Определение, этиология и патогенез кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта
Кровотечение из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — это потеря крови из источника, расположенного дистальнее связки Трейца. При этом существует различие в подходах к определению границ: часть специалистов относит к нижним отделам только толстую кишку, выделяя тонкую кишку как отдельную, промежуточную зону.
Причины кровотечений
Причины таких кровотечений могут быть различными и зависят от локализации патологического процесса. Несмотря на клиническое предположение о нижнем источнике, в определенной доле случаев кровопотеря на самом деле исходит из верхних отделов пищеварительного тракта. По статистике, у госпитализированных пациентов с подозрением на острое кровотечение из нижних отделов ЖКТ в около 11–15% случаев источник кровотечения находился выше, в верхних отделах. Еще у 2–15% больных кровотечение было связано с поражением тонкой кишки, тогда как в большинстве ситуаций причиной является патология толстой кишки.
Клинические проявления кровотечений из нижних отделов ЖКТ
Кровотечение из нижних отделов ЖКТ может протекать в 2 основных формах — острой и хронической.
Острое кровотечение характеризуется активной потерей крови, что проявляется возникновением кровянистого стула. Такое состояние может иметь тяжелое течение, сопровождаясь нарушением гемодинамики, развитием шока и быстрым снижением уровня гемоглобина вследствие постгеморрагической анемии.
Хроническое кровотечение отличается длительной или периодической потерей небольших объемов крови. Со временем это может приводить к развитию железодефицитной анемии. Клинические проявления в таких случаях могут быть минимальными — иногда отмечают только незначительные примеси свежей крови в кале, либо заболевание протекает скрыто и кровь выявляют только с помощью анализа на скрытую кровь.
При остром кровотечении чаще всего необходима госпитализация для оказания неотложной помощи. В отличие от этого, обследование пациентов с хронической или скрытой кровопотерей обычно проводится амбулаторно.
Основной симптом — наличие крови в кале. Черный дегтеобразный кал для такой патологии менее характерен, и его возможно выявить только при умеренных кровотечениях из тонкой кишки или правых отделов толстой кишки. Дополнительные симптомы, такие как боль в животе, диарея или признаки нестабильности кровообращения, зависят от причины и объема кровопотери.
Клинические особенности кровотечений из нижних отделов ЖКТ в зависимости от источника
Характер проявлений кровотечения во многом определяется его причиной и локализацией.
Одной из частых причин являются дивертикулы толстой кишки. Несмотря на то что сами по себе дивертикулы диагностируют довольно часто, клинически значимое кровотечение развивается только у небольшой части пациентов. В таких случаях оно обычно проявляется возникновением крови в кале, развивается внезапно и нередко самостоятельно прекращается. Болевой синдром, как правило, отсутствует. Диагноз устанавливается преимущественно путем исключения других возможных источников кровопотери у пациента с выявленными дивертикулами.
Другую важную группу причин составляют сосудистые изменения, такие как ангиэктазии и ангиодисплазии. Их частота повышается с возрастом, а наиболее типичная локализация — правая половина толстой кишки. Кровотечение при этих состояниях чаще протекает без боли. Клиническая картина может варьировать: от явного выделения крови с калом до формирования дегтеобразного стула или скрытой кровопотери, выявляемой только лабораторно. Выраженность проявлений зависит от степени повреждения сосудов и объема кровопотери.
При раке толстой кишки кровопотеря чаще имеет длительный, хронический характер. В большинстве случаев она проявляется скрытым наличием крови в кале, выявляемым лабораторно. Явные кровянистые выделения фиксируют реже и они более характерны для опухолей, расположенных в левых отделах ободочной кишки.
Воспалительные поражения кишечника также могут сопровождаться кровотечением. Например, при ишемическом колите, который чаще диагностируют у пациентов пожилого возраста, кровотечению обычно предшествует внезапная схваткообразная боль в животе. Поражение чаще локализуется в области селезеночного или ректосигмоидного изгиба ободочной кишки, при этом прямая кишка, как правило, остается интактной. При инфекционных и других воспалительных заболеваниях кишечника кровянистые выделения обычно сочетаются с дополнительными симптомами — диареей, болью в животе и повышением температуры тела.
