней. Лечение продолжается в течение 2–4 дней.

Лечение и профилактика осложнений включают:

• повышенное внутричерепное давление или отек головного мозга: необходимо обеспечить адекватный мониторинг и лечение для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния;
• эпилептические приступы: необходимо немедленное вмешательство и подбор подходящей антиконвульсантной терапии;
• острая дыхательная недостаточность: может потребоваться поддержка дыхательной функции, вплоть до механической вентиляции легких;
• гипогаммаглобулинемия: введение иммуноглобулинов внутривенно необходимо в комплексной терапии инфекции;
• септический шок и ДВС-синдром: требуется комплексный подход к лечению, включая поддержку гемодинамики и коррекцию коагулопатии;
• антитромботическая профилактика: важна для предотвращения тромбозов, особенно у пациентов в стационаре;
• профилактика острой геморрагической гастропатии (стрессовых язв желудка): применение препаратов для защиты слизистой оболочки желудка и скорейшее начало энтерального питания способствуют предотвращению развития этого осложнения.

Комплексный подход к лечению менингита включает не только терапию заболевания, но и активные меры по предотвращению и лечению осложнений, что способствует более быстрому восстановлению и снижает риск долгосрочных негативных последствий.

Мониторинг

Контроль за эффективностью лечения менингита зависит от его этиологии:

1. Бактериальные менингиты: рутинное контрольное исследование СМЖ может не потребоваться, если отмечаются исчезновение симптомов и улучшение клинического состояния пациента. Однако контроль СМЖ становится необходимым при отсутствии улучшения через 24–72 ч после начала лечения или при выявлении возбудителей, устойчивых к стандартной антибиотикотерапии. Критерии эффективности лечения включают клиническое улучшение, уменьшение выраженности воспалительных изменений в СМЖ, увеличение доли одноядерных клеток и повышение концентрации глюкозы в СМЖ. При контрольном посеве СМЖ должен быть отрицательный результат, а устойчивое снижение уровней С-реактивного белка и прокальцитонина свидетельствует о прекращении активного воспалительного процесса.
2. Грибковый менингит: оценка эффективности лечения включает наблюдение за клиническим состоянием, регрессом клинических симптомов, включая улучшения, видимые на визуализационных исследованиях, а также уменьшение выраженности воспалительных изменений в СМЖ. Важным показателем является исчезновение возбудителя из СМЖ и крови, подтверждаемое неоднократными отрицательными результатами бакпосева и снижением уровней антигена гриба.
3. Туберкулезный менингит: контроль за эффективностью лечения заключается в мониторинге уменьшения выраженности клинических симптомов, воспалительных изменений в СМЖ, а также структурных аномалий головного мозга, выявляемых на КТ или МРТ. Первые признаки успешного лечения могут проявляться иногда только спустя 2–4 нед после его начала.

В каждом случае при мониторинге эффективности лечения требуется комплексный подход, включая как лабораторные исследования, так и наблюдение за динамикой клинических симптомов и изменениями на визуализационных исследованиях.

Осложнения

Осложнения менингита могут варьировать по степени тяжести и зависят от типа менингита, его причины и своевременности начала лечения. Бактериальные и грибковые менингиты, в том числе вызванные туберкулезом и листериозом, обусловливают более высокий риск развития осложнений по сравнению с вирусными менингитами. Среди возможных осложнений:

• эпилептический статус и эпилепсия: могут развиться в острый период заболевания и поэтому будет требоваться немедленное лечение;
• гидроцефалия: накопление жидкости в полостях головного мозга может потребовать хирургического вмешательства;
• отек головного мозга: серьезное состояние, угрожающее жизни, при котором требуется интенсивная терапия;
• синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH): нарушение водно-солевого обмена может привести к гипонатриемии;
• спастические парезы: особенно часто фиксируются при туберкулезном менингите из-за поражения черепно-мозговых нервов;
• нарушение когнитивных функций и речи, умственная отсталость: могут быть результатом повреждения мозговой ткани;
• нарушение слуха, включая глухоту: особенно характерно для пневмококкового менингита;
• абсцесс головного мозга: чаще развивается при инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями;
• постинфекционная аневризма: редкое, но опасное осложнение;
• поперечный миелит: воспаление спинного мозга;
• нарушение функции сфинктеров: особенно при туберкулезном менингите с поражением спинного мозга.

