Лентиго

Содержание

Лентиго — это доброкачественные пигментированные пятна на коже, развивающиеся из-за повышенной активности эпидермальных меланоцитов. В отличие от веснушек (эффелидов), которые исчезают при отсутствии воздействия солнца, лентиго — стойкое и не устраняется без воздействия солнца.

Злокачественное лентиго (lentigo maligna) — это предраковая форма меланомы, которая развивается из доброкачественного солнечного лентиго. Обычно проявляется в виде нерегулярной коричневой макулы на хронически поврежденной солнцем коже, особенно на голове и шее, у лиц пожилого возраста.

На сегодня лентиго определяется как меланома in situ (melanoma in situ — MIS), то есть начальная стадия меланомы, ограниченная эпидермисом, возникающая на коже, поврежденной солнечным излучением. Если опухоль начинает проникать глубже в дерму, ее называют злокачественным лентиго — меланомой (lentigo maligna melanomа), что означает переход в инвазивную форму заболевания.

Впервые лентиго описал Джон Хатчинсон (John Hutchinson) в 1890 г. и назвал «меланотической веснушкой Хатчинсона».

В первой половине XX в. лентиго воспринимали по-разному: одни считали его доброкачественным новообразованием, другие — инфекционным процессом, а третьи — предраковым состоянием вследствие его медленного роста. В то время использовались такие термины, как «соединительный невус», «инфекционные старческие веснушки» и «ограниченный предраковый меланоз».

Лентиго является третьим по распространенности подтипом меланомы, составляя 4–15% всех меланом и 10–26% меланом на голове и шее. Средний возраст установления диагноза составляет 66–72 года по сравнению с 45–57 годами для других подтипов меланомы. Женщины болеют чаще, чем мужчины (соотношение составляет 1,7:1) (Xiong M. et al., 2022).

Причины лентиго

Основной причиной развития лентиго является ультрафиолетовое (УФ) излучение, особенно его накопительное воздействие в течение жизни. Согласно результатам исследования, лентиго чаще развивается вследствие длительного пребывания на солнце, тогда как другие виды меланомы, например, узелковая меланома и поверхностно распространяющаяся меланома, связаны с периодическими, но тяжелыми формами солнечных ожогов.

Австралийские ученые установили, что риск лентиго повышается при длительном проживании в жарком климате, высокой солнечной активности, наличии актиновых повреждений кожи (повреждения кожи, связанные с накоплением УФ-излучения) и перенесенных немеланомных опухолей кожи. Лентиго чаще всего развиваются на лице — области, постоянно подвергающейся солнечному воздействию.

Также лентиго чаще диагностируют у лиц пожилого возраста, что, вероятно, связано с многолетним воздействием солнца.

УФ-излучение вызывает окислительное повреждение клеток и приводит к характерным мутациям в ДНК (C>T и CC>TT), которые затрагивают важные гены, участвующие в сигнальных путях MAPK и PI3K, включая BRAF, NRAS и KIT. Со временем дополнительные мутации в CCND1, CDKN2A и p53 обусловливают превращение клеток в злокачественные.

В отличие от других типов меланомы, при лентиго чаще диагностируют мутации в KIT, тогда как для других подтипов, таких как поверхностно распространяющаяся меланома, более характерны мутации в BRAF. Также патогенную роль играют мутации в CCND1, MITF, NRAS и p53, влияя на рост и развитие опухоли.

Помимо УФ-излучения, дополнительными факторами риска могут быть рентгеновское излучение, гормоны (эстроген и прогестерон) и некоторые виды краски для волос.

Кроме того, лентиго чаще диагностируют у лиц с генетическими заболеваниями, связанными с высокой чувствительностью к солнцу, такими как окулокутанный альбинизм, пигментная ксеродерма, синдром Вернера и поздняя кожная порфирия. При этом не выявлено связи развития лентиго с курением или употреблением алкоголя (Xiong M. et al., 2022).

Классификация лентиго

Существуют такие типы лентиго:

• простое;
• солнечное;
• слизистое меланотическое пятно, которое формируется на слизистых оболочках;
• злокачественное лентиго (Lentigo malignа);
• злокачественное лентиго-меланома (lentigo maligna melanomа).

Симптомы лентиго

Характеристики простого лентиго:

• обычно развивается у детей;
• это пятна, которые имеют четкие очертания, округлой или овальной формы. Цвет — коричневый или коричневато-черный;
• размер — <5 мм в диаметре;
• локализация — пятна возникают без предрасположенности к участкам, подверженным солнечному воздействию.
• простые лентиго могут быть множественными при болезни Аддисона, когда количество пятен увеличивается или они темнеют.

Характеристики солнечного лентиго:

• пятна формируются только на участках, подверженных солнечному воздействию, особенно на тех, которые подвергаются максимальному кумулятивному воздействию солнца (лицо, руки, верхняя часть туловища);
• чаще всего диагностируют у взрослых, но могут выявить и у детей со светлой кожей, если они подвергаются значительному воздействию солнца, например, после тяжелых форм солнечных ожогов;
• пятна могут варьировать от нескольких мм до более чем 1 см в диаметре;
• цвет — от красного до темно-коричневого;
• частота возникновения солнечных лентиго повышается с возрастом;
• у детей с пигментной ксеродермой солнечные лентиго могут отмечаться в раннем возрасте;
• у пациентов с окулокутанным альбинизмом ІІ типа часто диагностируют крупные, зазубренные солнечные лентиго.