Одной из распространенных причин кровотечений является геморрой, на долю которого приходится около 5–10% случаев. Кровопотеря при этом, как правило, незначительная, но может повторяться. Характерным признаком является наличие небольшого количества свежей крови, которая не смешивается с каловыми массами и может оставаться на поверхности кала или туалетной бумаге. Выраженные и клинически значимые кровотечения при этом состоянии отмечают относительно редко.
Диагностика кровотечений из нижних отделов ЖКТ: вспомогательные методы
Ключевую роль в выявлении источника кровотечения играют инструментальные методы исследования, с помощью которых можно не только установить причину, но и при необходимости сразу провести терапевтическое вмешательство.
Основным диагностическим методом считается колоноскопия. С ее помощью возможно подробно осмотреть толстую кишку, а также терминальный отдел подвздошной кишки (при проведении илеоколоноскопии). При остром кровотечении этот метод помогает выявить источник кровопотери в большинстве случаев. Кроме визуальной оценки слизистой оболочки, с помощью колоноскопии возможно взять биопсийный материал и выполнить лечебные процедуры. Однако для ее проведения необходимо предварительно подготовить кишечник, а при этом могут быть трудности при выраженном кровотечении. Кроме того, с помощью этого метод невозможно оценить состояние тонкой кишки и он связан с определенным риском осложнений.
Компьютерная томографическая ангиография является современным малоинвазивным методом, который все чаще используется в клинической практике. С его помощью возможно эффективно установить источник активного кровотечения при достаточной скорости кровопотери. Несмотря на высокую информативность, этот метод не предусматривает возможности одновременного лечения и связан с использованием контрастных веществ, что может ограничивать его применение.
Классическая ангиография остается важным инструментом, особенно в ситуациях, когда требуется не только диагностика, но и немедленное вмешательство. С ее помощью возможно визуализировать источник кровотечения и выполнить эмболизацию сосудов. Тем не менее доступность метода ограничена, а его применение сопряжено с риском серьезных осложнений, включая ишемические повреждения кишечника, травмы сосудов, формирование гематом и неблагоприятное воздействие контрастных веществ на почки.
Сцинтиграфия с использованием эритроцитов, меченных технецием, относится к высокочувствительным радиологическим методам. Она позволяет выявлять даже минимальные кровопотери, начиная с около 0,1 мл/мин. Преимуществом исследования является его безопасность: отсутствует риск повреждения сосудов, а также нет необходимости в применении контрастных веществ. Однако метод имеет и ограничения — с его помощью сложно точно установить локализацию источника кровотечения и его причину.
Капсульная энтероскопия представляет собой современный малоинвазивный способ визуализации слизистой оболочки тонкой кишки по всей его длине. Этот метод особенно важен при обследовании пациентов с хроническими или рецидивирующими кровотечениями, когда с помощью стандартных исследований сложно получить ответ. Несмотря на безопасность и информативность, капсульная энтероскопия не позволяет взять биопсию или выполнить лечебные манипуляции. Кроме того, ее применение противопоказано при подозрении на выраженную механическую кишечную непроходимость.
Эндоскопическая энтероскопия позволяет более детально исследовать тонкую кишку и при необходимости выполнить лечебные вмешательства. Существует несколько ее вариантов. Метод «push»-энтероскопии проводится через рот с использованием удлиненного эндоскопа, нередко педиатрического колоноскопа, и это дает возможность осмотреть двенадцатиперстную кишку и нередко проксимальные отделы тощей кишки. Более расширенные возможности предоставляет энтероскопия с применением специальных аппаратов с одним или двумя баллонами, которая позволяет исследовать практически всю тонкую кишку и выполнить лечебные манипуляции. Однако этот метод является инвазивным и не всегда доступен, поэтому чаще используется при хронических или повторяющихся кровотечениях. В отдельных ситуациях может применяться интраоперационная эндоскопия.
