Кожный рог

Содержание

Кожный рог — это один из вариантов локального гиперкератоза на коже или слизистых оболочках. Патология имеет коническую или цилиндрическую форму и состоит преимущественно из ороговевших клеток эпидермиса. В медицинской литературе отмечаются другие названия, такие как «роговая кератома», «фиброкератома Унны».

Большинство случаев локального гиперкератоза имеют доброкачественную природу: при своевременном обращении к врачу и адекватной терапии прогноз для пациента благоприятный. Однако существует значительный риск малигнизации, который составляет 12–20%. Показатель указывает на необходимость регулярного наблюдения пациентов с кожным рогом, даже если изначально патология носила доброкачественный характер.

Причины развития кожного рога

В редких случаях локальный гиперкератоз возникает на абсолютно здоровой неизмененной коже. Такая патология называется истинным или первичным кожным рогом. Значительно чаще кератоз вторичен и является проявлением различных дерматологических и онкологических заболеваний. Основные из них:

• базальноклеточная папиллома — одна из наиболее частых причин формирования кожного рога. Базальноклеточная папиллома — доброкачественное новообразование, происходящее из базального слоя эпидермиса. При данном заболевании происходит постепенное разрастание базальных клеток с формированием характерного выступающего новообразования, которое со временем может трансформироваться в кожный рог;
• вирусные бородавки — патологический процесс начинается со внедрения вируса в эпидермис, что вызывает избыточную пролиферацию кератиноцитов и формирование характерного нароста. Особенности таких новообразований: их потенциальная контагиозность и вероятность развития множественных очагов поражения;
• контагиозный моллюск — избыточная кератинизация начальных патологических элементов отмечается при их длительном развитии и отсутствии адекватного лечения;
• трихолеммальные кисты — развиваются из волосяного фолликула. В процессе роста кисты происходит избыточное накопление кератина с последующим формированием роговидного нароста на поверхности кожи. Такая патология чаще локализуется в области волосистой части головы;
• эпидермальные невусы — характеризуются врожденным нарушением развития эпидермиса с формированием участков избыточного ороговения. Кожный рог можно выявить у ребенка с момента рождения или он может формироваться позднее в постнатальный период. Наиболее частая локализация кератоза — места постоянной травматизации или воздействия внешних факторов;
• актинический кератоз — развивается преимущественно на участках кожи, подвергающихся хроническому солнечному воздействию. Процесс трансформации актинического кератоза в кожный рог происходит постепенно, начиная развиваться с возникновения шероховатых, плотных участков кожи, которые со временем превращаются в характерную роговидную патологию;
• болезнь Боуэна — внутриэпидермальный рак in situ, особенностью которого является высокий риск трансформации в инвазивную форму опухоли;
• различные формы плоскоклеточного рака кожи — развитие кожного рога у таких лиц считается неблагоприятным прогностическим признаком;
• базальноклеточный рак, новообразование сальных желез и онкопатология из элементов волосяного фолликула;
• ангиокератома — характеризуется сочетанием гиперкератоза с сосудистыми изменениями;
• саркома Капоши — злокачественное новообразование сосудистого происхождения.

Основные причины формирования кожного рога на слизистой оболочке полости рта:

• неудовлетворительная гигиена — недостаточный уход за полостью рта сопровождается накоплением зубного налета, размножением патогенной микрофлоры и развитием хронического воспаления слизистой оболочки ротовой полости. В условиях постоянного воздействия агрессивных бактериальных факторов происходит нарушение нормальных процессов кератинизации эпителия, длительно существующее воспаление вызывает метаплазию эпителиальной ткани;
• инфицирование слизистой оболочки полости рта вирусом папилломы человека — возбудитель внедряется в клетки эпителия, вызывает их патологическую пролиферацию, нарушает нормальные процессы дифференцировки. В результате возможно избыточное ороговение с формированием характерного нароста. Особенно опасными считаются онкогенные типы вируса папилломы человека, которые не только провоцируют развитие кожного рога, но и существенно повышают риск его злокачественной трансформации;
• курение — оказывает комплексное негативное воздействие на слизистую оболочку полости рта. Табачный дым содержит множество канцерогенных веществ, которые непосредственно повреждают эпителиальные клетки. Кроме того, постоянное термическое воздействие и химическое раздражение способствуют хроническому воспалению и нарушению процессов регенерации эпителия. У курильщиков может происходить локальное патологическое ороговение участков слизистой оболочки ротовой полости, а риск малигнизации таких новообразований существенно повышен;
• другие вредные привычки (употребление алкоголя, жевание табака и др.) — химическое раздражение слизистой оболочки, нарушение местного иммунитета создают благоприятные условия для патологической трансформации эпителия;
• механическая травматизация слизистой оболочки острыми краями зубов, некачественными пломбами, плохо подогнанными зубными протезами.

