Определение

Мальформация (аномалия) Арнольда — Киари — это группа врожденных аномалий развития задней черепной ямки, заднего мозга (мозжечка, моста и продолговатого мозга) и верхних шейных сегментов спинного мозга. Основным патогенетическим механизмом является смещение структур заднего мозга через большое затылочное отверстие, что приводит к сдавлению продолговатого мозга и нарушению оттока спинномозговой жидкости (СМЖ).

Такие аномалии могут сочетаться с другими дефектами нервной системы, включая гидроцефалию, сирингомиелию, энцефалоцеле и различные формы спинального дизрафизма (Hidalgo J.A. et al., 2023).

Впервые в конце XIX в. патологоанатомы Юлиус Арнольд (Julius Arnold) и Ганс Киари (Hans Chiari) описали аномалию Арнольда — Киари как сложное клинико-патологическое состояние, включающее деформацию мозжечка и ствола головного мозга (ГМ) у детей (Kular S. et al., 2024).

Первое описание пациентов с аномалией, впоследствии получившей название мальформация Арнольда — Киари, принадлежит Клеланду (Cleland), который в 1883 г. описал случаи врожденных аномалий заднего мозга.

Позднее, в 1891 г., австрийский патолог Ганс Киари (Hans Chiari) подробно исследовал и классифицировал аномалии заднего мозга, затрагивающие мозжечок, ствол ГМ и краниовертебральный переход. Он описал несколько вариантов смещения мозжечка вниз — как изолированного, так и в сочетании с опущением нижних отделов продолговатого мозга. На основании этих наблюдений Киари предложил разделить заболевание на три типа (I–III).

Коллега Киари, Юлиус Арнольд (Julius Arnold), внес значительный вклад в изучение аномалии II типа, которая впоследствии получила название мальформация Арнольда — Киари — в честь обоих исследователей.

В дальнейшем другие авторы расширили классификацию, добавив типы IV, V и 0, отражающие более широкий спектр морфологических проявлений (Singh R. et al., 2018).

Классификация мальформации Арнольда — Киари

Классификация основана на морфологических признаках и степени анатомических нарушений, определяемых при магнитно-резонансной томографии (МРТ) или аутопсии:

тип I — наиболее легкая и распространенная форма, нередко выявляемая случайно. Характеризуется опущением одной или обеих миндалин мозжечка на 5 мм и более ниже большого затылочного отверстия, измеряемого по линии Мак Рея (линия входа в большое затылочное отверстие). Возможны симптомы компрессии ствола ГМ или нарушения ликвородинамики, однако у части пациентов течение бессимптомное;
тип II — более тяжелая форма, часто сочетающаяся с открытым спинальным дизрафизмом (миеломенингоцеле). Отмечается смещение вниз ствола ГМ, червя и миндалин мозжечка, деформация задней черепной ямки и удлинение моста и продолговатого мозга. Часто сопровождается гидроцефалией, сирингомиелией и деформацией ствола ГМ;
тип III — редкий и наиболее тяжелый вариант. Характеризуется грыжевым выпячиванием структур заднего мозга (мозжечка и/или ствола) в область затылочного или верхне-шейного менингоэнцефалоцеле. Прогноз неблагоприятный, большинство случаев сопровождается выраженными неврологическими нарушениями;
тип IV — гипоплазия или аплазия мозжечка с нормальной задней черепной ямкой и отсутствием грыжи заднего мозга;
тип V — это грыжа затылочной доли ГМ через большое затылочное отверстие с отсутствием мозжечка (Singh R. et al., 2018).

Наиболее распространенной формой является мальформация Арнольда — Киари I типа. По данным эпидемиологических исследований, ее частота в общей популяции составляет 0,5–3,5%, что во многом связано с повышением доступности и точности методов нейровизуализации (в первую очередь — МРТ). Отмечается незначительное преобладание у женщин — соотношение мужчин и женщин составляет около 1:1,3. Большинство случаев имеют бессимптомное течение и выявляются случайно при проведении МРТ ГМ по другим показаниям.

Мальформацию Арнольда — Киари II типа диагностируют с частотой около 0,44 на 1000 живорождений, не проявляя выраженных различий по половому признаку. Эта форма, как правило, сочетается с открытым спинальным дизрафизмом (миеломенингоцеле) и нередко сопровождается гидроцефалией. Профилактическое применение фолиевой кислоты в период беременности достоверно снижает риск формирования дефектов нервной трубки и, соответственно, частоту развития мальформации Арнольда — Киари II типа.