Для выявления скрытой кровопотери используют лабораторные методы, такие как иммунохимический тест или гваяковая проба. Первый отличается более высокой чувствительностью, тогда как для проведения второго необходимо соблюдение определенных диетических ограничений. Положительный результат указывает на наличие скрытого кровотечения в ЖКТ, однако отрицательный не исключает его полностью, поэтому такие тесты не заменяют эндоскопические методы диагностики при наличии клинических подозрений.
Обязательной частью обследования является проктологический осмотр, включающий пальцевое исследование прямой кишки и аноскопию. Это позволяет оценить состояние анального канала и выявить возможные локальные источники кровотечения.
Диагностический алгоритм при остром кровотечении из нижних отделов ЖКТ
Обследование пациентов с острым кровотечением должно начинаться незамедлительно и включать комплексный подход. В первую очередь проводят физикальное обследование, обязательно с пальцевым исследованием прямой кишки, а также назначают лабораторные анализы и при необходимости начинают реанимационные мероприятия.
Согласно рекомендациям Британского общества гастроэнтерологов (British Society of Gastroenterology), важным этапом является оценка гемодинамического состояния пациента с помощью индекса Альговера (шокового индекса), который рассчитывается как отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению. В зависимости от полученного значения пациентов разделяют на гемодинамически стабильных (индекс ≤1) и нестабильных (индекс >1), что определяет дальнейшую тактику ведения.
У стабильных пациентов кровотечение дополнительно оценивают по степени выраженности — как значительное или незначительное, например, с использованием шкалы Окленда (Oakland score). В случае массивной кровопотери первоочередным методом диагностики является гастроскопия, поскольку при тяжелом течении источник кровотечения нередко локализуется в верхних отделах ЖКТ, даже если клинически это проявляется выделением крови с калом.
При хроническом или рецидивирующем кровотечении, проявляющемся небольшими примесями свежей крови в кале либо на его поверхности, источник чаще всего локализуется в аноректальной зоне. Наиболее распространенными причинами являются геморрой и анальная трещина, а также патологические изменения прямой кишки, включая последствия лучевой терапии, новообразования, крупные полипы или язвенные дефекты.
В диагностике ключевое значение имеет тщательное обследование аноректальной области. Оно включает пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию и ректоскопию, что позволяет выявить локальные источники кровотечения.
Если у пациента имеются тревожные симптомы, такие как анемия, изменение характера стула или необъяснимое уменьшение массы тела, а также при отягощенном семейном анамнезе, показано более углубленное обследование. В таких случаях проведение колоноскопии рекомендуется даже у пациентов в возрасте младше 40 лет для исключения более серьезной патологии.
Лечение кровотечений из нижних отделов ЖКТ
Терапия при остром кровотечении направлена в первую очередь на быструю стабилизацию состояния пациента, а затем — на остановку кровопотери или предотвращение ее повторного возникновения, если кровотечение прекратилось самостоятельно. Специфических лекарственных средств, способных надежно остановить такое кровотечение, не существует, поэтому основное значение имеют инвазивные методы воздействия.
Наиболее широко применяются эндоскопические способы гемостаза. К ним относится локальное введение раствора эпинефрина в область источника кровотечения, что способствует сужению сосудов и уменьшению выраженности кровопотери. Также используются различные термические методики, включая коагуляцию с помощью зонда, моно- или биполярной диатермии, а также аргоноплазменную коагуляцию. Дополнительно могут применяться механические методы, такие как наложение сосудистых клипс, а также применение специальных гемостатических порошков. В ряде случаев проводится селективная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью ангиографических технологий.
Если перечисленные методы оказываются неэффективными или невозможными, прибегают к хирургическому лечению. Оно может быть как плановым, например, при врожденных аномалиях или опухолевых процессах, так и экстренным, когда остановить кровотечение другими способами не удается.