Показания

Показания к пункции брюшной полости можно разделить на диагностические и лечебные цели.

Диагностические показания:

1. Впервые диагностированный асцит: проведение пункции необходимо для подтверждения диагноза асцита как у госпитализированных, так и у амбулаторных пациентов. Это позволяет оценить этиологию асцита и определить дальнейшие шаги управления состоянием.
2. Подозрение на первичный бактериальный перитонит: это серьезное осложнение, когда требуются немедленная диагностика и лечение. С помощью пункции брюшной полости возможно получить образец асцитической жидкости для бактериологического исследования.
3. Каждый случай госпитализации пациента с асцитом, вызванным циррозом: регулярная оценка состояния пациентов с циррозом и асцитом помогает мониторировать изменения в их состоянии и адаптировать план лечения в зависимости от текущих нужд.

Лечебные показания:

1. Лечение асцита 3-й степени: в случаях тяжелого асцита, вызывающего значительный дискомфорт или ограничение подвижности, однократная эвакуация жидкости может значительно улучшить состояние пациента и уменьшить выраженность симптомов.
2. Асцит, устойчивый к диуретическому лечению: если асцит не поддается управлению с помощью диуретиков, регулярные пункции могут быть необходимы для управления симптомами и предотвращения осложнений, таких как дыхательная дисфункция и бактериальный перитонит.

В каждом из этих случаев пункция брюшной полости выполняется с учетом текущего состояния пациента и клинической необходимости, и это важный компонент в комплексном подходе к управлению асцитом.

Противопоказания

Противопоказания к проведению пункции брюшной полости включают несколько критических состояний, при которых такая процедура может представлять значительный риск для здоровья или жизни пациента:

1. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) или тяжелый геморрагический диатез, который не удается контролировать с помощью витамина К и переливаний свежезамороженной плазмы крови. Эти состояния характеризуются высоким риском кровотечений, что делает любые инвазивные процедуры особенно опасными.
2. Острые заболевания органов брюшной полости, требующие немедленного хирургического вмешательства. В таких случаях выполнение пункции может привести к ухудшению состояния пациента или задержке необходимой операции, что потенциально может угрожать жизни.
3. Отсутствие контакта с пациентом. Если пациент не в состоянии взаимодействовать с медицинским персоналом и предоставить информацию о своем состоянии или дать согласие на процедуру по медицинским или этическим соображениям, проведение пункции может быть нецелесообразным или невозможным.

При каждом из этих противопоказаний требуются тщательная оценка и взвешивание рисков и пользы перед проведением любых инвазивных медицинских манипуляций, чтобы обеспечить безопасность пациента и снизить возможные осложнения.

Осложнения

Осложнения пункции брюшной полости могут быть разнообразными и зависят от различных факторов, включая технику проведения процедуры, состояние пациента и специфику заболевания. Вот основные осложнения, с которыми могут столкнуться врачи при проведении такой медицинской манипуляции:

1. Подкожная гематома: может возникнуть в результате повреждения кровеносного сосуда во время пункции. Обычно проявляется как местное уплотнение и болезненность на месте укола.
2. Разлитый перитонит: это серьезное осложнение, которое может образоваться, если во время процедуры случайно произойдет прокол брюшной полости, что приведет к выходу содержимого в брюшную полость и вызовет воспаление.
3. Пункция кишки или мочевого пузыря: случайное проникновение иглы в кишечник или мочевой пузырь может привести к их повреждению, что вызывает дополнительные риски для здоровья, включая инфекции и внутренние кровотечения.
4. Кровотечение: одно из наиболее частых осложнений, особенно у пациентов с нарушениями свертываемости крови или приемом антикоагулянтов.

При лечебной пункции могут возникнуть следующие специфические осложнения:

1. Гипотензия: может быть вызвана быстрым удалением большого объема асцитической жидкости, что приводит к снижению давления в абдоминальных сосудах.
2. Ухудшение функции почек: внезапное снижение давления и объема циркулирующей крови может негативно отразиться на почечной функции, особенно если у пациента уже диагностирована почечная недостаточность.
3. Электролитные нарушения: быстрое удаление асцитической жидкости может привести к значительным изменениям в балансе электролитов в организме, поэтому потребуется коррекция.

При этих осложнениях требуются тщательный мониторинг и иногда экстренные меры для стабилизации состояния пациента и предотвращения дальнейших проблем.

Подготовка пациента

Перед проведением медицинских манипуляций, таких как пункция брюшной полости, необходимо тщательно подготовить пациента, чтобы минимизировать риски и повысить эффективность процедуры. Вот ключевые шаги подготовки:

1. Сознательное согласие пациента: обязательным является получение информированного согласия от пациента, в котором он должен быть полностью осведомлен о целях, методике проведения процедуры, возможных рисках, осложнениях и альтернативных методах лечения.
2. Опорожнение мочевого пузыря: пациент должен опорожнить мочевой пузырь перед процедурой. Это снижает риск случайного повреждения мочевого пузыря во время пункции и улучшает доступ к асцитической жидкости.
3. Гидратация пациента: для поддержания адекватного объема циркулирующей крови и стабилизации гемодинамики перед лечебной пункцией рекомендуется подключение инфузии 0,9% раствора NaCl.
4. Проверка свертывающей системы крови: хотя профилактическое переливание свежезамороженной плазмы крови или тромбоконцентрата при бессимптомных нарушениях свертываемости крови не является обязательным, важно удостовериться в нормальной функции свертываемости перед процедурой, чтобы избежать риска кровотечения.
5. Положение пациента: пациент должен занять полусидячее положение с приподнятым краниальным концом кровати. При таком положении обеспечивается наилучший доступ к брюшной полости и снижается риск осложнений.