Остальные типы мальформаций Арнольда — Киари диагностируют значительно реже. III тип считается наиболее распространенным из редких вариантов и составляет около 1–4,5% всех случаев мальформации Арнольда — Киари. Для III типа характерно сочетание с энцефалоцеле и выраженными нарушениями развития структур задней черепной ямки (Hidalgo J.A. et al., 2023).

Некоторые исследователи предлагают пересмотреть терминологию, указывая на различия в патогенезе различных форм аномалии. Согласно этой концепции, аномалию Арнольда — Киари I типа следует обозначать как «синдром Киари», подчеркивая преимущественно функциональный характер изменений, тогда как термин «мальформация Киари» целесообразно сохранять для II и III типов, которые представляют собой истинные врожденные пороки развития структур задней черепной ямки (Kular S. et al., 2024).

Новые классификационные подходы к мальформациям Арнольда — Киари

В дополнение к классическим четырем типам мальформаций Арнольда — Киари в последние годы были предложены дополнительные варианты, отражающие клинико-анатомическое разнообразие заболевания:

тип 0 — характеризуется отсутствием опущения миндалин мозжечка, при этом у пациента отмечаются сирингомиелия и клинические проявления, сходные с аномалией Арнольда — Киари I типа. Этот вариант был предложен для объяснения случаев, при которых сирингомиелия развивается без видимого смещения мозжечковых структур, но с нарушением тока спинномозговой жидкости в области большого затылочного отверстия;
тип 1.5 — рассматривается как промежуточная форма между I и II типами. Для нее характерно более выраженное опущение миндалин мозжечка, которое сопровождается вовлечением ствола ГМ в грыжевое выпячивание через большое затылочное отверстие. Этот тип может свидетельствовать о прогрессировании классической мальформации Киари I (Steiman G.S. et al., 2022).

Причины мальформации Арнольда — Киари

Этиология и патогенез мальформации Арнольда — Киари остаются предметом активных исследований. Существует несколько теорий, объясняющих происхождение этого комплекса пороков развития, включая молекулярную, гидродинамическую и механическую. Вероятно, что различные патогенетические механизмы могут приводить к формированию сходных анатомических изменений, характерных для разных типов мальформации Арнольда — Киари.

Мальформация Арнольда — Киари I типа: механико-анатомическая теория

Основным механизмом формирования мальформации Арнольда — Киари I типа считается уменьшение объема задней черепной ямки при сохраненном или нормальном объеме мозжечка. Это приводит к смещению мозжечковых миндалин через большое затылочное отверстие, что приводит к механическому сдавлению продолговатого мозга, верхних сегментов спинного мозга и структур мозжечка, что вызывает вестибуло-атактические и стволовые симптомы (головокружение, нистагм, атаксия, дисфагия, дизартрия, парестезии).

Причины уменьшения объема задней черепной ямки могут быть:

врожденными — аномалия может развиваться вследствие врожденного уменьшения объема задней черепной ямки, вызванного краниосиностозом, краниоцеребральной диспропорцией, платибазией, метаболическими нарушениями костной ткани;
приобретенными (вторичными) — вследствие состояний, повышающих или снижающих внутричерепное давление, таких как гидроцефалия, идиопатическая внутричерепная гипертензия, псевдоопухоль ГМ, объемные образования задней черепной ямки.

Также описаны ятрогенные формы мальформации Арнольда — Киари I типа — например, после установки люмбоперитонеального шунта при лечении идиопатической внутричерепной гипертензии.

Кроме того, одним из возможных патогенетических механизмов аномалии является каудальное натяжение («tethered cord mechanism»).

Генетические аспекты

Генетическая предрасположенность к мальформации Арнольда — Киари I типа активно изучается. Предполагаемая связь выявлена с хромосомами 2, 9, 14 и 15.

Идентифицированы несколько потенциально значимых мутаций:

NKX2-1 (14q13.3) — кодирует белок Nkx-2.1, участвующий в раннем формировании переднего мозга; мутация этого гена выявлена у пациента с мальформацией Арнольда — Киари I типа;
EPAS1 (2p21) — кодирует фактор HIF-2α, регулирующий синтез эритропоэтина и участвующий в костной оссификации.