Характеристики меланотических пятен слизистой оболочки:

• формируются на слизистой оболочке, чаще всего на красной части нижней губы, но могут также развиваться в полости рта или на гениталиях;
• эти пятна могут быть одного или нескольких оттенков коричневого или черного цвета, с неровными границами и пятнистой пигментацией;
• пятна на гениталиях могут быть >1 см в диаметре;
• множественные меланотические пятна могут быть признаком врожденных заболеваний, таких как синдромы Пейтца — Егерса, Ложье — Хунцикера и Баннаяна — Райли — Рувалькабы (Schaffer J.V. et al., 2023).

Характеристики злокачественного лентиго:

• чаще диагностируют на участках кожи, подвергшихся длительному солнечному излучению (лице, шее, верхней части спины, плечах);
• сначала пятно может быть коричневым или светло-коричневым, но со временем оно может стать более темным и неоднородным;
• пятно медленно увеличивается в размере, достигая нескольких см в диаметре;
• пятно может быть округлым или овальным, но со временем может иметь нерегулярные и нечеткие края.
• постепенно на поверхности пятна могут появляться более темные участки, пятно становится более асимметричным, увеличивается в размерах.
• пятно может быть плоским или слегка приподнятым, с изменением текстуры (может стать слегка шершавым);
• клинически отсутствуют болевые ощущения, но с течением времени может появляться зуд или воспаление в области пятна.

Характеристики злокачественной лентиго-меланомы:

• чаще всего развивается на участках, подвергшихся значительному воздействию солнечных лучей (лице, шее, груди, спине, руках);
• пятно становится более темным, от черного до темно-коричневого цвета с возможными участками различного оттенка — от светлого до черного;
• злокачественная лентиго-меланома обычно больше по размеру, чем злокачественное лентиго, и может превышать несколько см в диаметре;
• пятно теряет свою симметричность, становится более асимметричным, а края — неровными и зубчатыми;
• злокачественная лентиго-меланома может быстро увеличиваться в размере, пятно может начинать кровоточить или язвить;
• поверхность может быть неровной, с язвами или корками. Часто диагностируют утолщение или приподнятость пятна над поверхностью кожи;
• симптомы — боль, зуд, кровоточивость, воспаление или язвы на поверхности (признаки, которые могут указывать на развитие злокачественного процесса).

Злокачественная лентиго-меланома растет медленно, что часто приводит к ошибочной диагностике — врачи могут путать с солнечным лентиго или другими доброкачественными поражениями. Общий риск перерождения злокачественного лентиго в злокачественную лентиго-меланому оценивается в около 5%. Время перехода злокачественного лентиго в злокачественную лентиго-меланому — <10–50 лет (Xiong M. et al., 2022).

Диагностика лентиго

Злокачественное лентиго может быть сложно диагностировать невооруженным глазом, так как признаки заболевания могут совпадать с доброкачественными кожными поражениями (солнечное лентиго и пигментированный актинический кератоз).

Для повышения точности диагностики рекомендовано использовать методы визуализации:

• дерматоскопия — с ее помощью можно производить мониторинг постепенного развития злокачественного лентиго-меланомы, отслеживая изменения в пигментации фолликулярных устьев. Ранние признаки: мелкие пигментные точки вокруг фолликулов (кольцевидно-зернистые структуры, сине-серые точки). Прогрессия: точки сливаются, формируя короткие многоугольные линии. Поздние стадии: линии становятся темнее, переходя в ромбовидные структуры, а затем поражение приобретает однородный темно-коричневый или черный цвет;
• отражательная конфокальная микроскопия — с ее помощью можно диагностировать изменения на клеточном уровне. Основные критерии злокачественного лентиго / злокачественной лентиго-меланомы: необрезанные сосочки, крупные педжетоидные клетки (>20 мкм). Дополнительные признаки: атипичные клетки на границе дермы и эпидермиса, наличие атипичных клеток в фолликулах, ядросодержащие клетки в дермальных сосочках.
• биопсия — золотой стандарт диагностики. Возможные методы — эксцизионная биопсия (полное иссечение поражения с узкими краями), инцизионная биопсия (забор материала из самой подозрительной или утолщенной части), широкая блюдцевидная биопсия (иссечение всего поражения с достаточной глубиной).

Перед хирургическим удалением границы опухоли можно уточнить с помощью лампы Вуда, дерматоскопии, оптической когерентной микроскопии (Xiong M. et al., 2022).

Лечение лентиго

Несмотря на отсутствие злокачественного потенциала в солнечного лентиго, они могут вызывать косметический дискомфорт, и в этих случаях их можно удалить с использованием различных методов, таких как:

• криотерапия с применением жидкого азота;
• лазерные методы, направленные на разрушение меланина (применение рубинового лазера с переключением качества (Q-switched), пикосекундного лазера на калий-титанилфосфате (KTP), пикосекундного александритового лазера);
• интенсивный импульсный свет (широко применяют для лечения гиперпигментации).