Тщательное следование этим рекомендациям поможет обеспечить безопасность и эффективность пункции брюшной полости, минимизируя потенциальные осложнения и обеспечивая комфорт пациента.

Обеспечение

Для проведения пункции брюшной полости или лапароцентеза необходимо обеспечить наличие всех нужных инструментов и материалов для успешного выполнения процедуры. Вот подробный перечень оборудования и материалов, который потребуется:

1. Подготовка операционного поля и местная инфильтрационная анестезия: необходимо иметь набор для стерильного покрытия операционного поля, включая стерильные перчатки и инструменты. Для местной анестезии потребуются анестетики, такие как лидокаин, и шприцы для их введения.
2. Катетеры и иглы: для катетеризации периферических вен следует использовать катетер с иглой размером 1,2–1,7 мм (18–16 G) длиной 45 мм, что позволяет аспирировать асцитическую жидкость. Для пациентов с ожирением может потребоваться более длинная игла. В таких случаях можно использовать набор для катетеризации центральных вен или специальные наборы для лапароцентеза.
3. Трехходовой краник и система для капельных вводов: это обеспечивает управление потоком жидкости во время процедуры. Также потребуется бутылка или специальный контейнер для сбора асцитической жидкости, если не используется специализированный набор для лапароцентеза.
4. Скальпель: необходим для совершения небольшого разреза на коже, если используется толстый катетер для процедуры. Это облегчает введение катетера и снижает дискомфорт для пациента.

Обеспечение этими материалами и следование четким инструкциям по стерильности и технике введения критически важны для предотвращения инфекций и других осложнений во время и после процедуры. При правильной подготовке и использованию соответствующего оборудования возможно обеспечить безопасность пациента и эффективность лечения.

Место пункции

Для выполнения пункции брюшной полости важно правильно выбрать место введения иглы, чтобы минимизировать риск осложнений и повысить шансы на успешное извлечение жидкости. Оптимальное место для пункции определяется на основе физикального осмотра и может варьировать в зависимости от анатомии пациента и распределения жидкости в брюшной полости.

Вот рекомендации по выбору места для пункции:

1. Определение наличия жидкости: перед проведением пункции важно перкуторно определить области, где есть асцитическая жидкость. Это обеспечивает более высокую вероятность успешного извлечения жидкости и снижает риск повреждения внутренних органов.
2. Выбор места пункции: чаще всего пункция выполняется в одной из двух предпочтительных областей:
   • по срединной линии, около 2–3 см ниже пупка: это место обычно является безопасным, так как в этой области меньше кровеносных сосудов и других структур, которые могут быть повреждены;
   • в нижней трети линии, соединяющей верхнюю переднюю кость подвздошной кости с пупком, чаще на левой стороне: Это место также используется для пункции, особенно если распределение жидкости делает его более доступным. Пункция справа используется реже из-за близости к аппендиксу и другим важным структурам.

Выбор места для пункции зависит от многих факторов, включая объем накопившейся жидкости и индивидуальные анатомические особенности пациента. Всегда следует применять асептические и антисептические меры для предотвращения инфекций. Проведение ультразвукового обследования перед пункцией может дополнительно помочь в точном определении места накопления жидкости и избежать осложнений.

Техника

Для правильного и безопасного выполнения пункции брюшной полости важно строго следовать установленной технике. Вот основные шаги, которые должны быть выполнены:

1. Подготовка операционного поля: начать со тщательной дезинфекции рабочей зоны. Обработать кожу пациента антисептиком для предотвращения инфекции. Убедиться, что все инструменты и материалы стерильны.
2. Местная инфильтрационная анестезия: провести местную анестезию, применяя 1% или 2% раствор лидокаина. Анестезировать кожу, подкожную клетчатку и мышцы до брюшины. Это обеспечит комфорт пациента и уменьшит выраженность болевых ощущений во время процедуры.
3. Введение иглы: оттянуть кожу вниз для создания напряжения, которое поможет избежать попадания кожи в канал пункции после извлечения иглы. Ввести иглу со шприцем, постоянно аспирируя. Продолжать аспирацию до тех пор, пока не почувствуется уменьшение сопротивления и не начнется получение асцитической жидкости. Если используется катетер, ввести его через иглу или по проводнику, аналогично технике пункции перикарда.
4. Забор и декомпрессия жидкости: после успешного проникновения в брюшную полость и начала аспирации жидкости аккуратно забрать необходимое количество для диагностических целей (обычно 50–100 мл) или провести лечебную декомпрессию, если это требуется по медицинским показаниям.
5. Завершение процедуры: после извлечения нужного объема жидкости извлечь иглу, обработать место пункции антисептиком и наложить стерильную повязку для защиты от инфекций и поддержания гигиены.

При соблюдении этих шагов возможно минимизировать риски и осложнения, связанные с процедурой пункции брюшной полости, обеспечивая безопасность и комфорт пациента.

После проведения манипуляции

После проведения процедуры лапароцентеза, во время которой было удалено более 4–5 л жидкости, важно обеспечить адекватную восстановительную терапию для поддержания гемодинамической стабильности пациента. Одним из ключевых моментов является восполнение объема белка в плазме крови, потерянного с асцитической жидкостью. Для этого рекомендуется введение альбумина:

• введение альбумина: назначить внутривенное введение 8–10 г альбумина в форме 20% раствора на каждый литр удаленной жидкости, если объем удаленной жидкости превышает 4–5 л. Это помогает поддерживать онкотическое давление крови и способствует нормализации гемодинамического статуса пациента.

Такой подход к восполнению альбумина после масштабного удаления асцитической жидкости помогает предотвратить возможные осложнения, такие как гиповолемия и гипоальбуминемия, которые могут привести к серьезным нарушениям в работе сердечно-сосудистой и других систем организма.