Эти генетические нарушения, вероятно, влияют на развитие параксиальной мезодермы, приводя к формированию уменьшенной задней черепной ямки и переполненного большого затылочного отверстия.

Связь с другими заболеваниями

Существует возможная ассоциация мальформации Арнольда — Киари I типа с синдромом Элерса — Данлоса и другими мезодермальными дисплазиями, хотя причинно-следственная связь остается неустановленной. Исследователи из Института неврологии Карло Беста (Италия) указали на возможное участие нарушений пути RAS/MAPK, а также выявили изменения в генах CHD3 и CHD8, ассоциированные с мальформацией Арнольда — Киари I типа (Kular S. et al., 2024).

Мальформация Арнольда — Киари II и III типов: теория дефекта нервной трубки

Наиболее признанной концепцией происхождения мальформации Арнольда — Киари II типа является гипотеза МакКлона и Кнеппера (McLone & Knepper). Согласно ей, первичным звеном патологического процесса является дефект закрытия нервной трубки, приводящий к формированию миеломенингоцеле.

Утечка СМЖ из открытого дефекта вызывает коллапс и недоразвитие IV желудочка и гипоплазию задней черепной ямки, что в дальнейшем приводит к грыже мозжечковых миндалин и червя.

Схожий механизм рассматривается и для мальформации Арнольда — Киари III типа, при которой грыжевое выпячивание структур заднего мозга происходит через энцефалоцеле или высокое шейное миеломенингоцеле.

Отмечено, что дефицит фолиевой кислоты и мутации гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) повышают риск формирования дефектов нервной трубки, что может быть ключевым этиологическим фактором мальформаций II и III типов.

Атипичные и вторичные формы мальформации Арнольда — Киари

В некоторых случаях опущение миндалин мозжечка может развиваться вторично, например после черепно-мозговой травмы, после шунтирующих операций. Однако при нормальных размерах задней черепной ямки такие изменения не соответствуют критериям мальформации Арнольда — Киари и рассматриваются как вторичная (приобретенная) тонзиллярная грыжа (Hidalgo J.A. et al., 2023).

Симптомы мальформации Арнольда — Киари

Неврологические признаки и симптомы при мальформации Арнольда — Киари развиваются преимущественно по двум основным патогенетическим механизмам:

прямое компрессионное воздействие на структуры задней черепной ямки (мозжечок, продолговатый мозг и шейный отдел спинного мозга) в области большого затылочного отверстия и верхнего отдела позвоночного канала;
нарушение циркуляции и оттока СМЖ. При I и II типах мальформации Арнольда — Киари происходит обструкция оттока СМЖ через большое затылочное отверстие. Это ведет к повышению внутричерепного давления, формированию гидроцефалии, а в более тяжелых случаях — к развитию сирингомиелии (образованию кистозных полостей — сиринксов) в спинном мозге или стволе ГМ. По мере увеличения сиринкса появляются прогрессирующие неврологические расстройства — диссоциированные нарушения чувствительности, слабость в конечностях, спастичность, боль и нарушение координации движений (Singh R. et al., 2018).

Наиболее частым симптомом мальформации Арнольда — Киари I типа является головная боль в области затылка и/или боль в шее, отмечаемые у около 80% пациентов. Болевой синдром усиливается при выполнении пробы Вальсальвы (кашель, чихание, натуживание), что связано с повышением внутричерепного давления и дополнительным ущемлением мозжечковых миндалин в области большого затылочного отверстия (Steiman G.S. et al., 2022).

Другие распространенные симптомы при мальформации Арнольда — Киари I типа:

зрительные нарушения (диплопия, затуманивание зрения, фотопсия);
отоневрологические симптомы — головокружение, вертиго, снижение слуха, ощущение заложенности ушей;
мозжечковая атаксия и неустойчивость походки;
общая утомляемость и слабость (Kular S. et al., 2024).

В ряде случаев заболевание может проявляться изолированной болью или слабостью в конечностях без типичной головной боли. В литературе описаны клинические наблюдения, когда пациенты с мальформацией Арнольда — Киари I типа обращались в клиники спортивной медицины с жалобами на одностороннюю боль в плече или изолированную мышечную слабость, имитирующую периферическую нейропатию.