Патогенез кожного рога

Патогенез заболевания до конца не изучен. Установлено, что в нем задействованы различные клеточные и молекулярные механизмы:

• клеточное старение — нарушаются механизмы репарации ДНК эпителиоцитов, снижается способность клеток к нормальному делению и дифференцировке;
• фотоповреждение кожи — ультрафиолет вызывает мутации в генах, отвечающих за контроль клеточного цикла и дифференцировку кератиноцитов, патологические изменения в межклеточном матриксе;
• дисфункция эпителиальных клеток, возникающая как следствие вышеописанных процессов, — в поврежденном участке накапливается кератин, изменяется архитектоника эпидермиса, нарушается баланс между процессами пролиферации и дифференцировки клеток: формируется характерное конусовидное новообразование, состоящее из компактно расположенных роговых масс.

Подтверждением ведущей роли фотоповреждения в развитии патологии служит типичная локализация наростов. Кожный рог преимущественно возникает в зонах, которые наиболее подвержены воздействию солнечного излучения: кожа волосистой части головы, лица (нос, веки, красная кайма губ, щеки) шеи, тыльной стороны ладоней, пальцев рук. Здесь кумулятивный эффект ультрафиолетового излучения проявляется максимально, создавая благоприятные условия для развития патологического процесса. При появлении кожного рога на других участках тела (слизистой оболочке головки полового члена, коже нижних конечностей) следует проводить тщательную дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, сопровождающимися гиперкератозом.

Скорость роста кожного рога зависит от нескольких факторов, таких как:

• характер основного заболевания — при злокачественных процессах рост обычно происходит быстрее, чем при доброкачественных состояниях;
• локализация — в местах постоянной травматизации рост ускоряется;
• возраст пациента — у лиц пожилого возраста рост часто происходит медленнее, но стабильнее;
• внешние факторы — механическое раздражение, избыточная инсоляция ускоряют рост новообразования.

Эпидемиология

Кожный рог относится к категории нечастых клинических находок, однако полноценной статистики распространения патологии в мире нет.

Среди эпидемиологических особенностей можно выделить такие:

• заболевание диагностируют у представителей обоих полов приблизительно с одинаковой частотой. Исключением является кожный рог на губах: при такой локализации преобладают пациенты мужского пола, что, возможно, связано с различиями в образе жизни между мужчинами и женщинами;
• возраст — пик заболеваемости приходится на возрастную группу 60–80 лет, что логично объясняется кумулятивным эффектом различных повреждающих факторов на протяжении жизни. С увеличением возраста больного существенно повышается вероятность злокачественной трансформации патологии. У детей кожный рог диагностируют редко;
• наибольшая предрасположенность к гиперкератозу отмечается у людей со светлым фототипом кожи (I–II типы по классификации Фитцпатрика). Они имеют повышенную чувствительность кожных покровов к воздействию ультрафиолетового излучения и более низкую способность к естественной фотопротекции. У лиц со смуглой и темной кожей случаи возникновения кожного рога единичные.

Клиническая картина

Основной и патогномоничный симптом кожного рога — наличие плотного экзофитного нароста, по своей форме напоминающего рог животного. Цветовая гамма патологии варьирует от белого и серого до желтого и коричневого оттенков, что определяется степенью кератинизации и особенностями пигментации.

Особенности структуры кожного рога:

• коническая, реже цилиндрическая форма;
• постепенное уменьшение диаметра патологии от основания к вершине;
• отсутствие центрального стержня.

Размеры роговых наростов небольшие, как правило, несколько миллиметров, диаметр основания — не более 10 мм, оно плотно зафиксировано на коже. Кожный рог размером >1 см в высоту называется гигантским. При оценке потенциального злокачественного потенциала новообразования важную роль играют его пропорциональные характеристики. Установлено, что в случае кожного рога, у которого высота превышает диаметр основания в 1–2 раза, отмечается более высокий риск злокачественной трансформации по сравнению с развитием новообразований, имеющих меньшее соотношение данных параметров.

Изменения окружающих тканей:

• эритема различной степени выраженности — маркер потенциального озлокачествления процесса. По статистике, эритематозный компонент в 77% всех случаев коррелирует с патологией злокачественной природы;
• наличие роговых чешуек различного размера;
• у некоторых пациентов кожный рог формируется на неизмененной коже.

Основные субъективные жалобы:

• видимый косметический дефект при локализации на открытых участках тела, прежде всего на лице — пациенты отмечают психологический дискомфорт, связанный с внешним видом патологии;
• значительный дискомфорт в повседневной жизни — увеличивается при ношении одежды, которая может задевать или травмировать новообразование. При локализации на волосистой части головы больные жалуются на затруднения при расчесывании волос, а при формировании на лице — на проблемы с бритьем;
• ощущение стягивания кожи в области основания кожного рога — выраженность симптома увеличивается при движениях, мимике или изменении положения тела, особенно если патология локализована в местах естественных кожных складок;
• периодически возникающий незначительный зуд в области основания кожного рога;
• болевой синдром и покраснение в области патологии — индикаторы потенциальной малигнизации процесса.