Своевременное и адекватное лечение менингита существенно снижает риск развития этих осложнений. Однако даже после завершения активной фазы заболевания пациентам может потребоваться длительная реабилитация для восстановления утраченных функций и адаптации к изменениям в состоянии здоровья.

Прогноз

Прогноз при менингите во многом зависит от его этиологии, своевременности и адекватности начала лечения, а также от наличия сопутствующих факторов риска:

1. Вирусный менингит обычно имеет хороший прогноз. Большинство случаев заболевания имеет легкое течение, и пациенты полностью восстанавливаются без длительных последствий. Летальность при этой форме менингита составляет менее 1%.
2. Бактериальный гнойный менингит характеризуется более тяжелым течением и худшим прогнозом, особенно в таких случаях: при старшем возрасте пациента, нарушениях иммунной системы, высокой вирулентности возбудителя (например пневмококки, грамотрицательные палочки, резистентные штаммы), а также при задержке начала эффективного лечения. Устойчивые неврологические последствия фиксируются у 9% пациентов, однако риск их возникновения повышается при наличии вышеупомянутых факторов риска. Средняя летальность составляет около 20% и может варьировать в зависимости от возбудителя.
3. Туберкулезный менингит имеет высокую летальность, достигающую 30%, и у 40% пациентов оставляет устойчивые неврологические последствия. Риск летальности и развития устойчивых неврологических нарушений повышается при задержке в диагностике и начале эффективного лечения.
4. Грибковый менингит — плохой прогноз, с высокой летальностью. При этом виде менингита требуется длительное и интенсивное лечение, и даже при этом исход может оставаться неблагоприятным.

Своевременная диагностика и адекватное лечение могут значительно улучшить прогноз для пациентов с менингитом, снизить риск летального исхода и вероятность развития устойчивых неврологических последствий.

Профилактика

Специфические методы

Специфические методы профилактики менингита включают широкий спектр мер, направленных на предотвращение развития и распространения инфекций, способных вызвать менингит:

1. Прививки являются ключевым элементом в профилактике многих форм менингита. Вакцинация помогает предотвратить заболевания, вызванные такими возбудителями, как пневмококки, менингококки, Haemophilus influenzae типа b (Hib), а также туберкулез (для детей), эпидемический паротит, ветряная оспа, полиомиелит. Эти вакцины рекомендуются в соответствии с национальными календарями прививок и могут значительно снизить риск развития менингита и его осложнений.
2. Контактная химиопрофилактика рекомендована в случаях, когда был близкий контакт с больным гнойным менингитом, особенно если заболевание вызвано менингококком или Hib. Эта мера включает прием антибиотиков для предотвращения заражения контактных лиц. Людям, которые находились в непосредственной близости от заразного больного, следует немедленно обратиться к врачу при появлении первых симптомов заболевания, чтобы своевременно начать лечение и минимизировать риски развития серьезных осложнений.

Применение этих специфических методов профилактики в сочетании с повышением общественного осведомления о менингите, его симптомах и важности своевременного обращения за медицинской помощью может существенно улучшить контроль над этим серьезным заболеванием и снизить его распространенность и последствия для здоровья населения.

Для профилактики менингококковой инфекции у лиц, находившихся в тесном контакте с инфицированным человеком, существует несколько вариантов антибиотикопрофилактики:

1. Ципрофлоксацин принимают перорально в однократной дозе 500–750 мг. Этот вариант подходит для взрослых и применяется для быстрого предотвращения распространения инфекции.
2. Рифампицин принимают перорально в дозе 600 мг каждые 12 ч на протяжении 2 дней. Этот антибиотик широкого спектра действия и применяется для уничтожения менингококков в носовых путях, чтобы предотвратить дальнейшее распространение инфекции.
3. Цефтриаксон вводят внутримышечно в однократной дозе 250 мг. Является препаратом выбора для беременных из-за его безопасности и эффективности в предотвращении менингококковой инфекции.