При вовлечении спинного мозга формируется сирингомиелическая миелопатия, классически характеризующаяся диссоциированным типом нарушения чувствительности — утратой болевой и температурной чувствительности при сохранении тонкой тактильной и проприоцептивной.

Отмечается также двигательная слабость, чаще в верхних конечностях, с постепенным прогрессированием симптомов.

Компрессия мозжечка и продолговатого мозга в области большого затылочного отверстия, а также формирование сирингобульбии, приводят к развитию:

атаксии;
дисметрии;
нистагма;
нарушений функции нижних черепных нервов (IX, X, XI, XII пар).

Эти проявления обусловлены как прямым сдавлением нервных структур, так и вторичными ликвородинамическими нарушениями.

У ряда пациентов отмечаются эпизоды апноэ во сне и одышка, что объясняется дисфункцией дыхательного центра и слабостью мышц глотки вследствие компрессии ствола ГМ или верхних шейных сегментов спинного мозга (Makoshi Z. et al., 2022).

Клинические проявления мальформации Арнольда — Киари I типа в неонатальный и младенческий период (0–3 года):

генерализованная раздражительность;
приступы безутешного плача;
ночные пробуждения;
опистотонус;
частые разгибательные движения шеи или спины;
эпизоды плача, сопровождающиеся прикосновениями к голове или шее, что указывает на локальный дискомфорт.

Симптомы поражения продолговатого мозга и нижних черепных нервов

Компрессия продолговатого мозга и вовлечение IX–XII пар черепных нервов приводят к дисфункции ротоглотки, которая фиксируется у около 62–78% детей в возрасте младше 2 лет. Клинические проявления включают:

дисфагию, эпизоды удушья или аспирации;
плохой аппетит и задержку физического развития;
гастроэзофагеальный рефлюкс;
постоянный кашель, храп, эпизоды апноэ во сне;
стридор;
рецидивирующие респираторные инфекции;
менее частыми симптомами являются боль в животе и рвота (Makoshi Z. et al., 2022).

Более тяжелые варианты мальформации Арнольда — Киари (II, III и V типы) обычно диагностируют пренатально или в ранний постнатальный период, часто сочетанно с другими врожденными дефектами — миеломенингоцеле, гидроцефалией, энцефалоцеле. Клиническая симптоматика у таких пациентов определяется степенью поражения заднего мозга и выраженностью структурных нарушений (Hidalgo J.A. et al., 2023).

Клинические проявления мальформации Арнольда — Киари могут включать признаки компрессии ствола ГМ — затруднение глотания, стридор, приступы апноэ, слабый крик, слабость верхних конечностей. У взрослых заболевание чаще проявляется двусторонней слабостью и атрофией конечностей, а также сенсорными нарушениями; реже — дисфазией и атаксией (Unal E.D. et al., 2022).

Диагностика мальформации Арнольда — Киари

Диагностический подход при мальформациях Киари зависит от типа аномалии и возраста пациента:

мальформацию Арнольда — Киари I типа обычно диагностирует посредством МРТ ГМ и шейного отделов позвоночника у детей и взрослых;
типы II–IV — чаще диагностируют пренатально, при ультразвуковом исследовании (УЗИ), с последующим проведением МРТ плода для уточнения морфологических характеристик;
миелография — альтернатива МРТ у пациентов, которым противопоказано ее проведение;
компьютерная томография (КТ) и рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника позволяют диагностировать краниовертебральные аномалии, важные для планирования хирургического вмешательства (например базилярная инвагинация, платибазия (уплощение основания черепа), аномалии дуги атланта).

Критерии МРТ включают:

опущение миндалин мозжечка более чем на 5 мм ниже линии Мак-Рея;
уменьшение объема задней черепной ямки;
наличие сиринкса (полости в спинном мозге). При выявлении крупного сиринкса рекомендуется выполнение дополнительной МРТ грудного и/или поясничного отделов позвоночника для оценки его распространенности.

В случае подозрения на гидроцефалию или нарушение ликвороциркуляции проводят исследование потока СМЖ (CSF flow study).

Пренатальная диагностика мальформации Арнольда — Киари

Основным методом диагностики мальформаций Арнольда — Киари II и III типов во II триместр беременности является УЗИ.