Диагностика кожного рога

Диагностический алгоритм включает:

• сбор жалоб и анамнеза:
  • основная жалоба — наличие плотного кератинового нароста на поверхности кожи или красной кайме губ. Патология может вызывать психологический дискомфорт и сопровождается практическими неудобствами в повседневной жизни:
  • кожный рог в области носа, глаз создает существенные помехи при ношении очков;
  • патологический нарост на участках тела, контактирующих с одеждой, вызывает постоянное раздражение и дискомфорт при движениях;
  • локальный гиперкератоз слизистой оболочки языка сопровождается постоянным чувством инородного тела в полости рта. При значительных размерах кожного рога затруднены процессы жевания и глотания, нарушается речевая функция;
  • у пациентов с кожным рогом на фоне злокачественных новообразований жалобы, связанные непосредственно с гиперкератозом, отходят на второй план по сравнению с симптомами основного онкологического заболевания;
  • у некоторых пациентов субъективные жалобы отсутствуют, что часто становится причиной длительного откладывания визита к специалисту;
• объективное обследование — при визуальном осмотре выявляется характерная патология на коже или поверхности слизистой оболочки ротовой полости;
• дерматоскопия — неинвазивный метод визуализации кожных структур под оптическим увеличением, который позволяет детально изучить морфологические особенности кожного рога. В ходе дерматоскопического исследования оценивают:
  • характер сосудистого рисунка;
  • наличие или отсутствие атипичных сосудистых структур;
  • особенности пигментации окружающих тканей;
  • граница между патологией и здоровой кожей.

С помощью современных дерматоскопов проводят исследование как в обычном режиме, так и с использованием поляризованного света. Поляризованная дерматоскопия дает возможность более четко визуализировать глубокие структуры кожи и оценить характер васкуляризации в основании кожного рога;

• биопсия — выполняется в случаях, если клиническая картина и результаты дерматоскопического исследования вызывают подозрение на злокачественный характер новообразования. Предпочтение отдают эксцизионной биопсии, которая выполняет двойную функцию: диагностическую и лечебную. Врач выполняет полное иссечение патологии (рогового нароста, подлежащих тканей). Результаты гистологического исследования позволяют верифицировать диагноз.

Лечение кожного рога

Консервативное лечение в качестве самостоятельного метода при данной патологии не применяется.

Основа лечебной тактики — хирургическое вмешательство (эксцизионная биопсия). Удаление кожного рога выполняется под местной анестезией. Во время эксцизионной биопсии хирург должен обеспечить полное удаление как самого кожного рога, так и подлежащих тканей, включая его основание. Радикальность удаления имеет принципиальное значение, особенно в случаях, когда имеется подозрение на злокачественный характер процесса. Операция планируется таким образом, чтобы линии разреза проходили через здоровые ткани, что минимизирует риск рецидива кожного рога.

Удаление патологии лазером не является методом первого выбора. Основное ограничение — невозможность получения материала для гистологического исследования при выпаривании тканей.

В послеоперационный период необходимо обеспечить:

• адекватный уход за послеоперационной раной;
• профилактику инфекционных осложнений и формирования патологических рубцов.

Осложнения

Основные осложнения кожного рога:

• малигнизация — часто развивается при длительном наличии гиперкератоза, особенно у лиц пожилого возраста и при локализации в зонах постоянной инсоляции;
• травматизация кожного рога — характерна для наростов, которые находятся в местах механического воздействия. При повреждении основания патологии развивается воспалительный процесс. Возможны частичное или полное отрывание кожного рога, что сопровождается кровотечением и создает риск присоединения вторичной инфекции;
• вторичное инфицирование — возникает как следствие травматизации кожного рога или при несоблюдении правил гигиены. Развитие бактериальной инфекции проявляется классическими признаками воспаления: болью, покраснением, отеком и местным повышением температуры. В тяжелых случаях формируется абсцесс в основании патологии, что предполагает неотложное хирургическое вмешательство;
• косметические дефекты — формируются рубцовые изменения, нарушаются контуры пораженной области;
• психологические осложнения — наличие видимого косметического дефекта становится причиной тревожности, социальной изоляции. У некоторых пациентов формируется канцерофобия — навязчивый страх развития злокачественного процесса;
• рецидивирование гиперкератоза после проведенного хирургического вмешательства.

Профилактика

Основные направления профилактики во многом определяются этиологией основного заболевания, ставшего причиной формирования кожного рога (таблица).

Прогноз

Прогноз при кожном роге во многом определяется характером основного заболевания, вызвавшего локальный гиперкератоз:

• у пациентов с кожным рогом на фоне доброкачественной патологии кожи или хронического воспалительного процесса своевременное и радикальное удаление патологии обычно заканчивается полным выздоровлением. Следует отметить, что даже при доброкачественном характере патологического процесса существует вероятность рецидивирования, особенно если не устранены провоцирующие факторы (хроническая травматизация, чрезмерная инсоляция и др.);
• при злокачественных изменениях прогноз кожного рога зависит от стадии онкологического заболевания, гистологического типа опухоли и своевременности начала специфического лечения. Как правило, наиболее неблагоприятный прогноз фиксируется при плоскоклеточном раке кожи, особенно в случаях позднего обращения за медицинской помощью и наличия регионарных метастазов.