Категории лиц, нуждающихся в химиопрофилактике

• Домочадцы и лица, спавшие в одном помещении с больным.
• Лица, имевшие интимный контакт с инфицированным.
• Люди, использующие общую кухню в местах массового проживания (например в общежитиях, интернатах).
• Солдаты в казармах и служащие в аналогичных условиях.
• Больные, леченные пенициллином G в случае инвазивной менингококковой инфекции, из-за риска повторной колонизации.

Для профилактики распространения инфекции, вызванной Haemophilus influenzae типа b (Hib), рекомендуется проведение химиопрофилактики рифампицином. Это особенно актуально для лиц, которые находились в тесном контакте с заразным больным в течение 30 дней до проявления заболевания. Профилактический курс состоит из приема рифампицина в дозе 20 мг/кг массы тела (но не более 600 мг) 1 раз в сутки в течение 4 дней. Однако стоит отметить, что рифампицин не рекомендован к применению у беременных.

Категории лиц, которым показана химиопрофилактика рифампицином:

• служебный персонал и дети, посещающие детские учреждения (ясли или детские сады), где заболел ребенок, особенно если среди детей есть те, кто не был вакцинирован или вакцинирован неполным курсом против Hib и в возрасте младше 4 лет;
• лица с иммунодефицитом, независимо от их возраста и статуса вакцинации;
• пациенты, переболевшие менингитом, вызванным Hib, из-за повышенного риска повторной колонизации верхних дыхательных путей и носительства бактерии.

Рекомендуется проводить химиопрофилактику рифампицином перед выпиской из больницы для минимизации риска дальнейшего распространения инфекции. Эта мера является важной частью комплексного подхода к контролю за инфекциями, вызванными Hib, и предотвращению возможных осложнений у контактных лиц. Эти меры помогают снизить вероятность развития инвазивной менингококковой инфекции среди контактных лиц.

Для предотвращения инфекции, вызванной Listeria monocytogenes, особенно у лиц с высоким риском, таких как реципиенты трансплантатов органов или костного мозга, рекомендуется профилактическое применение котримоксазола. Listeria monocytogenes — это бактерия, способная вызывать серьёзное заболевание, листериоз, которое может быть особенно опасным для людей с ослабленным иммунитетом.

Ко-тримоксазол, комбинированный антибиотик, содержащий сульфаметоксазол и триметоприм, эффективен против широкого спектра бактерий, включая L. monocytogenes. Профилактическое назначение ко-тримоксазола может значительно снизить риск развития листериоза у уязвимых групп пациентов.

Длительность и доза ко-тримоксазола для профилактики листериоза должны определяться индивидуально, в зависимости от состояния иммунной системы пациента и рекомендаций лечащего врача. Эта профилактическая мера является частью комплексного подхода к управлению рисками инфекционных осложнений после трансплантации органов или костного мозга.

Неспецифические методы

Неспецифические методы профилактики играют важную роль в предотвращении распространения инфекций, включая менингит:

• средства личной гигиены: особенно важны при контакте с больным с диагностированной инвазивной менингококковой инфекцией. Использование защитной лицевой маски и перчаток минимизирует риск передачи инфекции. Тщательная гигиена рук после контакта с больным или его биологическими выделениями также существенно снижает вероятность заражения. Мытье рук с мылом или использование антисептиков для рук может предотвратить распространение микроорганизмов;
• неспецифические методы защиты от клещей: для профилактики клещевого энцефалита и других заболеваний, передаваемых клещами, требуется комплексный подход, включая использование репеллентов, ношение одежды, закрывающей тело, и проверку на наличие клещей после пребывания на природе. Следует избегать мест с высокой активностью клещей в определенные сезоны, что снижает риск укусов.

Эти меры являются частью общего комплекса профилактических действий, направленных на снижение риска заражения и распространения инфекционных заболеваний. Применение неспецифических методов профилактики важно как для индивидуальной защиты, так и для обеспечения общественного здоровья, особенно в контексте предотвращения вспышек инфекционных болезней.