Характерные УЗИ-признаки включают:

симптом «лимона» — уплощение или сдавление передней лобной части свода черепа, придающее ему форму лимона;
симптом «банана» — деформация мозжечка, характеризующаяся его искривлением кпереди и облитерацией большой цистерны, типично отмечаемая при мальформации Арнольда — Киари II типа и дистальных дефектах нервной трубки;
при мальформации Арнольда — Киари III типа диагностируют затылочное или высокое шейное менингоэнцефалоцеле.

С помощью МРТ у плода можно уточнить степень гипоплазии или аплазии мозжечка при IV и V типах, а также оценить грыжу заднего мозга и сопутствующие дефекты нервной трубки.

Дифференциальная диагностика мальформации Арнольда — Киари

При установлении диагноза мальформации Арнольда — Киари важно исключить другие состояния, которые могут вызывать схожие радиологические и клинические проявления:

внутричерепная гипотензия — снижение внутричерепного давления, например вследствие утечки ликвора, может приводить к провисанию среднего мозга и мозжечковых миндалин. В таких случаях смещение миндалин является вторичным;
анатомический вариант нормы (эктопия миндалин мозжечка). Небольшое (до 3–5 мм) опущение миндалин мозжечка ниже большого затылочного отверстия может отмечаться у здоровых людей и не сопровождается клиническими симптомами. Такая находка считается вариантом нормы, а не патологией;
грыжа миндалин при повышенном внутричерепном давлении (ВЧД). В этом случае необходимо выявить и устранить первопричину давления — объемное образование (опухоль, киста, гематома), гидроцефалию, травму или кровоизлияние (Hidalgo J.A. et al., 2023).

Лечение мальформаций Арнольда — Киари

У пациентов с мальформацией Арнольда — Киари без клинических симптомов возможно консервативное лечение. Основными целями терапии являются купирование болевого синдрома и снижение мышечного напряжения в шейно-затылочной области. Назначают:

нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
миорелаксанты;
временное ношение мягкого шейного воротника.

Следует учитывать, что до 90% пациентов с мальформацией Арнольда — Киари I типа могут оставаться бессимптомными, даже при наличии сирингомиелии. В таких случаях рекомендовано динамическое наблюдение с периодическим нейровизуализационным контролем.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение направлено на:

восстановление нормальной цереброспинальной жидкости через краниовертебральный переход;
устранение компрессии мозжечка и структур заднего мозга;
профилактику или уменьшение выраженности сирингомиелии.

Операция показана пациентам с:

выраженными или прогрессирующими неврологическими симптомами;
подтвержденной миндаликовой грыжей на МРТ;
сирингомиелией, не поддающейся консервативной терапии.

Оптимальные результаты хирургического вмешательства достигаются при проведении операции в течение первых 2 лет после появления симптомов.

Стандартной операцией при мальформации Арнольда — Киари I типа является декомпрессия задней черепной ямки. Основные этапы процедуры:

субокципитальная краниэктомия с расширением большого затылочного отверстия;
ламинэктомия уровня C1, при необходимости — C2;
открытие твердой мозговой оболочки (по показаниям) и рассечение паутинных спаек;
дуральная пластика для увеличения объема задней черепной ямки.

В качестве материала для дурального трансплантата применяют аутоткани (затылочная фасция, сухожилие широкой фасции бедра) и синтетические или ксеногенные материалы.

При наличии сиринкса, не исчезающего после декомпрессии, возможны установка сирингоперитонеального шунта или коагуляция миндалин мозжечка с целью уменьшения их объема.

Хирургическое лечение мальформаций Арнольда — Киари II типа:

первичная хирургическая коррекция заключается в закрытии миеломенингоцеле, как правило, в течение первых 48 ч после рождения или внутриутробно с использованием гистеротомии;
закрытие дефекта выполняется различными методами (первичное ушивание, мышечно-кожные или фасциально-кожные лоскуты);
в большинстве случаев требуется вентрикулярное шунтирование при развитии гидроцефалии;
при необходимости выполняется задняя декомпрессия для расширения субокципитального пространства.

Хирургическое лечение мальформаций Арнольда — Киари III типа:

лечение аналогично II типу, однако первым этапом проводится коррекция затылочного или высокошейного энцефалоцеле с резекцией нежизнеспособных тканей, ушиванием твердой мозговой оболочки и краниопластикой;
если объем грыжевого содержимого значительно превышает внутричерепной объем, пациент рассматривается как неоперабельный;
при сопутствующей гидроцефалии показано установление вентрикулярного шунта.