Хотя солнечные лентиго не имеют злокачественного потенциала, они являются маркерами фотоповреждения, что свидетельствует о повышенном риске развития меланомы и других форм немеланомного рака кожи в зрелом возрасте.

Рекомендации для пациентов с солнечными лентиго:

• регулярные осмотры кожи у детей и подростков с солнечными лентиго должны быть обязательной частью ежегодного медицинского обследования, проводимого лечащим врачом;
• особое внимание следует уделять пациентам с атипичными или многочисленными невусами;
• при наличии семейного анамнеза меланомы рекомендовано направление к дерматологу для более детального мониторинга и профилактических обследований (Schaffer J.V. et al., 2023).

Пациентов следует проинформировать об использовании солнцезащитных кремов и защиты от солнца. Регулярное использование солнцезащитных кремов предотвращает развитие солнечных лентиго, хотя и не приводит к регрессу текущих поражений.

Основным методом лечения злокачественного лентиго является хирургическое иссечение. Согласно результатам исследования, традиционные хирургические поля размером 0,5 см, применяемые при минимально инвазивных вмешательствах, недостаточны для лечения злокачественного лентиго. Для половины опухолей необходимы большие поля для адекватной очистки и предотвращения рецидивов, которые могут составлять 8–20%.

Согласно рекомендациям национальной комплексной онкологической сети (National Comprehensive Cancer Network — NCCN), рекомендовано использовать поля 0,5–1,0 см при минимально инвазивных вмешательствах.

Также можно использовать широкое локальное иссечение и микрографическую хирургию Мооса (МХМ) для лечения лентиго. Согласно результатам исследования, частота рецидивов для злокачественного лентиго-меланомы, иссеченных методом MХМ, составляет 0–2% в зависимости от периода наблюдения (29–44 мес) (Sober A.J. et al., 2024).

Поэтапное иссечение злокачественного лентиго-меланомы

• показания — при крупных поражениях (>1 см) или нечетко определенных поражениях кожи, особенно на лбу, щеках, области лица (включая веки, брови, периорбитальную область, нос, губы, подбородок, нижнюю челюсть, заушную и височную области) или на туловище / конечностях с выраженным солнечным повреждением и пятнистой пигментацией;
• иссечение — края поражения отсекают на глубину дермы с шириной хирургического края около 5 мм. Поражения отправляют на гистологическое исследование в свежем виде или в формалине, где образцы маркируются для сохранения ориентации;
• периферические края лентиго окрашиваются для детальной оценки, с каждым сегментом тщательно исследуются для инвазивной меланомы;
• повторные иссечения — если края поражения остаются положительными, повторное иссечение проводится через 24–48 ч до достижения отрицательных краев. После этого проводится реконструкция дефекта. Время восстановления после иссечения и реконструкции не влияет на конечный результат, а реконструкция с использованием полнослойного кожного трансплантата может снизить риск послеоперационных осложнений.

Типы техники поэтапного иссечения: квадратная, периметральная, контурная, «спагетти» и серийная дисковая техника.

Согласно результатам исследования, частота рецидивов после поэтапного иссечения составляет 0–6% в зависимости от срока наблюдения (23–138 мес) (Sober A.J. et al., 2024).

Для пациентов, которые хотят избежать операции или имеют противопоказания к хирургическому вмешательству, существует несколько нехирургических альтернатив:

• применение имиквимода 5%;
• лучевая терапия — фракционированная поверхностная радиотерапия или лучи Гренца. Частота рецидивов составляет 5–14%;
• лазерная абляция;
• криотерапия;
• применение крема с 5-фторурацилом;
• применение азелаиновой кислоты;
• химический пилинг (Xiong M. et al., 2022).

Крем с гидрохиноном 4% или тройной комбинированный крем с флуоцинолона ацетонидом 0,01%, гидрохиноном 4% и третиноином 0,05% и защита от солнца могут осветлить существующие поражения и уменьшить выраженность поствоспалительной гиперпигментации после криотерапии. Тонкие себорейные кератозы, которые иногда ошибочно принимают за лентиго, не поддаются лечению местным гидрохиноном (Goldstein A.O. et al., 2024).

Прогноз лентиго

Прогноз для лентиго обычно очень благоприятный. Согласно результатам исследования, 5-летняя выживаемость составила 100%, а 10-летняя — 97,1%. Это означает, что лентиго не влияет на продолжительность жизни пациента.

Однако, как только опухоль становится инвазивной, прогноз ухудшается и становится схожим с прогнозом для других типов меланомы, при которых учитывается глубина прорастания новообразования по шкале Бреслоу. В случае метастазирования заболевание может иметь неблагоприятный прогноз, и 5-летняя выживаемость в таких случаях составляет 9–27% (Xiong M. et al., 2022).

Частота рецидивов при стандартном хирургическом иссечении составляет 6–9% после среднего времени наблюдения 5–10 лет (Sober A.J. et al., 2024).