Противопоказания к хирургическому вмешательству

Проведение субокципитальной декомпрессии противопоказано в случаях, когда смещение миндалин мозжечка вызвано причинами, не связанными с мальформацией Арнольда — Киари. К таким состояниям относятся:

внутричерепная гипотензия — например вследствие утечки СМЖ, при которой снижение ВЧД может приводить к вторичному опущению мозжечковых структур;
объемные образования задней черепной ямки (опухоли, кисты, гематомы и др.), вызывающие механическое смещение мозжечка вниз.

В этих ситуациях проведение декомпрессии задней черепной ямки не только неэффективно, но и может усугубить течение основного заболевания (Singh R. et al., 2018).

Послеоперационное наблюдение

В послеоперационный период важен тщательный мониторинг ликвореи, так как у некоторых пациентов может развиться псевдоменингоцеле.

Для оценки клинического состояния пациентов после операции применяется Чикагская шкала исходов мальформации Арнольда — Киари. Эта шкала оценивает 4 компонента: боль, неболевые симптомы, функциональность и послеоперационные осложнения. Каждый компонент оценивается в пределах 1–4 баллов, что дает суммарный балл от 4 (нетрудоспособность) до 16 (отличный результат). С помощью такой оценки возможно объективно судить о степени улучшения после хирургического лечения.

В период реабилитации пациентам рекомендуется избегать физических нагрузок и подъема тяжестей в течение как минимум 3–4 нед после операции. Обычно восстановление занимает 6–8 нед, за которые происходит устранение неврологического дефицита.

Пациентам также рекомендуется воздерживаться от контактных видов спорта даже после полного заживления, чтобы минимизировать риск травмирования оперированной зоны.

Для контроля эффективности лечения и оценки состояния сирингомиелии показано проведение повторной МРТ. Это помогает убедиться в регрессе или стабилизации сиринкса после хирургического вмешательства (Hidalgo J.A. et al., 2023).

Осложнения мальформации Арнольда — Киари

При лечении мальформации Арнольда — Киари, особенно после хирургического вмешательства, могут возникать различные осложнения:

псевдоменингоцеле — образование локализованного выпячивания, заполненного СМЖ, в области послеоперационной раны;
утечка СМЖ — нарушение герметичности твердой мозговой оболочки, приводящее к утечке ликвора, что повышает риск инфекций;
менингит — воспаление оболочек ГМ и спинного мозга, возникающее как осложнение послеоперационного или инфекционного характера;
раневая инфекция — инфекция в области послеоперационного шва, которая может осложнить процесс заживления;
нарушение функции нижних отделов ствола ГМ — проявляется нарушением дыхания, глотания и сердечной деятельности;
эпидуральная гематома — кровоизлияние в эпидуральное пространство, что может привести к компрессии ГМ;
апноэ — временная остановка дыхания, связанная с нарушением регуляции дыхательного центра вследствие сдавления или повреждения ствола ГМ;
повреждение позвоночной артерии — может развиваться во время хирургических манипуляций и привести к нарушению кровоснабжения ГМ и позвоночника (Hidalgo J.A. et al., 2023).

Прогноз мальформаций Арнольда — Киари

Прогноз при мальформации Арнольда — Киари I типа в целом благоприятный, особенно у пациентов без выраженных неврологических нарушений. Большинство таких пациентов сохраняют стабильное состояние без прогрессирования симптоматики и хорошее качество жизни.

При мальформации Арнольда — Киари II неонатальный летальный исход в стационаре составляет около 3%, а летальный исход в течение первых 3 лет жизни достигает 15%. У выживших пациентов возможен прогрессирующий характер двигательных нарушений, поэтому необходимы постоянное наблюдение и оценка состояния, в том числе контроля работы вентрикулярного шунта и своевременного выявления его дисфункций.

Тяжелые формы мальформаций Арнольда — Киари (III тип и выше) характеризуются неблагоприятным прогнозом с высоким летальным исходом в раннем возрасте.

У пациентов с хроническими двигательными расстройствами или нарушениями походки улучшения функции, как правило, не отмечают (Hidalgo J.A. et al., 2023).